三種微創術式治療重度良性前列腺增生癥有效性和安全性評價

劉太陽 李杰 張輝 文秀華 張雪培

【摘要】目的： 探究選擇性綠激光汽化術（PVP）、等離子剜除術（PKEP）和經尿道前列腺電切術（TURP）三種術式治療重度良性前列腺增生癥（BPH）的效果和并發癥。方法： 283例BPH患者隨機被分成三組，PVP組93例，PKEP組96例，TURP組94例，比較三組手術時間、住院時間、留置導尿管時間、術中出血量、術后出血率，國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及術后并發癥。結果： 和手術前相比，三組術后IPSS、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）均顯著好轉。組間差異無統計學意義。PVP組失血量、術后失血率及輸血率、膀胱沖洗天數、保留尿管天數和住院時間明顯少于其他兩組，PVP組近期并發癥發生率明顯小于其余兩組，TURP組尿道狹窄及電切綜合征的發生率比其他兩組高。PKEP組手術時間最短。結論： PVP及PKEP具有手術時間更短、創傷小、出血更少、恢復更快、并發癥發生率低等特點，是治療重度前列腺增生的新方法。

【關鍵詞】良性前列腺增生；前列腺電切術；綠激光手術

【Abstract】Objectives： To compare the clinical efficacy and complications of transurethral resection of the prostate （TURP）， photoselective vaporization of prostate （PVP） and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate （PKEP） for benign prostatic hypertrophy （BPH）. Methods： A total of 283 patients with BPH were randomly divided into three groups： 93 cases underwent PVP； 96 cases underwent PKEP and 94 cases underwent TURP. The three groups were compared in operation time， hospitalization time， indwelling guide catheter time， intraoperative bleeding volume， postoperative bleeding rate， International Prostate Symptom Score （IPSS）， maximal urinary flow rate （Qmax） and postoperative complications. Results： Compared with the preoperative results， the IPSS， the quality of life score （QOL）， Qmax and the residual urine volume （RUV） of the three groups were significantly improved， without significant difference. In terms of the amount of bleeding， postoperative hemorrhage rate， intraoperative blood transfusion volume， bladder irrigation time， retention catheter time and hospitalization time， PVP group was obviously less than that of the other two groups. The short-term complication rate of PVP group was significantly lower than that in the other two groups. Urethral stricture and electric cutting syndrome rate of TURP group was higher than the other two groups. The operation time of PKEP group was the shortest. Conclusion： PVP and PKEP are characterized by less operative time， less trauma， less bleeding， quicker recovery and lower complication rate， which is a new treatment for severe prostatic hyperplasia.

【Key words】Benign prostatic hypertrophy （BPH）； Transurethral resection of the prostat （TURP）； Photoselective vaporization of prostate （PVP）

【中圖分類號】R697+.3【文獻標志碼】A

近年來前列腺增生癥的發病人數逐年增加，需要手術治療的前列腺增生患者約占25%，其中BPH治療的“金標準”被認為是經尿道前列腺電切術（TURP）[1]。然而，TURP由于并發癥多并沒有達到人們的期望，電切綜合征（TURIS）發生風險大。重度前列腺增生癥在應用TURP治療時，TURIS心、肺、腦風險更大。等離子剜除術術中應用0.9%氯化鈉沖洗，電切綜合征發生幾率大大降低，治療重度良性前列腺增生時，PKEP是目前應用很普遍的術式。近年來，選擇性綠激光汽化術（PVP）在應用過程中，顯示出了效果顯著和并發癥低、止血效果好的優點。本研究通過對三種微創術式治療重度良性前列腺增生（BPH）患者臨床數據分析，評價其治療效果及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2012年6月至2015年4月在河南省駐馬店市中心醫院行PVP、TURP及PKEP術的所有病歷資料，全部患者均需有夜尿次數>4次/夜、排尿不暢等下尿路癥狀，國際前列腺癥狀評分10分以上、生活質量評分在 4分或4分以上，具備確切手術適應癥，排除手術禁忌證，彩超示前列腺體積大于80mL。同時需排除前列腺癌、神經源性膀胱、尿道狹窄或膀胱頸口攣縮、膀胱結石、膀胱腫瘤、膀胱過度活動癥等。本組納入患者283例，術前均征得患者及家屬同意，隨機分為三組，PVP組93例，PKEP組96例，TURP治療組94例。術前評估內容包括三組患者的前列腺體積、年齡、Qmax、RUV、IPSS，QOL，術前血常規。術前比較各項指標間具有可比性，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

PVP組：硬膜外麻醉，取截石位，使用美國大功率（120W）非接觸式綠激光治療系統。沖洗液為生理鹽水。術中應用光纖的藍色光標瞄準要汽化的前列腺部位，由膀胱頸口6點鐘方向開始汽化，汽化深度至前列腺外科包膜，遠端汽化到達精阜為止，然后以綠激光側束分別汽化前列腺兩側葉。術畢全部進行排尿試驗，徹底止血，確定無活動性出血后，常規保留22F三腔超滑尿管，膀胱持續沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。

