阿司匹林聯合替格瑞洛對氯吡格雷抵抗患者的治療效果評價

劉倩

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死或不穩定型心絞痛患者植入支架后有效的雙聯抗血小板治療方案。方法 70例急性心急梗死或不穩定型心絞痛患者， 均經冠狀動脈（冠脈）造影證實存在冠脈狹窄情況， 且均接受冠脈造影及支架植入術?；颊呔炔捎冒⑺酒チ趾吐冗粮窭纂p聯抗血小板治療， 術后1～3 d內采用DNA檢測， 檢測對抗血小板藥物的抗藥性， 其中結果為對氯吡格雷不抵抗、可能抵抗者為對照組（22例）， 繼續使用分組前療法；結果為抵抗但可增加氯吡格雷劑量者為觀察組（34例）， 氯吡格雷加量服用；結果為對氯吡格雷嚴重抵抗或極嚴重抵抗者作為治療組（14例）， 治療方案改為替格瑞洛+阿司匹林。比較三組患者心血管不良事件的發生情況。結果 三組均未發生內出血性事件， 均未出現急性心肌梗死、急性心力衰竭（心衰）發作、死亡事件。對照組發生心血管不良事件2例（9.09%）， 均為心絞痛發作， 觀察組心絞痛復發6例（17.65%）。治療組心絞痛發作1例（7.14%）。觀察組心血管不良事件發生率顯著高于對照組和治療組（P<0.05）。經住院強化抗血小板、抗凝、輔助活血化瘀等治療措施后均可好轉。結論 急性心肌梗死或不穩定型心絞痛雙聯抗血小板治療中使用替格瑞洛可以解決氯吡格雷抵抗問題， 臨床療效可靠。

【關鍵詞】 氯吡格雷；阿司匹林；替格瑞洛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.093

冠心病是我國高發心血管疾病， 而急性心肌梗死和不穩定型心絞痛是重要的冠心病類型， 發病率相對較高， 為當前臨床研究重點。支架植入術是治療急性心肌梗死和不穩定型心絞痛的重要療法， 但是術后傳統雙抗治療——阿司匹林+氯吡格雷易導致抗血小板藥物抵抗問題， 迫切需要解決[1]。為此， 本次研究選擇在本院行支架植入術收治的70例急性心急梗死或不穩定型心絞痛患者作為研究對象， 探討替格瑞洛替代氯吡格雷改善抵抗的效果， 旨在優化傳統雙抗療法， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～10月在本院行支架植入術收治的70例急性心急梗死或不穩定型心絞痛患者作為研究對象， 且均接受冠脈造影及支架植入術?；颊呔炔捎冒⑺酒チ趾吐冗粮窭纂p聯抗血小板治療， 術后1～3 d內采用DNA檢測， 檢測對抗血小板藥物的抗藥性， 其中結果為對氯吡格雷不抵抗、可能抵抗者為對照組（22例）；結果為抵抗但可增加氯吡格雷劑量者為觀察組（34例）；結果為對氯吡格雷嚴重抵抗或極嚴重抵抗者作為治療組（14例）。觀察組男20例， 女14例， 年齡44～79歲， 平均年齡（63.41±17.53）歲， 入組前服用氯吡格雷（2.35±0.22）d， 使用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（ACEI/ARB）3例、利尿劑4例， 血糖異常11例， 血脂22例， 血常規異常8例。對照組男11例， 女11例， 年齡43～85歲， 平均年齡（64.04±21.12）歲， 入組前服用氯吡格雷（2.31±0.19）d， 使用ACEI/ARB 5例、利尿劑4例， 血糖異常12例， 血脂24例， 血常規異常9例。治療組男8例， 女6例， 年齡43～82歲， 平均年齡（63.14±19.32）歲， 入組前服用氯吡格雷（2.33±0.25）d， 使用ACEI/ARB 2例、利尿劑 4例， 血糖異常 4例， 血脂 2例， 血常規異常 2例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法

1. 2. 1. 1 三組患者分組前療法 硫酸氫氯吡格雷片（商品名泰嘉， 深圳信立泰藥業股份有限公司， 25 mg/片；部分患者使用“波立維” 75 mg/片）75 mg/次， 1次/d；阿司匹林腸溶片（商品名介寧， 山東新華制藥， 50 mg/片；部分患者使用阿司匹林腸溶緩釋片， 拜耳， 100 mg/片， 100 mg/d）。

1. 2. 1. 2 三組患者分組后療法 對照組繼續使用分組前療法；觀察組氯吡格雷加量服用， 改為75 mg， b.i.d.口服；治療組改為替格瑞洛+阿司匹林， 替格瑞洛（AstraZeneca AB， 瑞典進口， 90 mg /片）90 mg/次， 2次/d， 阿司匹林治療同前?；颊叻纸M后， 降脂、降壓、降糖等常規治療不變， 以7 d為1個周期， 觀察4個周期。

