玻璃體切除聯合不同睫狀體復位術式的療效觀察

劉芳

·臨床研究·

玻璃體切除聯合不同睫狀體復位術式的療效觀察

劉芳

Hebei Eye Hospital，Ophthalmology Research Institute of Hebei Province，Hebei Key Laboratory of Ophthalmology，Xingtai 054001，Hebei Province，China

Correspondence to:Fang Liu.Hebei Eye Hospital，Ophthalmology Research Institute of Hebei Province，Hebei Key Laboratory of Ophthalmology，Xingtai 054001，Hebei Province，China.liufang-211@sohu.com

·AIM:To observe the clinical efficacy of vitrectomy combined with two surgical methods for the treatment of complex cyclodialysis.

·METHODS:The clinical data of 42 patients（42 eyes）withcyclodialysis（therangeoffracture≥60°）accompanied by injured lens and vitreoretinopathy were retrospectively analyzed.They were all examined by B-ultrasound and ultrasound biomicroscopy（UBM）before surgeries.They were divided into group A（20 eyes）with vitrectomy combined with ciliary body scleral interrupted suture and group B（22 eyes）with vitrectomy combined with ciliary body scleral continuous mattress suture.In the group A，the suture was performed first，then the vitrectomy.InthegroupB，thelentectomyand vitrectomy were performed first，then the continuous mattresssuturesuture.Postoperativevisualacuity，intraocular pressure（IOP），the condition of ciliary body reset and the suture time for ciliary body reset were observed and statistically analyzed.

·RESULTS:After operations，the visual acuity and IOP had no significant differences between the two groups（P＞0.05）.Visual acuity and the IOP significantly improved postoperatively compared with that preoperatively in both groups（P＜0.05）.There was no significant difference on the rate of ciliary body reset，which was 90%in group A and 86.36%in group B（P＞0.05）.The suture time for ciliary body reset had significant difference between the two groups（P＜0.05）.

·CONCLUSION:Vitrectomy combined with two different surgical methods for the complex cyclodialysis is safe and effective.For keeping the lens，it is appropriate to use interrupted suture method.Continuous mattress suture method issuitableforthepseudophakicoraphakic patients，especially with wide range cyclodialysis.

目的：觀察玻璃體切除聯合兩種睫狀體復位縫合手術方法治療復雜性睫狀體脫離的臨床療效。

方法：回顧42例42眼經B超及超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查存在睫狀體脫離（離斷口范圍≥60°），同時伴有晶狀體、玻璃體、視網膜病變和眼外傷患者的臨床資料。按照睫狀體復位手術方式分為玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜間斷縫合組20眼（A組）、玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜連續褥式縫合組22眼（B組）。A組首先間斷縫合鞏膜睫狀體，然后進行玻璃體切除術。B組首先進行晶狀體玻璃體切除術，然后由鞏膜表面進針進入玻璃體腔內連續褥式縫合睫狀體組織。觀察術后最佳矯正視力、術后眼壓情況、睫狀體復位情況及兩組患者睫狀體復位手術時間，并進行統計分析。

結果：兩組患者術后視力及眼壓情況差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后視力及眼壓較術前差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者睫狀體復位成功率（A組90%，B組86.36%）差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者睫狀體復位手術時間差異有統計學意義（P＜0.05）。

結論：玻璃體切除聯合兩種術式復位縫合睫狀體治療復雜性睫狀體脫離均安全有效，對于保留晶狀體者適宜應用睫狀體鞏膜間斷縫合方法，睫狀體鞏膜連續褥式縫合法適用于無晶狀體眼、人工晶狀體眼患者，對于廣泛性睫狀體脫離者更為簡便。

