漢族青年上中切牙牙冠外形分類與齦乳頭充滿的相關性研究

楊 璇，樂 迪，張艷玲，梁凌智，楊 剛，胡文杰△

(1. 北京大學口腔醫學院·口腔醫院,牙周科 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室， 北京 100081； 2. 中日友好醫院口腔醫學中心， 北京 100029)

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·論著·

漢族青年上中切牙牙冠外形分類與齦乳頭充滿的相關性研究

楊 璇1,2，樂 迪1，張艷玲1，梁凌智1，楊 剛1，胡文杰1△

(1. 北京大學口腔醫學院·口腔醫院,牙周科 口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室 口腔數字醫學北京市重點實驗室， 北京 100081； 2. 中日友好醫院口腔醫學中心， 北京 100029)

目的：在獲取漢族青年上中切牙臨床牙冠標準化圖片的基礎上，對牙冠外形進行更為科學客觀的分類，并分析牙冠外形分類與齦乳頭充滿的關系。方法： 納入180名牙周健康漢族青年(男75人，女105人)，平均年齡(24.3±4.5)歲(20～30歲)，獲取上前牙區標準化圖片共360幅，請13名修復科醫生對牙冠外形分類，對每名醫生的分類結果進行匯總，得到牙冠外形客觀分類結果(尖圓形、卵圓形、方圓形)，分析不同牙冠外形對齦乳頭充滿的影響。結果： 上中切牙中，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠分別占31.4%(113/360)、37.2%(134/360)、31.4%(113/360)，且牙冠外形分布在不同性別之間差異無統計學意義。一致性分析顯示評價者間κ值平均為0.381。采用多人評估取最終分類的方法后，平均κ值上升為0.563。排除24顆無接觸的上中切牙后，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠對應的牙齦乳頭充滿率分別為56.4%(62/110)、69.6%(87/125)、76.2%(77/101)，方圓形牙冠對應的齦乳頭更易充滿(P=0.007)。結論：獲取漢族青年中不同外形上中切牙牙冠的比例，方圓形牙冠更有利于齦乳頭充滿，需要建立一種更為客觀、科學的牙冠外形分類方法。

美學，牙科；切牙；牙冠；牙乳頭

前牙美學研究中，牙冠外形和齦乳頭充滿問題受到研究者的廣泛關注。既往研究表明牙冠外形不僅直接影響美觀，而且會對齦乳頭充滿產生顯著影響[1-3],因此是口腔臨床美學治療的重要解剖基礎和臨床治療設計需要關注的重要方面。傳統的牙冠外形分類是通過觀察者主觀評價將牙冠分為方圓形、卵圓形、尖圓形3類[4]，但是這種方法的一致性和重復性如何,是否能夠作為指導臨床工作的一種穩定可靠的牙冠外形分類方法尚不明確；此外，傳統牙冠外形分類和齦乳頭充滿關系的客觀報告較少見，本研究將針對上述問題進行研究和分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

本研究經北京大學口腔醫院生物醫學倫理委員會審核批準(批準號：0902-12)，實驗開始前獲得研究對象的知情同意。選取北京大學口腔醫院在讀學生及在職青年護士共180人(男75人，女105人)，漢族，平均年齡(24.3±4.5)歲(20～30歲)，研究納入的上中切牙總數為360顆。納入標準：年齡18～30歲；牙周組織健康，上前牙區探診深度≤3 mm, 出血指數≤2[5]；牙齦退縮的牙齒個數≤1，牙齦退縮≤1 mm；上、下頜骨無明顯的前突和后縮；正常覆牙合、覆蓋或Ⅰ度深牙合、深覆蓋；上前牙列排列整齊，無扭轉移位，無缺牙，無修復體、充填體；切緣磨損指數(tooth wear index，TWI)0～1度[6]。排除標準：全身存在系統性疾病者；懷孕期和哺乳期的婦女；近3個月服用過可能導致牙周組織增生的藥物(如環孢菌素等)；存在夜磨牙等不良習慣者；除正畸拔牙或先天缺牙因素外，牙齒缺失數≥1顆[7]。

1.2 上頜前牙區標準化臨床圖像資料獲取方法的建立

實驗前的準備：實驗前3個月內研究對象接受牙周潔治、口腔衛生宣教，拍攝上頜前牙區標準化臨床圖像前1周加強口腔衛生宣教。數碼攝影當日使用牙線清除鄰面菌斑軟垢，保證牙面清潔。

實驗儀器的準備：相機為NIKON D100單反相機(NIKON 公司，日本)，微距鏡頭(焦距為105 mm)，環形閃光燈。圖像拍攝條件：圖片格式為2 248像素×1 488像素，曝光時間1/125 s，曝光補償0 EV，圖像連拍速度為每秒3張。另外還有高速CF卡(16 G)、筆記本電腦(Gateway NV47H75c)和“十字型”特制的不銹鋼直尺。