1. 2. 2 DNA檢測方法 術后1～3 d內， 抽取外周靜脈血， 進行DNA檢測， 評估患者對氯吡格雷的抗藥性（淄博市中心醫院轉化醫學中心， 聯合基因生物醫藥有限公司）使用DNA檢測的方法， 繪制 NDA檢測報告， 根據《藥物代謝酶和藥物作用八點基因檢測技術指南（試行）》評估兩組患者是否存在抗血小板藥物抵抗。

1. 3 觀察指標 觀察三組患者4個周期后， 心血管不良事件（包括復發心絞痛、支架內再狹窄、急性心肌梗死、急性心衰、死亡）及有無發生出血性事件。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

三組均未發生內出血性事件， 均未出現急性心肌梗死、急性心衰發作、死亡事件。對照組發生心血管不良事件2例（9.09%）， 均為心絞痛發作， 觀察組心絞痛復發6例（17.65%）。治療組心絞痛發作1例（7.14%）。觀察組心血管不良事件發生率顯著高于對照組和治療組（P<0.05）。經住院強化抗血小板、抗凝、輔助活血化瘀等治療措施后均可好轉。其中觀察組有2例心絞痛癥狀明顯， 復查冠脈造影， 可見支架內再狹窄， 建議改為阿司匹林+替格瑞洛， 觀察3個月未再有明顯心絞痛癥狀發作。

3 討論

急性心肌梗死和不穩定型心絞痛藥物治療不理想者多及時采取冠脈造影術檢查， 明確診斷， 積極采取支架植入術或冠脈搭橋術， 而雙聯抗血小板藥物是支架植入術后常規療法， 以阿司匹林和氯吡格雷聯合治療為主[2]。但是， 雙聯抗血小板藥物較容易出現抵抗問題。

本研究對于部分存在氯吡格雷抵抗者換用替格瑞洛治療， 研究結果顯示， 三組患者均未出現抗血小板藥物抵抗問題， 提示阿司匹林合并氯吡格雷或替格瑞洛的治療均安全， 而對心血管不良事件的監測結果具有意義， 提示換用替格瑞洛可有效解決氯吡格雷的抵抗問題， 提示對氯吡格雷抵抗的患者換用替格瑞洛可能會有更大受益。替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑， 與氯毗格雷相比， 其可以P2Y12受體呈可逆性結合， 因而無氯毗格雷反應性（抵抗）， 故可以達到抗血小板的效果。本次研究中發現， 應用替格瑞洛后， 患者不良事件的發生率顯著低于對照組和觀察組（P<0.05）， 可知其發揮了抑制血小板聚集， 改善血流流動效果的作用。本次研究對阿司匹林聯合替格瑞洛對抵抗患者的治療作用進行了研究， 結果顯示換用替格瑞洛后提高了抗血小板藥物治療效果， 提示對于氯吡格雷抵抗、嚴重抵抗、極嚴重抵抗者， 可換用替格瑞洛， 療效可靠。國內相關文獻報道[3]顯示替格瑞洛安全性較高， 優于氯吡格雷， 但本次研究發現兩組患者內出血性事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）， 與文獻研究存在差異， 提示仍需進一步強化藥物不良反應監測[4]。此次研究病例數量偏少， 隨訪時間尚短， 還將進一步延長隨訪時間， 進一步評估替格瑞洛的療效。

綜上所述， 急性心肌梗死或不穩定型心絞痛雙聯抗血小板治療中使用替格瑞洛， 可以解決氯吡格雷抵抗問題， 可用于優化雙抗傳統治療方案， 臨床療效可靠。目前， 氯吡格雷與阿司匹林仍是抗血小板治療的主要方案， 替格瑞洛仍存在一定爭議， 為進一步明確替格瑞洛的藥理作用， 應進一步進行大樣本試驗， 并排除雙聯藥物抵抗的影響因素。

參考文獻

[1] 郭云飛， 吳永健， 肖文琦， 等. 氯吡格雷抵抗患者應用替格瑞洛臨床療效. 臨床薈萃， 2015（1）：1-5.

[2] 李江， 劉文嫻， 趙一楠， 等. 替格瑞洛在治療氯吡格雷抵抗患者時血小板聚集率分析. 中國全科醫學， 2014（19）：2231-2234.

[3] 劉然， 師樹田， 索旻， 等. 對氯吡格雷低反應患者換用替格瑞洛后的有效性與安全性評價. 中國介入心臟病學雜志， 2014， 22（1）：12-17.

[4] 王學忠， 龔曉璇， 朱甜甜， 等. 聯合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療對非體外循環冠狀動脈旁路移植術后患者阿司匹林抵抗的影響. 中國醫學科學院學報， 2013， 35（5）：495-502.

[收稿日期：2016-04-19]