帶血管蒂腓骨髓內植骨術治療長骨骨不連體會

周永寶+杜凱

【摘要】 目的 探討帶血管蒂腓骨髓內植骨術治療長骨骨不連的手術效果及方法。方法 對35例骨各種原因引起長骨骨不連患者采用帶血管蒂腓骨髓內植骨術治療。觀察治療效果。結果 隨訪12～42個月， 骨與軟組織腫瘤協會（MSTS）評分標準：上肢平均為96.5%， 下肢平均為93.2%。且骨折均獲骨性愈合。結論 帶血管蒂腓骨髓內植骨術治療長骨骨不連加速了骨愈合及功能恢復時間， 療效滿意。

【關鍵詞】 帶血管蒂腓骨；髓內植骨；骨不連

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.089

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年11月～2013年12月采用帶血管蒂腓骨髓內植骨術治療各種原因引起長骨骨不連35例患者， 其中男23例， 女12例。年齡18～75歲， 平均年齡45歲， 其中上肢12例， 下肢23例。上肢中肱骨6例， 尺橈骨8例。下肢中股骨10例， 脛骨11例。致病因素：骨折后固定及治療不當引起骨不連13例， 開放性骨折或閉合骨折內固定后感染引起骨不連8例， 骨腫瘤手術切除后引起骨缺損14例。手術時間：經臨床癥狀結合影像學確診為骨不連后1～12周。骨腫瘤手術后引起骨缺損植骨與切出腫瘤手術同時進行。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 術式1 對于折端硬化骨或壞死骨切除后缺損<2 cm

適用。選用連續硬膜外麻醉或全麻， 根據不同部位選擇手術切口， 清除折端硬化壞死骨， 如髓腔閉鎖則需打通髓腔， 切取帶動靜脈的血管蒂腓骨， 腓骨的長度保證兩端各有1～2 cm

可插入髓腔內為宜。在一側骨折端上開窗， 將血管蒂置于開窗一側， 并從開窗處引出血管， 然后根據骨折的部位選擇受區血管吻合。檢查血運通暢滿意后用接骨板進行骨折端固定。

1. 2. 2 術式2 對于折端骨缺損>2 cm尤其是下肢長骨骨不連適用。在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下， 首先清除折端硬化壞死骨打通髓腔。術中攝健側及患側等長X線片， 計算骨缺損長度， 切取足夠長度的帶血管腓骨， 并使其兩端插入髓腔， 中間部分置于兩折端之間。其長度與骨缺損長度相當。血管蒂位于腓骨外露部， 不必開窗。血管吻合后取髂骨植于腓骨周圍其范圍達折端>2 cm?？捎秒p側接骨板進行骨折端固定， 余下術式同術式1。

1. 3 術后處理 上肢用支具固定6～8周后開始保護性負重， 下肢用支具固定10～12周后開始保護性負重。根據影像學上骨結合部愈合進展逐漸增加負重。術后常規應用抗生素， 抗凝及抗痙攣藥物。

2 結果

本組隨訪12～42個月， 平均隨訪27個月， 除1例因接骨板松動導致骨延遲愈合外， 其余34例骨折愈合良好， 均無骨不連發生。

2. 1 骨愈合結果 6例肱骨骨愈合時間為3～5個月， 平均4個月。尺橈骨8例骨愈合時間3.5～5.5個月， 平均4.5個月， 股骨10例骨愈合時間為4～7個月， 平均5.5個月， 脛骨11例骨愈合時間為5～8 個月， 平均6.5個月。

2. 2 功能恢復結果 本組末次隨訪時采用MSTS功能重建評分。其上肢功能重建平均為96.5%， 下肢平均為93.2%， 上肢平均無保護性負重時間為術后5.3個月， 下肢平均無保護性負重時間為術后8.5個月。