睫狀體脫離；玻璃體切除；連續褥式縫合；間斷縫合

引用：劉芳.玻璃體切除聯合不同睫狀體復位術式的療效觀察.國際眼科雜志2016；16（3）:502-504

0　引言

睫狀體脫離常由于眼球鈍挫傷引起，嚴重的眼球鈍挫傷在睫狀體脫離的同時還伴有眼部其他組織如晶狀體、玻璃體、脈絡膜及視網膜等的病理改變，稱為復雜性睫狀體脫離［1-2］。這類病例手術中需要處理玻璃體視網膜病變及復位縫合睫狀體，但常由于眼部挫傷較重，睫狀體脫離范圍廣泛部分，脫離范圍超過180°，傳統的睫狀體鞏膜間斷縫合復位睫狀體方法縫合較多、耗時較長，切透鞏膜可引起眼前部缺血，使其應用受到限制。我院采用改良的睫狀體鞏膜連續褥式縫合復位睫狀體手術方法不受睫狀體脫離范圍的限制［3-4］?，F回顧我院收治的復雜性睫狀體脫離患者42例42眼，采用傳統及改良兩種不同術式復位睫狀體，觀察其療效。

1　對象和方法

1.1對象 我院2009-01/2014-06收治的復雜性睫狀體脫離患者42例42眼，術前經B超及超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查存在睫狀體脫離（離斷口范圍≥60°）同時伴有眼后節病變。男30例，女12例，年齡17～62（平均38.19±12.02）歲。致傷原因:拳擊傷10眼，棍傷11眼，鞭炮傷4眼，石頭崩傷6眼，車禍傷5眼，爆炸傷6眼。所有患者如存在眼球破裂傷口均急診縫合傷口。42例患者按照睫狀體復位手術方法不同分為兩組，玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜間斷縫合組20眼（A組）及玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜連續褥式縫合組22眼（B組）。兩組患者睫狀體脫離及眼內合并損傷情況見表1，術前視力及眼壓情況見表2、3。

1.2方法 手術建立標準的經睫狀體扁平部三通道，選擇眼內灌注位置時盡量避開睫狀體離斷口處，A組在角膜緣后3mm做平行角膜緣的板層鞏膜切口并向角膜方向分離，厚度為鞏膜1/2，如部位影響玻璃體切除手術切口，部分于角膜緣后2.5mm行板層鞏膜切口。接著在角膜緣后1.5mm處切穿深層鞏膜不超過2個鐘點，一般可見透明的睫狀體上腔積液流出（3∶00及9∶00位的鞏膜床不切穿，以免損傷睫狀后長動脈和神經），10-0進口尼龍線穿過鞏膜前唇-睫狀體-鞏膜后唇，間斷縫合，每針間隔1.5～2mm，邊切邊縫合，其范圍應超過睫狀體脫離兩端各1個鐘點。對于離斷范圍≥120°者采用分段睫狀體間斷縫合復位術，不超過2個鐘點做一鞏膜瓣，鞏膜瓣間距1.5～2mm，避開3∶00及9∶00位，縫合方法同上，復位縫合睫狀體后行玻璃體切除術，必要時切除晶狀體，氣-液交換，玻璃體腔填充平衡鹽溶液、氣體或硅油。B組先行晶狀體玻璃體切除術，氣-液交換后在距角膜緣1.5mm處用10-0聚丙烯線由鞏膜表面進入玻璃體腔縫合睫狀體組織后距進針點2個鐘點出針，下一進針點距前一出針點回退1個鐘點，連續縫合，進出針位置避開3∶00、9∶00位，其范圍超過睫狀體脫離兩端各1個鐘點。復位縫合睫狀體后，玻璃體腔填充平衡鹽溶液、氣體或硅油。術后隨訪2～12mo，所有患者術后末次隨訪均檢查最佳矯正視力及眼壓情況（非接觸式全自動眼壓計測量），經UBM檢查睫狀體復位情況。

統計學分析:采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，視力情況采用Wilcoxon秩和檢驗，眼壓情況兩組之間采用獨立樣本的t檢驗，每組術前術后眼壓情況采用配對樣本t檢驗，睫狀體復位情況采用Fisher確切概率法，兩組睫狀體復位手術時間進行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　術前兩組患者睫狀體脫離及眼內合并損傷情況

2　結果

2.1兩組患者手術前后最佳矯正視力情況 兩組患者術前視力情況采用兩個獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=-0.105，P=0.916＞0.05），兩組患者術后視力情況采用兩個獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=-0.715，P=0.475＞0.05），兩組患者術后視力與術前視力情況比較均采用配對的Wilcoxon秩和檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2），兩組術后視力較術前提高。

