商業智能分析模式在醫保病人住院化管理當中的應用研究

王亮　仇雷　談永奇

摘 要：目的：通過搭建商業智能分析平臺，實現對醫保住院病人管理工作進行實時監控與干預。方法：通過建立醫保業務數據倉庫，使用商業智能（BI）分析挖掘醫保病人住院期間各個方面的信息數據，建立預警監控平臺、并提供多維分析平臺。結論：通過應用商業智能（BI）技術，深度挖掘醫保病人在住院期間的各個節點信息數據。通過預警平臺監控、多維分析等技術方法，及時發現醫保病人住院管理方面的存在的各種問題，從而為提升醫院內涵質量建設，醫院綜合科學管理水平，輔助管理決策提供有效信息化手段。

關鍵詞：醫保管理；商業智能；決策支持

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）24-0229-02

1 醫保管理干預建設的必要性

1.1 醫院自身醫保管理監管系統建設的不足

伴隨醫院整體醫療水平的提高，醫院住院患者量的不斷增加，尤其是全民醫保政策的落實，大量的醫?；颊叱霈F在醫院當中。而各地醫保中心對醫院醫保病人的就診費用管控而出臺的各種限制政策也隨之加強，尤其是由于自身管理工作的疏忽造成醫保年度費用支付拒付情況的增加逐漸成為醫院管理部門需要面對的一個難題[1]。由于醫院自身不能夠充分有效的利用醫院信息系統內部積累的大量醫保業務數據資源，構建一套完整分析平臺對現有醫保業務數據進行深度加工轉換，挖掘數據背后的隱藏的規律，將數據轉換成為有價值的信息，從而造成醫保管理干預工作的滯后。

1.2 商業智能（BI）系統的特點

1）即時性

傳統手工數據處理時，從數據的采集、整理、分類、到最后的匯總，往往都需要經歷較長的時間。但是通過使用商業智能技術，可以實時的從醫院的各個分業務系統當中獲得最新的數據（如：HIS、PACS、LIS等）。這點對與大量醫保病人的業務數據處理分析來說可謂是尤其重要。

2）準確性

由于在醫保費用干預中，對費用統計的準確性尤為重要，常規處理時由于手工統計過程中存在一定的失誤率，所以在最終數據計算結果的可信度大大降低[1]。但是通過使用商業智能技術，可以建立數據核對機制，以保證數據在即時準確性上的大大提高。

3）自動性

商業智能系統當中包含一整套對數據的處理的功能，從數據抽取、轉換、裝載（ET）的過程，都可以按照使用者的要求進行設定，整個數據的獲得、數據的出來、分析數據的展現，都是自動化，無需手工干預，保證了數據新鮮度。這種自動化的模式，對與需要進行快速分析，做到實時干預的醫保費用管控平臺來說尤為重要。

4）靈活性

商業智能系統可以以多種方式靈活多樣的進行展示，比如可以通過圖標和圖形的方式進行分析展示。同時可以對數據進行鉆取、旋轉和切片操作。強大的數據展示的靈活性，對于醫保費用干預的直觀性起到了積極的作用。

2 商業智能分析模式下的醫保費用管控系統體系架構

商業智能的最大的優點是可以快速精確、及時得到信息，從而幫助管理人員做出正確的決策干預。那么在多變的市場環境下，醫院必須力爭成為市場的支配者，而不是成為市場的追隨者。住院病人醫保費用管控是醫保管理當中的一項重點工作，這項工作對政策敏感度強，需要借助行之有效的手段進行管控和干預。商業智能分析模式依次可以通過高效強大的數據挖掘功能對醫保的業務數據進行挖掘分析。根據分析的結果，對醫保工作進行醫療服務，服務渠道，工作流程和服務方式。根據預警信息及時獲取醫保費用信息，提前進行干預和管控，控制醫保費用拒付風險，降低因政策導致的無謂的處罰和行政支出。

2.1 醫保數據分析平臺

據分析平臺是該體系架構的基礎。我們通過建立以醫保交易數據為基礎的異構數據倉庫，以商業智能數據分析（BI）平臺，對住院醫保病人的個人基本信息、診斷信息、醫囑信息、費用信息通過ETL數據抽取功能將這些數據整理、清洗、歸類。導入到建立好的異構數據倉庫里，同時依托當月醫保中心反饋的違規病人情況，建立違規問題知識庫。將違規病人產生的各項醫療數據同樣通過ETL數據抽取功能導入到知識庫當中。利用BI系統強大的數據挖掘分析功能對數據倉庫當中的數據進行進一步的分析，形成對應的指標。

2.2 醫保費用監控預警平臺

預警平臺是該系統架構核心功能之一，它擔負著為管理部門提供有效干預信息提供者的功能。目前大多醫院醫保管理工作還處在事后處理，不利于醫保費用有效控制。而通過商業智能分析提供的預警監控平臺，設定相應的費用警戒值和標準值，針對費用達到觸發警戒指標的病人進行風險預警。醫保管理部門在日常醫療管理中進行管理控制，針對風險進行提前干預。將問題解決在事前和事中，從而大大提高管理部門的管理效率，有助于醫院醫保工作質量的改進。