TURP組：使用美國WOLF電切鏡，電切功率與電凝功率分別設定為200W和 80W。硬膜外麻醉達成后，患者截石位，用精阜作為遠端標志，用分葉切除法。先從6點鐘切一“標志溝”，深達外科包膜，然后逐步切除兩側側葉，深達包膜處環形纖維。電凝徹底止血，確定無活動性出血后，保留22F三腔導尿管，膀胱持續沖洗液為5%葡萄糖注射液。

1.3統計學方法

選用SPSS17.0軟件，計數資料用χ2，計量資料用t檢驗，P<0.05被認定差異有統計學意義。

2結果

所有手術均成功，無嚴重手術并發癥發生。PVP組手術時間為45～150min，平均78.7min，TURP組手術時間30～120min，平均55min，PKEP組手術時間15～90min，平均45min，三組的手術時間進行比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。PVP組、TURP組及PKEP組輸血病例分別為0例、4例與2例，TURP組與PVP組手術失血量分別為408（100～1100）mL和200（15～500）mL，PKEP組失血量為353（80～800mL），PVP組失血量最少，三組間比較有統計學差異（P<0.01）。術后留置導尿管的平均時間依次為3.7、6.3、5.1 d；術后住院時間分別為4.3、6.7、5.2d；三組間差異均有統計學意義（P<0，05）。術后并發癥中，PKEP組尿道外口狹窄3例、膀胱頸口攣縮2例，術中術后出血3例，并發癥發生率8.3%。PVP組并發睪丸附睪炎2例、術后拔除尿管再次尿潴留1例、后尿道狹窄1例、尿外滲3例、尿失禁2例，并發癥發生率9.6%。TURP組術后5例發生膀胱頸口攣縮、2例發生睪丸附睪炎、術后發生出血2例、1例發生尿液外滲，尿失禁2例，術后并發癥發生率約12.7%。術后比較三組之間并發癥發生率，差異有統計學意義（P<0.001）。術后3月患者的國際前列腺癥狀評分、殘余尿量、最大尿流率、生活質量隨訪結果見表1。上述各隨訪指標術前與術后比較的差異均有統計學意義（P<0.001），組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

良性前列腺增生癥（BPH）為老年男性最常見的疾病之一，可以引起排尿困難，夜尿次數增多，嚴重影響了老年患者的日常生活質量[2， 3]。一直以來，傳統經尿道前列腺電切術是國際公認的治療前列腺增生的“金標準”，但由于TURP止血效果差、TURS、術后尿失禁、不射精或逆行射精等并發癥[4]。治療重度前列腺增生癥時，TURS風險更大[5]。

用于PVP的綠激光由美國Laserscope公司研制，綠激光可被前列腺組織中的血紅蛋白選擇性吸收， 綠激光穿透能力弱，能量高度集中在組織表層，因此可以很容易使組織由固態變成氣態[1]。綠激光止血效果好，可以讓術者分辨手術部位，查找出血點，從而更有利于止血[6]。沖洗使用特制電切沖洗袋（內含3000mL 0.9%氯化鈉注射液），減少了污染幾率，基本杜絕了電切綜合征的發生[7]。本組電切綜合征發生率為0，失血最少，與其他兩組比較差異有統計學意義。本研究采綠激光汽化系統，汽化功率調至120W，汽化效率得到很好提升。并發癥發生率為9.6%，介于其他兩組之間，包括尿道狹窄3例（其中包括前尿道狹窄2例和后尿道狹窄1例）、術后拔除尿管后再次尿潴留1例、尿外滲3例、尿失禁2例，為初學者操作不熟練、動作粗暴所致。其次，由于PVP術后，前列腺表面形成2～3 mm厚的凝固層，起到了良好的止血效果并減少了電切綜合征的發生[8]。但增加了感染和尿道狹窄的幾率，加重了術后尿路刺激癥狀。激光處理精阜處前列腺組織時，初學者容易損傷尿道括約肌導致尿失禁[9]。三組手術時間差異有統計學意義，該組手術時間最長?？赡芘c最初技術不熟練有關，與后期前列腺組織較少時，血紅蛋白含量減少，汽化效率減低有關[10]。因為PVP止血效果好，綠激光術后患者膀胱持續沖洗時間、術后留置導尿時間以及住院時間均最短。三組間比較差異有統計學意義。

PVP組術后發生急性排尿困難的原因主要有兩點：一方面與PVP術后前列腺部汽化壞死痂皮尚未脫落，尿道黏膜水腫有關[11]；另一方面與PVP術后前列腺殘余較多有關。殘余腺體多與綠激光技術有關，也與操作人員的技術水平有關[2]。

本組資料顯示，PVP組前列腺汽化時間較長，可能與技術人員操作PVP熟練程度低，不及操作TURP及PKEP的經驗豐富有關，也與汽化后期壞死組織含血紅蛋白量較少，延長汽化時間有關[12]。TURP組術后保留尿管天數多，增加了泌尿系感染風險[2，13]。PVP組有2例發生術后泌尿系頑固感染，可能與前列腺殘余體積大、壞死痂皮附著時間長有關。這種環境有利于細菌繁殖[14]，影響感染的治療效果[15]。