2.2兩組患者手術前后眼壓情況 術前兩組患者眼壓情況經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義（t=-0.384，P= 0.730＞0.05）。術后兩組患者眼壓情況經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義（t=-0.254，P=0.801＞0.05），兩組患者手術前后眼壓分別進行配對t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05，表3），術后眼壓明顯提高。術后兩組患者均有暫時眼壓高患者，部分與眼內硅油及氣體填充有關，通過藥物及穿刺治療均有效控制眼壓。

2.3兩組患者術后睫狀體復位情況 兩組患者睫狀體復位成功率采用Fisher確切概率法進行統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組睫狀體復位良好者18眼（90%），睫狀體未完全復位者2眼，1眼睫狀體上腔仍有液性暗區無明顯與前房溝通離斷口，經高滲劑、散瞳藥物治療后眼壓正常，1眼探及1個鐘點離斷口，經再次手術后睫狀體復位良好。B組睫狀體復位良好者19眼（86%），睫狀體未完全復位者3眼，1眼睫狀體上腔有液性暗區無明顯與前房溝通離斷口，經高滲劑、散瞳藥物治療后眼壓正常，1眼探及2個鐘點離斷口，經再次手術后睫狀體復位良好，1眼睫狀體攣縮，睫狀體功能下降，持續低眼壓，考慮眼球萎縮，放棄手術治療。

2.4兩組患者睫狀體復位手術時間 A組患者睫狀體復位手術時間為55.30±16.15min，B組睫狀體復位手術時間為20.72min±4.24min，進行兩個獨立樣本t檢驗，兩組睫狀體復位手術時間差異有統計學意義（t=9.688，P＜0.01），B組睫狀體復位手術時間短于A組。

3　討論

伴睫狀體脫離的復雜性眼外傷患者，由于睫狀體位置較隱蔽，同時伴有角膜混濁、前房積血等難以觀察前房及房角情況，睫狀體脫離易漏診，UBM檢查不受角膜混濁及前房積血的影響，可精確判斷睫狀體脫離的部位及范圍，對于復雜性睫狀體脫離患者術前確定手術部位，術后明確睫狀體復位情況十分重要，可以幫助提高手術的成功率［5］。因此對于鈍挫傷患者尤其是伴有眼壓低、前房淺或眼部檢查與視力不相符者，術前需詳細檢查排除睫狀體脫離的可能。

復雜性睫狀體脫離往往挫傷較重，睫狀體脫離范圍大，手術縫合復位睫狀體是治療睫狀體脫離的良好方法［6-8］，同時伴有眼后節病變行玻璃體切除手術可以減少手術次數，解除玻璃體對睫狀體的向心性牽拉，眼壓維持穩定，利于進行縫合，硅油及氣體填充更有利于睫狀體復位，是治療這類復雜眼外傷的有效方法［9-10］。聯合手術時機的選擇，通常玻璃體切除手術多在傷后7～14d進行，無視網膜脫離發生者，手術時間可適當延長。而對于睫狀體脫離手術來說，部分患者可通過藥物治療后睫狀體脫離范圍減小，部分睫狀體脫離范圍較小者可通過藥物治療或激光治療而復位，因此睫狀體脫離手術時間選擇不宜過早，傷后早期給予藥物治療，并觀察睫狀體脫離范圍變化，如睫狀體脫離情況無明顯好轉，則考慮手術治療并最終確定手術范圍。本研究睫狀體復位手術結合玻璃體切除手術時間多在傷后7～14d進行，但如果存在視網膜脫離、角膜血染、睫狀體脫離范圍較大等情況，可視情況盡早進行手術。