2.3 多維度分析模式

傳統的醫院醫保住院管理相關數據大部分是單一指標，有效的組合指標較少，數據分析的高度和深度不夠。大部分數據指標都是事后通過人工方式或者傳統的EXECL表格經過簡單的數據加工而成，分析的數據利用質量和價值都很低。只能為管理人員提供初級決策。商業智能分析（BI），不但可以提供豐富多樣的分析手段，如各種圖表等，而且可以通過建立各種緯度，進行多維度、多路徑的分析鉆取數據，逐級深入、發掘問題，輔助管理層決策。根據醫保管理工作需要，建立五大緯度，并把各個緯度進行連接，實現住院醫保病人費用分析的智能化。

2.3.1 時間維度

作為分析平臺的最基礎的一個維度，時間維度也是最基本的一個維度。通過設定年度，季度、月、天主要路徑。將時間緯度劃分科學，從而通過系統輕松的實現不同時間段的醫保住院病人的各項指標的同比、環比、趨勢等信息，讓管理部門輕松掌握醫院醫保病人的各時段各項指標數據的全面信息。

2.3.2 科室維度

通過建立全院，科室、醫療組、醫生的科室維度的逐級挖掘分析體系，通過與時間維度的結合，以醫保指標定額為參照標準。實現某個時間段各科室醫保住院病人的住院人數、病種量、費用、指標定額等同比、環比及漲幅等情況信息。幫助管理部門掌握從全院到科室再到個人的醫保住院病人管理工作的完成情況。管理部門更容易了解科室乃至個人醫保工作情況，更容易發現其中存在的潛在風險。

2.3.3 地區維度

通過建立省、市、縣（區）等醫保病人來源地維度，以醫保病人住院時登記的來源地為基礎進行分析，了解病人的分布區域。有助于管理部門了解掌握醫院在哪些區域的對與醫保病人影響力，了解醫院醫療市場潛在發展能力。同時結合科室維度的關聯，充分發掘科室在各個區域醫療收治上的潛在能力。同時針對醫保病人較少的區域，有針對性的進行推廣宣傳，從而為醫院的占據市場主導地位提供有利支持。

2.3.4 病種維度

通過以國際疾病編碼ICD-10為基礎的疾病緯度，同時結合醫保政策里單病種，對住院醫保病人的住院費用、住院天數、單病種限額控制等進行分析，有助于管理部門第一時間掌握該病人的費用使用動向，同時結合時間和科室維度更加直觀的了解主管醫生在醫療診治上是否與醫保相關政策存在潛在的對立風險。

2.3.5 費用維度

該緯度是整個分析平臺的核心。通過建立完善的費用分析維度，即一級項目、二級項目、三級項目、明細項目，進行詳細的分析，如將該次住院病人的產生的費用合計納入一級項目，將住院費用分類如：藥品費、檢查費、化驗費、放射費等納入二級項目。三級項目為醫保各險種，如甲類、乙類、丙類、全自費等。通過這種項目維度的建立，結合科室維度和時間維度，可以輕松讓管理部門隨時了解并掌握到某個病人在某個科室和某個時間內產生的費用，這些費用是否已經超過了醫保限定的警戒值，從而防止因費用超標，造成的醫保費用拒付的風險的發生，做到事前提示，事中干預，事后有依據進行處罰。提升醫保管理水平。

3 商業智能分析模式應用效果

3.1醫保管理反饋高效化

通過商業智能分析模式的使用，管理部門可以從多角度、多個部分多種指標進行數據的分析，使管理者可以更加清晰直觀、一目了然地發現醫保住院病人在醫療管理方面存在的問題，并可以有重點和及時進行管控和干預。商業智能BI可以將根據需求將更多維度的指標數據進行頁面整合，可以實時反映醫保病人在住院期間以診療為主線的各項指標狀態，將數據形象化、直觀化、具體化[3]。

3.2 醫保病人住院費用分析

通過該系統的使用，可以使管理人員，實時及時直觀掌握醫保病人在住院期間的費用變化情況，以強大的醫保指標控制庫和違規問題知識庫為基礎，依托商業智能分析系統強大的數據分析處理能力，可以在短時間內對在院醫保病人的費用情況進行自動統計分析，并實時進行預警，有效的杜絕了醫保違規問題的發生，真正做到事前提示，事中預警，有效干預。

4 結束語

商業智能是信息化時代的產物，而目前將商業智能推廣到醫院，并與醫院管理強有力的結合起來都已經逐漸成熟起來。我們應該努力推進商業智能的應用，通過挖掘醫院海量數據后潛在的內在信息，讓商業智能成為醫院管理的好幫手，好工具，管理的好利器[4]。

參考文獻：

[1] 苗濤.醫?？冃Э刭M管理信息系統[J].科技創新導報，2014（3）：77-78.

[2] 胡清和.醫院BI分析體系構建研究[J].中國數字醫學，2014（3）：22.

[3] 陳崑.黃晶晶.耿仁文.應用商業智能提高醫院醫保決策管理水平[J].中國數字醫學，2015，10（5）.

[4] 黃偉城，衡反修.商務智能多維分析平臺在醫院的應用[J].中國數字醫學，2011，6（9）：86-89.