上頜前牙區標準化臨床圖像的拍攝方法：獲取研究對象雙側上中切牙及之間齦乳頭的標準化照片，包括含標尺像和無標尺像各一張。拍攝過程如下[8]：研究對象平躺在牙椅上，雙手各持一只拉鉤，拉開雙側口角，暴露上前牙牙冠及對應的牙齦。檢查者調節好椅位，將燈光投射至上前牙區，用三用槍吹干上前牙牙面及鄰間隙之間的唾液，將標尺放置在一顆中切牙上，使標尺的一臂緊貼牙面，并與牙長軸平行，保持穩定。拍攝者調整位置，將兩中切牙之間的齦乳頭作為畫面的中心，并盡量保證畫面中標尺的另一臂顯示為一條直線，即保證拍攝角度垂直于牙面時方可拍照。攝影前將相機拍照模式調整為連拍，做好上述拍攝準備，對焦清晰后連拍3張。在拍攝者拍照的同時，檢查者將標尺迅速從研究對象口內取出，從而確保獲得拍攝的照片中有含標尺像、無標尺像各一張，且這兩張照片的位置、角度及其他拍攝條件基本相同(圖1)。按此方法獲得180名漢族青年上中切牙區標準化數碼照片，并加以分析。

A, design of scale; B,standardized digital pictures of upper central incisors with scale; C, standardized digital pictures of upper central incisors without scale.

圖1 上中切牙標準化圖像的獲取(標尺像和非標尺像)
Figure 1 Standardized digital pictures of upper central incisors

1.3 牙冠外形傳統分類主觀評價的客觀化過程和分析

實驗準備：按照前述方法獲得180名研究對象的雙側上中切牙標準化圖像，將上中切牙無標尺像(共360張)制成幻燈片評價相冊。

實驗過程：邀請13名具備豐富臨床經驗的修復科醫生，同時同步以10 s/頁的速度播放幻燈片，每位評價者按照各自的經驗獨立對360顆上中切牙分別進行判斷，并對其外形進行傳統分類(尖圓形、卵圓形、方圓形，圖2)[9]。

A, triangle; B, ovoid; C, square.

圖2 傳統分類中不同外形牙冠典型圖片
Figure 2 Typical pictures of different crown form by traditional classification method

1.4 上中切牙間齦乳頭充滿情況

實驗準備：獲得標準化圖片并初步觀察發現，在180名研究對象的圖片中，12人的雙側上中切牙共24顆無接觸點，因而無法判斷齦乳頭充滿情況，應在本部分中予以剔除。

評價上中切牙齦乳頭充滿的具體方法如下：排除無接觸的上中切牙24顆，選取上中切牙區標準化清晰圖片(無標尺像，1 456像素×967像素)縮放至實際大小，將待評價的上中切牙之間的齦乳頭置于屏幕中央，評價者距屏幕約60 cm，視線垂直于屏幕中央，正對待評價的齦乳頭。如果觀察到黑三角則記為未充滿(absent)，否則記為充滿(present)，見圖3。

A, present of gingival papilla; B, absent of gingival papilla.

圖3 上中切牙間齦乳頭充滿情況評估
Figure 3 Evaluation of papilla filling between upper central incisors

1.5 統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行分析。通過計算κ值描述評價者之間的一致性。不同牙冠外形對應的齦乳頭充滿率采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上前牙標準化圖像基本資料

共獲取180名研究對象(男性75人，女性105人)的360顆上中切牙及180個上中切牙間齦乳頭的標準化圖像。

2.2 傳統牙冠外形分類方法的客觀化分析結果

主觀評價的客觀化分析：由每名評價者各自獨立對360顆上中切牙外形進行分類，將13名評價者的分類結果匯總，每顆牙齒的最終分類由評價結果的眾數，即多數評價者的意見為準。

一致性分析：通過計算κ值，分析評價者兩兩之間、每名評價者的各自分類結果與最終分類的一致性。

評價者各自評價結果兩兩之間的κ值平均為0.381，極小值為0.268，極大值為0.440。將最終的分類結果與每名評價者各自的結果進行對比，結果顯示平均κ值為0.563，極小值為0.378，極大值為0.672(表1)。

客觀化分析結果顯示漢族青年中切牙中尖圓形、卵圓形、方圓形的比例分別為31.4%(113/360)、37.2% (134/360)、31.4% (113/360)。男性中3類牙冠的比例依次為31.3%(47/150)、37.3% (56/150)、31.3% (47/150)，女性中3類牙冠的比例依次為31.4%(66/210)、37.1% (78/210)、31.4% (66/210)， 不同性別間牙冠外形的構成比差異無統計學意義(圖4)。