本研究中，睫狀體縫合復位手術采用的是傳統的睫狀體鞏膜間斷縫合法及改良的連續褥式縫合法［3-4，6-7］。傳統的睫狀體鞏膜間斷縫合法手術縫合間隙小，睫狀體上腔不易存留液體，睫狀體復位好，手術效果確切。但其通常一次手術范圍不超過180°，手術范圍過大并睫狀體縫合過多，可產生術后散光，易發生眼前部缺血。因此如出現廣泛性睫狀體脫離（離斷范圍超過180°），傳統方法首先一次手術縫合脫離較寬的180°范圍，若術后睫狀體未復位，可于二次手術再縫合另外脫離部分。亦有學者對于廣泛性睫狀體脫離采用分段間斷縫合法，獲得了較好的效果［11］。本研究中對于離斷范圍≥120°的患眼部分采用了分段睫狀體間斷縫合復位手術法，術中避開3∶00及9∶00位，未發現眼前部缺血的發生，但是手術操作縫合較多，時間較長。術后睫狀體復位情況較好，其中2眼出現一次手術睫狀體完全復位，1眼為手術部位中間未完全復位，1眼為手術部位周邊未完全復位，2眼患者均為眼內氣體填充?？紤]失敗原因可能為:（1）縫合時掛睫狀體組織較少或較淺，縫線脫漏或復位不嚴密；（2）手術范圍不足，術前睫狀體脫離部分自行復位，術中未進行縫合而術后睫狀體再次脫離。

改良后的連續褥式縫合法保證每個針距只有一個鐘點的距離，使睫狀體與鞏膜更緊密貼合，且進出針位置避開3∶00及9∶00位，具有以下優點:操作相對簡單，減少手術時間，可以重復進行，對手術部位損傷小，牽張力均衡，避免手術大范圍切開鞏膜可能造成眼前部缺血。但連續褥式縫合法采用的是10-0聚丙烯縫線，縫針較長，針距較大，適用于聯合晶狀體切除、人工晶狀體眼的患者，尤其對廣泛性睫狀體脫離的患者，可減少操作縮短手術時間，更為簡便。術后睫狀體復位情況大多也取得了良好的效果，其中出現3眼睫狀體未完全復位情況，1眼因挫傷嚴重，睫狀體攣縮。另外2眼失敗原因考慮可能與縫合針距較大、睫狀體復位不嚴密有關。

術后兩組患者眼壓大多恢復正常，復雜性睫狀體脫離術后影響眼壓的因素除睫狀體脫離復位外，還包括眼內氣體或硅油填充、房角情況等，這需術中選擇適宜的眼內氣體填充量及濃度、硅油填充量及患者體位的配合，而挫傷較重睫狀體攣縮患者1眼，睫狀體未完全復位，持續低眼壓，眼球趨向于萎縮。視力預后則與初診時的視力、有無視網膜脫離及視網膜挫傷、手術時機等都有密切關系，兩組患者術后視力較術前提高，無嚴重手術并發癥發生，提示兩種手術方法均安全有效。

通過本研究的治療與觀察，體會是明確睫狀體脫離部位及范圍是復雜性睫狀體脫離手術成功的前提，同時手術時機的選擇也很重要，過早手術可能使部分可自行復位的患者增加了手術負擔，對于保留晶狀體者，適宜應用傳統的睫狀體鞏膜間斷縫合方法，睫狀體鞏膜連續褥式縫合法適用于無晶狀體眼、人工晶狀體眼患者，手術操作簡單，手術時間較短，對于廣泛性睫狀體脫離者更為簡便。

表2　兩組患者手術前后視力情況（最佳矯正視力）眼

表3　兩組患者手術前后眼壓情況（±s，mmHg）

表3　兩組患者手術前后眼壓情況（±s，mmHg）

注:A組:玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜間斷縫合組；B組:玻璃體切除聯合睫狀體鞏膜連續褥式縫合組。

分組眼數術前術后tP A組227.27±1.9015.53±2.49-11.586＜0.01 207.08±1.7715.34±2.53-10.573＜0.01 B組

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Observation on the efficacy of vitrectomy combined with different surgical methods for cyclodialysis

Fang Liu

2015-12-02 Accepted:2016-02-23

cyclodialysis；vitrectomy；continuous mattress suture；interrupted suture

（054001）中國河北省邢臺市，河北省眼科醫院河北省眼科研究所河北省眼科重點實驗室

劉芳，碩士，主治醫師，研究方向:眼外傷。

劉芳.liufang-211@sohu.com

2015-12-02

2016-02-23

Liu F.Observation on the efficacy of vitrectomy combined with different surgical methods for cyclodialysis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:502-504

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.26