同一肢體兩次骨折法醫學鑒定1例

陳燕嫦　羅斌　李麗清　陸東山　馬偉峰

[摘要]在交通事故損傷案件中，同一肢體再次損傷而進行法醫學傷殘評定的案例相對鮮見，其既往損傷與再次損傷所造成的后果而進行的傷殘評定，我國尚未有統一的評定標準。筆者就鑒定實踐中遇到的案例作分析討論。

[關鍵詞]法醫臨床學；骨折；傷殘評定

1.案例

1.1案情

陳某，男，40歲，2002年10月03日因交通事故致右股骨髁問開放性粉碎性骨折并骨缺損，右股四頭肌腱斷裂，右髕骨骨折，右坐骨神經損傷，在當地醫院行內固定術治療等，至2004年11月2日出院，診斷為右股骨下段骨不連。于2005年01月20日進行傷殘評定，檢見：右下肢89cm，左下肢98cm，右膝關節活動功能明顯障礙。依據雙下肢相差8cm以上評為道路交通七級傷殘。陳某于2014年08月20日再次因交通事故致傷右下肢。入院查體：脛骨上段見一2.0cmX2.0cm局限紅腫皮膚。右下肢較左下肢短約10cm，右膝關節外翻畸形伴主被動活動障礙。DR報告提示：右脛腓骨上段粉碎性骨折。診斷為右脛腓骨上段骨折，行內固定術等治療。于2015年05月19日保險公司、車主及陳某共同委托本機構對其進行傷殘評定。

1.2法醫學查體

右大腿下段前側見16.0cm縱形陳舊性手術瘢痕。右小腿脛前見10.0cm縱形手術瘢痕。右膝外翻畸形，活動受限：屈曲0°～10°（對照0°～130°），伸展10°～0°（對照130°～0°）。雙下肢長度（臍正中經髕骨至內踝）：左下肢97.5cm，右下肢88.0cm。

1.3法醫閱片

2014年8月20日x線片顯示右脛腓骨近端骨折，骨折斷端對位對線尚可；右股骨遠端陳舊性骨折，螺釘在位，骨折處呈畸形改變。2014年8月22日x線片顯示右脛腓骨鋼板內固定物在位，原骨折端對位對線可，內固定鋼板未見松動征象。

1.4鑒定意見

2014年8月20日交通事故與陳某右脛骨、腓骨近端骨折之間存在直接因果關系，本次交通事故致陳某右脛腓骨近端骨折，其損傷可構成十級傷殘。

2.討論

在法醫臨床中，這種再次損傷致同一肢體骨折而進行傷殘程度鑒定的案例相對鮮見。對于此類再次骨折，即既往發生過骨折后相鄰骨折部位再次出現骨折的傷殘評定，一般從兩個方面考慮：

（1）損傷的直接后果，即損傷當時的原發性病變及與損傷直接相關的并發癥；

（2）損傷經治療終結后遺的后遺癥。

本案例資料顯示陳某既往交通事故致其雙下肢存在異常情況，故為明確本次交通事故前陳某的肢體活動的實際情況，筆者就此進行走訪，得知陳某借助拐杖其日常生活基本能自理。根據x線片，陳某本次損傷致右脛腓骨近端骨折，骨折線未累及膝關節面，折端未見明顯移位及成角，對位對線尚可。同時結合蘇杰利、張玲莉、黃星國等相關學者的統計，此類穩定型完全性下肢骨折經合時合理的治療后不足以構成傷殘。雖檢見陳某雙下肢不等長，但結合既往資料（雙下肢相差8cm以上）及x光片（未見新鮮骨缺損），陳某本次檢查的雙下肢相差的長度非本次事故所致，故其雙下肢不等長不參與本次傷殘等級評定。

但本次交通事故致陳某右脛腓骨近端骨折，近膝關節。雖骨折未累及膝關節面，但下肢骨骼是負重的基礎，對于人體的負重、運動和平衡穩定起著重要作用?，F陳某明顯右下肢負重行走困難，在既往傷殘的基礎上，結合調查資料及法醫學檢查，目前陳某右膝關節活動功能大部分喪失。如果按照健側活動值減去患肢活動值再除以健側活動值，得出右膝關節活動功能喪失92.31%，乘以該關節所占一肢體的權重指數0.28，即陳某右下肢功能喪失25.84%，達Ⅸ級傷殘，那么此傷殘等級將不能真實反映本次交通事故對其肢體造成的功能障礙程度。原有的功能障礙對于目前陳某的右膝關節活動存在一定的作用。為此，考慮既往損傷對目前肢體功能障礙的影響，將損傷參與度考慮到本次的傷殘評定中，作一個相對準確的量化標準。損傷參與度是損傷對后果的形成所作用的份額。陳某既往損傷中已有右膝關節活動受限的表現，本次交通事故加重了右膝關節活動受限的程度，與陳某目前的傷殘程度后果之間為間接因果關系，根據損傷與疾病因果關系類型，該損傷參與度為25%。根據公式11-（11-x）xy計算（x為被鑒定人目前后果的傷殘等級，Y為損傷參與度，得值采取5舍6入方法取整值，等值為11時不構成傷殘），結果為10.5，即x級傷殘。

在實際鑒定工作中，此類型的再次損傷的傷殘評定，不能單純以損傷后果作評殘根據，需多方因素綜合考慮分析，做到客觀、公正、公平。