表1 傳統分類最終結果與各評價者結果的一致性分析Table 1 Agreement between the result of each evaluator and final classification

圖4 不同性別牙冠外形分類結果
Figure 4 Result of crown form classification in different gender

2.3 傳統牙冠外形分類與齦乳頭充滿的關系

排除24顆無接觸的上中切牙，在剩余336個牙冠中，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠分別為110、125、101個。對牙冠和對應的齦乳頭進行分析，結果顯示漢族青年人群上中切牙間齦乳頭充滿的比例為67.3%(226/336)。在傳統分類中，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠對應的齦乳頭充滿率分別為56.4%(62/110)、69.6%(87/125)和76.2%(77/101)，方圓形牙冠的齦乳頭充滿率較尖圓形高(χ2=9.939,P=0.007)，見表2。

表2 牙冠外形和齦乳頭充滿的關系Table 2 Relationship between crown form and papilla filling

*P=0.007,vs. triangle.

3 討論

隨著醫療水平的發展及患者對治療效果期望的提高，前牙美學問題逐漸進入了口腔醫生的視野。不論是在前牙區的種植治療、牙周手術治療(包括牙冠延長術、膜齦手術)中，還是在前牙修復和正畸治療中，越來越多的臨床醫生對治療的美學效果提出了更高的要求,其中上中切牙位置靠前居中、日常生活中顯露比例高，因而成為近年來前牙美學研究的熱點。通常將上中切牙分為方圓形、卵圓形、尖圓形3類,研究發現不同牙冠外形對應的齦乳頭高度、牙齦生物型等牙周組織形態特征可能存在明顯差異，并且牙冠外形是影響齦乳頭充滿的重要影響因素[10]，因此，上中切牙牙冠外形是前牙美學的重要組成部分，應在臨床工作中加以考慮并用心設計，以降低上中切牙間黑三角的發生率，提升治療的美觀效果。

上中切牙牙冠外形分類是一個困擾了研究人員多年的問題，究其原因是由于上中切牙外形復雜，難以建立簡單的標準，進而無法進行一刀切的分類。傳統的牙冠外形分類方法以主觀評價為主，由于其方便快捷、容易實施，因而在臨床工作和相關科學研究中得以廣泛應用，但是其缺陷在于主觀性較強，缺乏客觀標準，其重復性和一致性如何尚有待深入研究。本研究盡可能地將傳統的主觀分類方法客觀化，并進行重復性檢驗。首先，通過標準化的攝影方法取得雙側上中切牙和齦乳頭的數碼照片，防止在拍攝過程中由于角度的差異而引起誤差；其次，請13名修復專業醫生同時獨立對圖片進行評價，綜合各評價者的結果得出最終的上中切牙牙冠外形分類結果,因此，本研究使得傳統的牙冠外形分類方法盡可能地科學客觀，因而具有較高的科學性和可信度。

本研究對獲取的180名研究對象的圖像資料進行分析，結果顯示人群中尖圓形、卵圓形、方圓形的比例分別為31.4%、37.2%、31.4%，不同性別之間牙冠外形比例差異無統計學意義。國內劉明麗等[11]的研究結果顯示，我國東北漢族人群中尖圓形、卵圓形、方圓形的比例分別為36%、5%、59%，與本實驗的結果存在一定的差異，其主要原因可能是此分類方法存在較強的主觀性，分類標準模糊，同時納入的研究對象年齡層次存在一定差異。本實驗對13名評價者各自的分類結果進行兩兩比較，κ值平均為0.381；將每位評價者的結果與最終的分類結果進行比較，結果顯示κ值為0.563，未達到理想的水平，說明評價者間一致性欠佳。Berksun等[12]通過直接觀察進行研究，由13名從業10年以上的口腔修復學專家對上前牙區口內像進行了評估，結果認為上前牙中方圓形、尖圓形、卵圓形的比例分別為43.97%、 20.77%和35.26%，并且每名觀察者第一次評估和第二次評估的一致性分析顯示，平均κ值為0.34，說明評價者自身的一致性也不令人滿意。以上研究均提示我們，傳統的牙冠外形分類方法的重復性和可靠性不理想，因而需要建立一種更為可靠的分類方法，來規范相關科學研究，并指導臨床治療。

