CRP與白蛋白比值對急性重癥腎盂腎炎預測價值的探討

徐曉燕++黃文+陳冬蔚　趙艷玲　周志宏　金領微

[摘要] 目的 觀察不同嚴重程度腎盂腎炎患者血清C-反應蛋白、白蛋白及二者比值情況，探討其在腎盂腎炎病情評估中的意義。 方法 選取2013年6月～2015年6月期間我院40例急性腎盂腎炎患者，根據重癥腎盂腎炎診斷標準分為重癥組（n=16）與非重癥組（n=24），同時選取同時期來我院健康體檢的正常人群作為正常對照組（n=50）。分別收集入院第1天患者及健康人群血清CRP、白蛋白水平、白細胞計數、血小板計數、肌酐、年齡、性別以及急性腎盂腎炎患者體溫、熱程、住院時間和住院費用。 結果 重癥組患者熱程、住院時間、住院費用均明顯高于非重癥組（P<0.01）。重癥組和非重癥組患者血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值均有顯著差異（P<0.05）；ROC曲線分析提示，CRP/白蛋白比值、CRP和白蛋白曲線下面積（AUC）分別為0.906、0.861和0.796，差異均有統計學意義（P<0.05）；當CRP/白蛋白比值、CRP和白蛋白分別取3.0、100.0 mg/L和35.0 g/L為界值時，其預測重癥腎盂腎炎的靈敏度分別為87.5%、87.5%和70.5%；特異度分別為83.3%、75.0%和62.5%。 結論 CRP/白蛋白、CRP和白蛋白均能預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度，其中CRP/白蛋白比值優于CRP和白蛋白。

[關鍵詞] 重癥腎盂腎炎；C反應蛋白；白蛋白；CRP/白蛋白；預測

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）25-0019-04

Clinical significance of the ratio of CRP to albumin for predicting the severe acute pyelonephritis

XU Xiaoyan HUANG Wen CHEN Dongwei ZHAO Yanling ZHOU Zhihong JIN Lingwei

Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the ratio of serum CRP to albumin for predicting the severe acute pyelonephritis in patients with acute pyelonephritis. Methods A total of 40 patients diagnosed with acute pyelonephritis were enrolled from June 2013 to June 2015 in this study and divided into two groups according to the diagnostic criteria of severe acute pyelonephritis： severe group（n=16） and non-severe group（n=24）. And the health people were enrolled as a normal control group （n=50） at the same time. The serum CRP， albumin， WBC， PLT and creatinine were measured on admission day，the age，gender， temperature， fever time， duration of hospital stays and hospitalization costs of acute pyelonephritis were collected. Results The fever time， duration of hospital stays and hospitalization costs of severe group were significantly higher than those of non-severe group（P<0.05）. The C-reactive protein， albumin and CRP/albumin ratio were significantly different between severe group and non-severe group（P<0.05）. Receiver operating characteristic curves showed the area under the curve of CRP/albumin ratio， CRP and albumin on admission day for predicting severe acute pyelonephritis were 0.906， 0.861 and 0.796， respectively（P<0.05）. When the cut-off of CRP/albumin ratio， CRP and albumin were 3.0， 100.0 mg/L and 35.0 g/L respectively， the sensitivity were 87.5%， 87.5% and 70.5% respectively； the specificity were 83.3%， 75.0% and 62.5% respectively. Conclusion The CRP/albumin ratio， CRP and albumin are independent predictors of the severe acute pyelonephritis. But， the CRP/albumin ratio is better than CRP and albumin alone.

[Key words] Severe acute pyelonephritis； C-reactive protein； Albumin； C-reactive protein/Albumin ratio； Predicting

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis，APN）是腎盂黏膜及腎實質的急性感染性疾病，是女性常見的感染性疾病。據統計，美國每年至少有250 000例急性腎盂腎炎患者因早期缺乏有效的危重病情評估手段或指標從而導致膿毒性休克的發生，死亡率可達10%～20%[1-3]，不僅給女性帶來痛苦，影響其生活質量，同時給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。因此，尋找簡便、有效的預測急性腎盂腎炎患者病情程度的指標是當前腎內科醫師關心的熱點。研究表明[4，5]血清C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白蛋白對感染性疾病嚴重程度具有一定的預測作用。本研究通過回顧性分析不同嚴重程度腎盂腎炎患者血清CRP、白蛋白及二者比值情況，探討其在腎盂腎炎病情評估中的意義，為臨床診療提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年6月～2015年6月期間住院的急性腎盂腎炎患者，選取符合納入條件的40例急性腎盂腎炎患者，包括合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥等基礎疾病。同時選取50例同時期來我院體檢的健康人群作為正常對照組。急性腎盂腎炎參照《內科學》（第七版）的診斷標準[6]：①全身表現：寒戰、高熱、乏力；②泌尿系統癥狀：腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難；③體征：肋脊點及腎區有壓痛和叩擊痛；④尿檢：尿沉渣示白細胞增多，可見白細胞管型，尿細菌檢查陽性，中段尿細菌定量培養>105/mL。符合①、③、④的任何一條再加第2條，或者同時具備①、③、④均可診斷臨床急性腎盂腎炎。在符合急性腎盂腎炎診斷的基礎上，若患者出現以下任何一種情況則診斷為重癥腎盂腎炎[7]：①低血壓（收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或收縮壓較基礎下降>40 mmHg）；②出現膿毒性休克，在液體復蘇的基礎上需血管活性藥物維持血壓；③因急性腎盂腎炎出現多臟器功能不全；④需入住重癥監護病房監護治療者；⑤死亡。排除標準[4]：①年齡<18歲或>80歲；②合并有心、肝、腎和凝血功能衰竭；③惡性腫瘤；④自身免疫性疾??；⑤營養不良。根據重癥腎盂腎炎診斷標準將急性腎盂腎炎患者分為重癥組（n=16）與非重癥組（n=24）；同時將健康體檢者作為正常對照組（n=50）。40例急性腎盂腎炎患者平均年齡（46.05±16.70）歲，其中男6例（15%）。重癥組和非重癥組患者在年齡、性別、外周血白細胞（WBC）、血小板計數（PLT）、肌酐和入院時體溫方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 研究方法

收集患者入院后24 h內靜脈血清CRP和白蛋白水平以及WBC、PLT、肌酐等，同時記錄患者基本資料，如年齡、性別、體溫、熱程、住院時間和住院費用等情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料符合正態分布及方差齊性者，用均數±標準差（x±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布者用中位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；分類變量采用百分數或率表示，采用χ2檢驗；組間比較采用單因素方差分析，方差齊性者兩兩比較采用LSD法，方差不齊者進行DunnetS T3檢驗。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）以評估預測指標價值，預測指標最佳界值的確定采用“尤登指數”（Youdens index），即敏感性+特異性-1，該指數值取最大值處定為最佳界值，最佳界值相對應的靈敏度和特異度即為該指標預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的敏感度和特異度。檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 重癥組與非重癥組熱程、住院時間和住院費用比較

重癥組患者熱程、住院時間和住院費用均明顯高于非重癥組，差異均有高度統計學意義（P<0.01）。

2.2 三組血清CRP、白蛋白及其比值情況比較

重癥組患者血清CRP與CRP/白蛋白比值均明顯高于正常對照組與非重癥組，差異均有統計學意義（P<0.05）；重癥組患者血清白蛋白水平明顯低于正常對照組與非重癥組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3、圖1～3。

2.3 血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值預測重癥腎盂腎炎的ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示CRP水平預測重癥腎盂腎炎的曲線下面積（AUC）為0.861（95%CI：0.742～0.979，P=0.000），白蛋白水平預測重癥腎盂腎炎的AUC為0.796（95%CI：0.660～0.931，P=0.002），CRP/白蛋白比值預測重癥腎盂腎炎的AUC為0.906（95%CI：0.808～1.000，P=0.000）。當以急性腎盂腎炎患者CRP水平100 mg/L為界值，預測重癥腎盂腎炎的敏感度為87.5%，特異度為75.0%；以急性腎盂腎炎患者白蛋白水平35.0 g/L為界值，預測重癥腎盂腎炎的敏感度為70.5%，特異度為62.5%；以急性腎盂腎炎患者CRP/白蛋白比值3.0為界值，預測重癥腎盂腎炎的敏感度為87.5%，特異度為83.3%。見圖4。

3 討論

本研究從急性腎盂腎炎患者入院第1天時血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白比值三個指標評價其對急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的預測價值。研究結果提示重癥腎盂腎炎患者血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白比值與非重癥腎盂腎炎患者比較具有顯著差異，具有預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的能力。將三者作進一步比較發現，CRP/白蛋白比值預測重癥腎盂腎炎患者準確性高于單獨CRP或白蛋白。本研究為臨床醫生提供了簡便、有效的預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的指標，具有一定的實用價值。

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相蛋白。最早在1930年由Tillet和Francis發現，是一種能與肺炎球菌莢膜C-多糖體發生反應的一種蛋白質，因此將這種蛋白質命名為C-反應蛋白。正常健康人血清CRP含量極低，但在感染、炎癥或組織損傷時顯著升高，其升高程度反映炎癥組織的大小或活動性，可以作為判斷病情嚴重程度的指標[8]。國外學者Agrawal等[9]研究提示泌尿系感染患者血清CRP水平明顯升高，并且上尿路感染患者血清CRP水平顯著高于下尿路感染患者，提示血清CRP水平對尿路感染具有良好的診斷價值，同時能夠很好地區分不同泌尿系部位的感染。Xu等[10]研究同樣發現兒童急性腎盂腎炎患者血清CRP水平明顯升高，較下尿路感染具有顯著差異，同樣提示其對泌尿系感染具有良好的診斷價值。Jung等[11]研究發現嬰幼兒急性腎盂腎炎患者血清CRP水平較其他感染性疾病明顯升高，對診斷嬰幼兒急性腎盂腎炎具有重要意義。以上研究提示血清CRP水平對不同年齡段泌尿系感染患者均有良好的診斷價值，對急性腎盂腎炎具有重要的診斷意義。但是除細菌感染外，病毒感染、手術、外傷等均可導致CRP升高，因此血清CRP水平診斷感染性疾病時特異性較低[12]。本研究結果提示重癥腎盂腎炎患者血清CRP水平明顯高于非重癥患者，對區分重癥或非重癥腎盂腎炎患者具有一定的提示價值。血清白蛋白又稱清蛋白，是一個負性急性時相蛋白，也是由肝臟實質細胞合成，與重癥疾病的預后密切相關[13]。國外學者Gopal等[14]研究提示血清白蛋白水平與腎盂腎炎患者病死率密切相關，低白蛋白血癥可以作為判斷腎盂腎炎不良預后的指標。Kang等[15]研究提示當女性急性腎盂腎炎患者血清白蛋白水平低于33 g/L時需接收住院進一步治療，是其獨立預測因素，提示低白蛋白血癥可以作為判斷病情嚴重程度的指標。Vincent等[16]研究提示低白蛋白血癥與臨床各種危重疾病的不良預后具有強烈相關性，血清白蛋白水平越低，患者病死率越高，提示低白蛋白水平是一種病情嚴重程度的標志及預后判斷的可靠指標。但是感染性疾病白蛋白下降的具體原因仍不明確，可能因在嚴重感染情況下白蛋白分解代謝增加，且感染急性期時急性反應蛋白（如CRP）合成增加，從而導致白蛋白的合成數量和速度下降[17]。本研究結果提示重癥腎盂腎炎患者血清白蛋白水平較非重癥腎盂腎炎患者明顯下降，對判斷急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度具有一定的參考價值。

目前已有學者將血清CRP和白蛋白比值作為單一指標與臨床感染性疾病預后做相關性研究的報道[18]，但尚未見血清CRP與白蛋白比值預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的報道。本研究結果提示當急性腎盂腎炎患者血清CRP/白蛋白比值大于3.0時可診斷重癥腎盂腎炎，與患者不良預后相關。Ranzani等[19]研究提示膿毒血癥患者出院時血清CRP/白蛋白比值是其90 d內死亡的獨立危險因素，二者比值是膿毒血癥患者預后的重要標志物，比單獨CRP具有更高的預測價值。Kim等[20]研究表明嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者血清初始CRP與白蛋白比值是判斷其180 d內死亡的獨立預測因素，提示血清CRP與白蛋白比值對膿毒癥的預后具有重要的預測價值。甚至有研究表明血清CRP與白蛋白比值和腫瘤患者的預后具有密切相關性，是預測腫瘤患者預后的標志物[21，22]。本研究同樣發現在重癥腎盂腎炎患者血清CRP與白蛋白比值明顯高于非重癥腎盂腎炎患者。進一步將CRP/白蛋白比值與CRP和白蛋白三者間做ROC曲線分析發現CRP/白蛋白比值AUC高于單獨CRP和白蛋白AUC，提示CRP/白蛋白比值較CRP和白蛋白單獨預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的準確性高，優于CRP和白蛋白；當CRP/白蛋白比值取3.0為界值時，其預測重癥腎盂腎炎的敏感性和特異度均優于CRP（界值為100.0 mg/L時）與白蛋白（界值為35.0 mg/L時）。本研究結果提示重癥腎盂腎炎患者血清CRP水平較非重癥腎盂腎炎患者顯著升高，而白蛋白水平顯著下降，因此將二者合并后采用其比值作為單一指標可以增強單獨使用CRP或白蛋白預測急性腎盂腎炎患者病情嚴重程度的準確性，具有放大作用，故其效果優于單獨CRP或白蛋白。

綜上所述，本研究通過回顧性分析急性腎盂腎炎患者CRP和白蛋白水平以及二者比值，結果表明CRP/白蛋白預測急性腎盂腎炎患者病情危重度的準確性要高于CRP和白蛋白，可簡便、有效地判斷急性腎盂腎炎患者病情，對臨床急性腎盂腎炎的診療具有一定的指導意義。

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（收稿日期：2016-04-22）