3 討論

3. 1 受區血管的選擇 通常情況下可使用的受區血管有：肱骨可以用旋肱動靜脈、肩峰動靜脈， 尺橈骨可用橈動靜脈， 股骨可用旋骨外側動靜脈、膝最上動靜脈， 脛骨可選脛骨前或后動靜脈。

3. 2 本術式的優點 骨不連是骨科常見的并發癥。骨不連的病因有：內外固定及治療不當， 某些骨本身骨折后供血欠佳， 開放性骨折或術后感染、骨缺損等。目前植骨治療骨不連的方式很多， 各有其優點。本術式的優點在于通過帶血管腓骨植骨為壞死折端直接提供豐富的血供系統， 自Taylor（1975） 首次報告吻合血管的腓骨移植治療外傷性脛骨缺損獲得成功以來， 由于腓骨形態筆直、質地堅硬， 具有充裕的長度可供利用， 一直是臨床作為修復長管狀骨大段骨缺 損主要供區。此外據相關研究發現帶血管蒂的植骨除了提供豐富的血供外， 還向骨不連的骨組織帶入多種生骨細胞及骨誘導因子， 使骨不連加速愈合[1]。尤其對長骨骨不連伴有骨缺損折端更是具有獨特的修復重建優勢。既治療了骨不連又同時修復骨缺損進而重建恢復了肢體的長度和功能；近年來有學者[2]經過研究發現帶血管腓骨髓內植骨治療長骨骨不連從力學和生物學角度看優勢明顯， 在力學方面長骨骨體的載荷與帶血管腓骨載荷互補， 為骨愈合康復過程中不同階段提供力學支撐。從生物學角度看帶血管腓骨為活骨， 其愈合過程無須爬行替代， 活化骨為長骨骨不連端提供了內活化表面， 因而促進折端加速愈合。作者早期曾采用游離植骨治療長骨骨不連30例， 隨訪發現其骨愈合時間及功能康復時間均在10個月左右。因此通過本組35例臨床觀察及術后隨訪發現其骨愈合時間及功能康復時間均明顯縮短。

3. 3 注意事項 ① 骨折端上開窗的大小適宜， 避免卡壓血管蒂， 引起血運障礙。內固定要求簡單， 堅固。同時也要盡量減少對血運影響。②插入髓腔的腓骨應切除表面的骨皮質， 以松質骨為主， 以利于愈合。且植骨要充分， 折端及骨缺損區不留死腔， 缺損區植骨直徑應略大于鄰近骨干直徑[3]。③接骨板的長度應超過兩折端后至少3個螺釘固定為好， 且螺釘不應固定在髓內腓骨上， 以免血運障礙。④血管吻合技術要熟練精確， 吻合血管時注意與受區血管對合口徑不宜相差過大， 張力不要過大扭曲， 保證在無張力扭曲條件下吻合。如有困難則可采用供體血管與肢體血管端側吻合， 血循環建立后， 移植骨塊周圍附著的肌肉應有血液溢出， 吻合后靜脈有不斷的血液回流。這一點可以用血管通暢實驗來證明。血循環一旦建立， 立即縫合切口， 以避免切口暴露時間過長使血管痙攣。此外應確保要吻合血管功能正常， 無病變、無變異， 術前最好用超聲多普勒血流儀探測血管的位置， 血流速度及功能是否正常。

參考文獻

[1] 周永寶， 徐冰， 李冠臣， 等. 帶蒂骨瓣治療腕頭狀骨骨不連及缺血性壞死. 中國骨與關節損傷雜志， 2007， 22（11）：947-948.

[2] 李靖， 王臻， 郭征， 等. 帶血管腓骨復異體骨修復長骨腫瘤切除后骨缺損. 中國骨科雜志， 2011， 31（6）：605-610.

[3] 張志忠， 旦明清， 鄭煜， 等. 一期開放植骨治療感染性骨折不愈合. 中國骨與關節損傷雜志， 2011， 26（8）：741-742.

[收稿日期：2016-03-29]