牙齦乳頭未完全充滿會導致黑三角的形成，上前牙區黑三角不僅僅影響美觀，而且容易導致食物嵌塞，進而引起功能性的問題，因而受到國內外研究者的關注。目前最為公認的影響齦乳頭充滿的因素是接觸區根方點-牙槽嵴頂距離。1992年Tarnow等[13]通過局麻下直接探診的方法對30名研究對象的288個位點進行研究，發現該距離≤5 mm時，齦乳頭充滿率為100%；若距離為6 mm，則充滿率為56%；如果距離為7 mm以上，那么充滿率僅為27%。此外，患者年齡、牙齦生物型，以及牙冠外形、接觸區根方點-牙槽嵴頂距離、牙間距、根間分離角、鄰間隙形態等因素均會對齦乳頭充滿產生影響，而牙冠外形可能與其中多個因素有關[14]。牙冠外形可能通過影響相鄰間隙的形態來影響齦乳頭充滿，接觸點根方的V形區域稱為鄰間隙。Chang[15]對310名研究對象的上中切牙區根尖片進行分析，將鄰間隙的形態根據長度和寬度分為不同的類別，結果顯示短窄型、長窄型、短寬型、長寬型鄰間隙出現黑三角的風險依次增加。Chow等[16]發現當牙冠寬長比≥0.87時，牙冠外形更接近方圓形，齦乳頭更易充滿鄰間隙。Chen等[10]的結果同樣證明方圓形牙冠較其他牙冠外形更有利于齦乳頭充滿。

本研究結果表明，尖圓形、卵圓形、方圓形牙冠對應的齦乳頭充滿率分別為56.4%、69.6%和76.2%，方圓形牙冠更有利于齦乳頭充滿。對臨床工作的提示在于：在進行前牙美學的相關操作時，為較好解決齦乳頭相關的黑三角問題，應將牙冠外形因素考慮在內，在考慮牙冠形態美觀的基礎上，適當增大接觸區長度。

綜上，本實驗對中國漢族青年人群上中切牙外形分類進行了深入的研究，明確各牙冠外形在人群中的比例，在此基礎上研究了牙冠外形與齦乳頭充滿的關系。但是，本研究所進行的分析主要是建立在二維圖像資料的基礎上，并且研究對象的年齡相對較小。今后若能結合錐形束CT等三維測量方式，納入更多年齡層的研究對象，探索包括接觸區根方點-牙槽嵴頂距離、鄰間隙形態等更多可能影響齦乳頭充滿的因素，會有助于更深入了解牙齦軟硬組織之間的關系，進而更好地指導臨床工作。此外，本研究結果發現傳統牙冠外形分類方法的一致性欠滿意，因此需要一種更為科學量化的牙冠外形分類方法來指導臨床和相關的科學研究。

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(2014-10-16收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Relationship between crown form of upper central incisors and papilla filling in Chinese Han-nationality youth

YANG Xuan1,2，LE Di1，ZHANG Yan-ling1，LIANG ling-zhi1，YANG Gang1，HU Wen-jie1△

(1. Department of Periodontology, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China; 2. Stomatology Center, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029，China)

Objective：To explore a crown form classification method for upper central incisor which is more objective and scientific than traditional classification method based on the standardized photography technique. To analyze the relationship between crown form of upper central incisors and papilla filling in periodontally healthy Chinese Han-nationality youth. Methods: In the study, 180 periodontally healthy Chinese youth ( 75 males, and 105 females ) aged 20-30 (24.3±4.5) years were included. With the standardized upper central incisor photography technique, pictures of 360 upper central incisors were obtained. Each tooth was classified as triangular, ovoid or square by 13 experienced specialist majors in prothodontics independently and the final classification result was decided by most evaluators in order to ensure objectivity. The standardized digital photo was also used to evaluate the gingival papilla filling situation. The papilla filling result was recorded as present or absent according to naked eye observation. The papilla filling rates of different crown forms were analyzed. Statistical analyses were performed with SPSS 19.0. Results: The proportions of triangle, ovoid and square forms of upper central incisor in Chinese Han-nationality youth were 31.4% (113/360), 37.2% (134/360) and 31.4% (113/360 ), respectively , and no statistical difference was found between the males and females. Averageκvalue between each two evaluators was 0.381. Averageκvalue was raised up to 0.563 when compared with the final classification result. In the study, 24 upper central incisors without contact were excluded, and the papilla filling rates of triangle, ovoid and square crown were 56.4% (62/110), 69.6% (87/125), 76.2% (77/101) separately. The papilla filling rate of square form was higher (P=0.007 ) . Conclusion: The proportion of clinical crown form of upper central incisor in Chinese Han-nationality youth is obtained. Compared with triangle form, square form is found to favor a gingival papilla that fills the interproximal embrasure space. The consistency of the present classification method for upper central incisor is not satisfying, which indicates that a new classification method, more scientific and objective than the present one, is to be found.

Esthetics, dental; Incisor; Tooth crown; Dental papilla

時間：2016-5-12 13：16：32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1316.004.html

R78

A

1671-167X(2016)05-0866-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.022

△Corresponding author’s e-mail, huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn