對藥品采購實施兩票制的分析與思考

黃麗君+干榮富

摘 要 長期以來，“醫藥合業、以藥補醫”的體制雖然在特定歷史階段促進了我國醫藥衛生事業的快速發展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。深化醫藥衛生體制改革選擇以改革公立醫院藥品采購方式、整肅和重建醫藥生產流通秩序作為切入點和突破口，對藥品實行分類采購，屬于掛網集中采購的藥品在醫改省市實施“兩票制”，壓縮過多和相對無序的商業流通環節。作為降低藥品流通成本、破除藥價虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長期困擾醫藥衛生行業的藥價虛高、商業賄賂屢禁不止等問題，以促進醫藥流通兼并整合。

關鍵詞 公立醫院改革 兩票制 影響趨勢

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0061-03

Analysis and thinking of two-vote system implemented in drug procurement

HUANG lijun1， GAN Rongfu2（1. Headquarter of Sales & Management for Shanghai Hospitals， Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China； 2. Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT For a long time， the rapid development of health care enterprise in our country was promoted by the system of “integration of pharmaceutical industry with medicine to complement medicine with drug sale” in a certain historical period， but the ills of “difficultly and expensively to see a doctor” were also planted due to the institutional causes. Deep reform of the health care will take the way of drug procurement implemented in the reformed public hospitals and the purge and reconstruction of pharmaceutical production and circulation order as an entryway and breach so as to carry out the category procurement of drugs and to implement “a system of two votes” for the drugs of online centralized purchase in the provinces and municipalities with health care reform to reduce relatively excessive and disordered links of commercial circulation. The artificially higher drug prices， the repeated commercial bribery and other issues plagued the medical and health industry for long time will be fundamentally eliminated as a useful exploration to solve those issues so as to promote the mergers and integration of medicine circulation.

KEY WORDS public hospital reform； two vote system； effect direction

2016年4月，李克強總理主持召開了國務院常務會議，確定2016年深化醫藥衛生體制改革的重點工作，其中包括：全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。

1 推行“兩票制”的重大意義

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革，促進藥品生產流通行業健康發展的重大舉措，是規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低藥價虛高的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、防止偷稅漏稅、加強醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民群眾健康權益的必然要求。

2 “兩票制”的定義及界定

“兩票制”是指藥品從生產企業到流通企業開一次購銷發票，從流通企業到醫療機構再開一次購銷發票。近期，“兩票制”的界定或有重大調整，一個以國醫改辦函〔2016〕100號下發的《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（以下簡稱實施意見）的文件，正在業內流傳。

由原先的“每個獨立法人企業開出的發票為一票”，修改為“藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司、境外藥品國內總代理可視同生產企業，但僅限1家商業公司、1家國內總代理，且加價須控制在一定范圍內”。及“藥品流通集團型企業內部向全資或控股子公司調撥可不視為一票，但最多允許開一次發票，且加價必須控制在一定范圍內”。

摘 要 通過分析國內外藥品上市許可人制度，結合上海生物醫藥創新所處的環境，通過查詢行業數據統計和分析，研究在上海開展藥品上市許可人制度試點的可行性和必要性，同時分析這項制度的執行將對上海生物醫藥產業未來格局產生影響。

關鍵詞 藥品上市許可人制度 創新環境 生物醫藥產業

中圖分類號：R951 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0052-04

Analysis of the impact of MAH on the biomedical industry in Shanghai

WANG Liqun*（Department of Industrial Development Research & Promotion， Shanghai Development Research Center of Economy and Information， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT The feasibility and necessity of the pilot of drug marketing authorization holder （MAH） system developed in Shanghai were studied by analysis of domestic and foreign drug MAH system and the atmosphere of bio-medical innovation in Shanghai and by literature query and the statistical analysis of industrial data. Meanwhile， the effects of the implement of this system in Shanghai on the future pattern of the biomedical industry of Shanghai were also analyzed.

KEY WORDS marketing authorization holder； innovation atmosphere； biomedical industry

由于藥品的特殊性和重要性，中國現行的《藥品注冊管理辦法》規定藥品實行上市許可與生產許可合一管理的模式，即申請藥品生產批準文號的單位必須是藥品生產企業。而發達國家和地區普遍采用的是藥品上市許可人制度（Marketing Authorization Holder，MAH），即藥品上市許可與生產許可相分離。經過多年藥品研發及生產者推動，2016年開始，我國實行藥品上市許可持有人制度試點。這項工作的開展，標志著我國藥品上市許可人制度正式走上歷史舞臺。

一項新制度的實施，將給我國醫藥產業帶來一定的影響，相關制度的環境能否很好地配合，產業主體能否適應制度的執行，達到制度設計所最初設計者的要求。上海作為試點城市之一，這項制度的執行是否能夠落地，所處的生物醫藥創新環境是否適應藥品上市許可人制度的執行，上海生物醫藥企業是否有需求，將會對上海生物醫藥產業發展帶來哪些影響，還有待進一步研究和分析。

1 國內外藥現行藥品上市許可人制度

1.1 國內藥品上市許可人制度試點

經過長時間醞釀，2016年6月6日，國務院印發《藥品上市許可持有人制度試點方案》，試點行政區域內的藥品研發機構或者科研人員可以作為藥品注冊申請人，提交藥物臨床試驗申請、藥品上市申請，申請人取得藥品上市許可及藥品批準文號的，可以成為藥品上市許可持有人。這項制度的試點，改變了以往新藥證書和生產證書同一家單位申報的現象，對藥品研發單位及生產單位而言，到底有何影響，我們將拭目以待。

1.2 歐美日藥品上市許可人制度

歐美日等發達國家都采用藥品上市許可和生產許可相分離的MAH制度[1-3]，也就是說在保證藥品的有效性、安全性及質量可控性的基礎上，藥品研發的個人或法人機構在取得臨床前研究的相關數據后，提交藥品的上市申請，經過審批獲得藥品上市許可證的個人或機構都能成為上市許可持有人。在此制度下，研發單位或個人可以委托符合藥品生產質量管理規范要求的生產企業生產，而不用轉讓或者研發生產合體申報。這種制度的執行，可以減少重復建設，減少投資，充分調動了研發人員的積極性，促進生物醫藥產業的合理分工。多年來，歐美日采用這種制度也決定了該項制度存在的合理性和科學性。

2 國內生物醫藥創新環境分析

2.1 國內新藥創新情況

經過多年的發展，我國生物醫藥產業從仿制到新藥創新，走過了艱難的路程，隨著全球貿易的一體化，越來越多的企業意識到創新藥大品種將帶動企業步入創新的良性循環。國內的創新的生態系統正在逐步成熟，政府投入、技術積累、資金積累都將推動未來10年國內進入藥品創新的高峰期。經統計，2011—2014年，國內獲批的新藥證書 858個[4]，數量較為穩定（表1）。國內已經誕生了一批創新能力強的企業，近兩年都將會有一批新品種獲批。到2014年12月31日，通過新版GMP的各類無菌制藥、生物制品、血液制品企業數量為1 943家企業全部或部分車間[4]。

2.2 國內研發外包情況

我國現有藥品絕大多數仿制藥，由于基礎研發的薄弱，出口到國外的產品大部分是低附加值的醫藥原料藥和中間體，這導致大多數本土企業提供的醫藥外包服務處于價值鏈低端。目前全球醫藥外包正向我國等新興市場轉移，伴隨我國生物醫藥技術水平的發展，特別是我國擁有具備專業素質的人才，本土CRO、CMO企業在化學合成方面具有很強的實力，目前在生物化學、基因工程方面發展迅速，加上我國的成本、技術等多方面優勢以及政策推動，醫藥外包企業與跨國藥企建立了良好的合作關系。

3 上海生物醫藥產業創新情況

3.1 產業基礎情況

截至2014年底，上海共有生物醫藥制造業366家，生物醫藥制造業工業總產值從“十一五”末（2010年）的588.0億元增至2014年的873.5億元，年均增長11.8%[5]，產業總體表現穩步增長的態勢。上海的生物醫藥產業鏈覆蓋了研發—生產—銷售等各個環節。在研發方面，國家上海生物醫藥科技產業基地已經形成新藥創制平臺的架構，涵蓋新藥創制的全過程；在生產方面，截止到2015年，共有209家（具有藥品生產許可證）獲得GMP證書；在銷售方面，批發、零售和連鎖銷售等各種業態編織了覆蓋全國的銷售網絡，形成了以國藥控股、上醫控股等為代表的醫藥商業龍頭企業。

3.2 新藥創新體系情況

近年來上海醫藥研發服務業創新體系日漸齊全，2014年醫藥制造業科技經費投入18億元[6]，發明專利授權516項，近幾年，上海新藥申報情況平穩，其中創新藥申請數量逐年增加，2014年創新藥品申請數量為62件[7]，2009年以來獲得國家一類創新藥物生產批文6個（表2），重組人腫瘤細胞凋亡因子、可利霉素等8個產品完成臨床研究，異噻氟定、希明替康、基因重組白介素-22等30個創新藥物獲得臨床研究批文，獲得生產批文及臨床研究批文數量位居全國第一。

3.3 產業布局

上海結合各區縣的產業基礎和發展空間，通過市區聯動，目前共有浦東張江-周康、閔行、徐匯、奉賢、金山、青浦等六大“優勢互補、錯位發展”的生物醫藥產業基地建設。張江園區示范區研發企業和醫藥制造企業眾多，園區內研發體系完善，產業鏈流暢。園區內有羅氏、諾華等一流國際外資研發公司外，還包括復旦張江、上海恒瑞、中信國健等國內頂尖生物醫藥企業。經過數年的努力，各類創新要素加速向產業基地集聚，落在6個產業園區的項目比例達到90%以上[8]。經查詢上海市統計局數據，2014年，張江生物醫藥產業基地規模以上企業實現工業總產值578.91億元，達到全市生物醫藥制造業總產值的65.2%。

3.4 研發外包行業發展情況

上海生物醫藥研發外包產業中，研發企業包括藥明康德、睿智化學等多種形式，截至2014年上海生物醫藥研發外包183.1億元[9]，預計2017年上海研發外包將達到300億元。浦東新區是國內生物醫藥技術高技術服務的主要集聚區，聚集了超過50家的研發外包企業[10]。2016年德國制藥巨頭勃林格殷格翰公司與上海張江生物醫藥基地開發有限公司合作建設的勃林格殷格翰中國生物制藥生產基地，被選定成為國內首個開展藥品上市許可人的試點企業。目前，勃林格殷格翰已與百濟神州簽署戰略合作協議，由勃林格殷格翰為百濟神州自主研發的免疫腫瘤新藥單抗 PD-1臨床試驗提供生物制藥生產試點。

雖然上海具有較強的研發實力，政府也出臺了許多支持政策，鼓勵和支持醫藥產業創新發展，但創新成效不夠明顯，企業創新主體意識比較缺乏、互利共贏的合作機制進展緩慢。

4 上海生物醫藥藥品許可人制度需求

4.1 獨立研發機構需求

原有的《藥品管理法》，獨立研發機構在獲得新藥證書后，可以投資建廠或者技術轉讓給生產企業。對于處在上海的生物醫藥研發機構，上海土地、人力等商務成本較高，需要在本地投資建廠投入的經費遠遠高于轉讓獲得的直接受益風險大，也造成了研發投入不能得到很好的回報，研發的良性循環難以形成。“十二五”以來，上海生物醫藥和醫療器械領域的技術交易日趨活躍，年均成交額超過70億元[8]。伴隨著藥品上市許可人制度的試點，該機制可以有利于充分調動研發者的積極性，促進藥品創新，并使批準上市的藥品可以迅速地擴大占領市場，能讓研發機構自由的選擇自己委托生產或者轉讓成果，研發機構能將工作重心向追求短平快獲利節奏轉移到真正關注產品研發，關注研發的持續性，也保證了研發企業后續生存問題。

4.2 生產企業的需求

對于生產企業而言，開放藥品許可人制度可以合理配置上海醫藥制造業生產資源，有效避免GMP生產線閑置。減少資源浪費，有優勢的生產企業還可將接受國內外委托作為工作重點，發揮所長，確保藥品質量，獲得持續穩定的生產效益。對于一部分產品結構單一，創新能力不強的企業，能進一步提高產品的集中度，提升管理水平。企業還可將節省的資金和人力投入到創新品種研發，從而促進上海生物醫藥產業結構的調整和轉型升級。

5 上海生物醫藥產業研發轉化為生產的困難

5.1 研發基礎未能有效轉化為產業優勢

據統計，上海研究機構的醫藥研發人員資源儲備豐富，處于全國前二位，但是從對全國31個省市自治區的單位研發投入與產出來看，排名第一的為江蘇省，為2 300萬/（人·年）[4]；上海排名第5，為1 300萬/（人·年）[6]，主要原因與經費支持渠道、成果歸屬制度、知識產權保護制度、技術轉移財稅政策、利益分配制度等的政策運作存在障礙，研究機構與制藥企業缺乏緊密長期的合作機制等有關。近幾年來，上海項目外流情況日趨明顯，上海許多新藥的產業化和規模制造選擇在外地扎根，這些都與土地、人力等商務成本上升等有關。

5.2 制藥企業自主研發動力不足

研發創新是制藥企業可持續發展關鍵，但在目前，新藥研發對制藥企業來說無疑風險極大，往往處處壁壘，機關重重。參與者常常是提心吊膽，走得步步驚心。新藥研發面臨的一個難以逾越的壁壘就是藥品審批速度慢、耗時長，我國一個新藥審批平均耗時8年，許多新藥因被堵在漫長的審批路上而錯失市場先機。此外，新藥研發回報率持續走低也是影響制藥企業研發積極性的主要原因。高比例的研發失敗率以及新產品上市后的不確定性，都令上海制藥企業望而卻步。