內鏡下乳頭切除術治療十二指腸乳頭部腺瘤的價值體會

方超英　何利平　王麗珍　楊文博

【摘要】 目的：評價內鏡下乳頭切除術對十二指腸乳頭部腺瘤的治療價值。方法：回顧性分析41例因十二指腸乳頭部腺瘤行內鏡下乳頭切除術治療患者的臨床資料，總結內鏡治療完成情況、并發癥發生情況以及術后隨訪情況。結果：38例（92.7%，38/41）成功完成內鏡下乳頭切除術治療。術中2例（5.3%，2/38）發生出血，1例（2.6%，1/38）發現穿孔，術后20例（52.6%，20/38）發生高淀粉酶血癥，4例（10.5%，4/38）發生術后胰腺炎，均經內科保守治療痊愈。有3例（7.9%，3/38）分別在切除術后6個月、1年及2年發現復發，其余35例隨訪期間無復發，隨訪時間12個月～5年，平均26.2個月。結論：內鏡下乳頭切除術治療十二指腸乳頭部腺瘤安全有效，但應嚴格評估適應證及注意術后密切隨訪。

【關鍵詞】 內鏡下乳頭切除術； 十二指腸乳頭部腺瘤； 治療

中圖分類號 R735.31 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0011-02

The Experience of Endoscopic Papillectomy in Treatment of Adenoma of the Major Duodenal Papilla/FANG Chao-ying，HE Li-ping，WANG Li-zhen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（28）：11-12

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic value of endoscopic papillectomy for adenoma of the major duodenal papilla.Method：The clinical data of 41 patients with duodenal papilla adenoma treated by endoscopic resection were retrospectively analyzed， and the results of endoscopic treatment， complications and postoperative follow-up were summarized.Result：38 cases（92.7%，38/41） were successfully treated by endoscopic resection of the nipple.There were 2 cases（5.3%，2/38） with bleeding，1 case（2.6%，1/38） found perforation，postoperative 20 cases（52.6%，20/38） of the occurrence of high amylase，4 cases（10.5%，4/38） after the occurrence of pancreatitis，were cured by conservative treatment of internal medicine.There were 3 cases（7.9%，3/38） in 6 months after resection，1 year and 2 years found recurrence，and the other 35 patients were followed up for 12 months to 5 years， average 26.2 months.Conclusion：Endoscopic papillectomy is safe and effective for the treatment of adenoma of the major duodenal papilla duodenal papilla，but it should be strictly followed up.

【Key words】 Endoscopic papillectomy； Adenoma of the major duodenal papilla； Treat

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.005

隨著消化內鏡特別是胃鏡和ERCP的普及，十二指腸乳頭部腺瘤的檢出率逐漸呈現上升趨勢。類似于結直腸癌，十二指腸乳頭部腺瘤具有惡變傾向，可呈現“腺瘤-腺癌”的發展過程，Catalano等[1]報道指出十二指腸乳頭腺瘤的惡變率為20%～40%。傳統的治療十二指腸乳頭部腺瘤的方法是胰十二指腸切除術或者十二指腸乳頭部腫瘤局部切除術，但前者創傷性大，并發癥高，死亡率可達2%～10%，后者雖然創傷相對較小，但復發率高達50%[1]。隨著消化內鏡治療技術的發展，內鏡下乳頭切除術治療十二指腸乳頭部腺瘤逐漸成為臨床首選的方式。本文回顧性分析近幾年筆者所在醫院采用內鏡下乳頭切除術治療十二指腸乳頭部腺瘤的資料和體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月-2015年6月筆者所在醫院內鏡中心應用內鏡下乳頭切除術對41例十二指腸乳頭部腺瘤患者進行治療，其中男23例，女18例，年齡37～68歲，平均60.2歲。32例因上腹部不適癥狀進行胃鏡檢查發現十二指腸乳頭部腺瘤，9例為常規體格檢查做胃鏡發現十二指腸乳頭部腺瘤。41例患者術前胃鏡活檢病理均為十二指腸乳頭部腺瘤伴低級別上皮內瘤變，病灶大小0.6～4.0 cm，術前超聲內鏡提示病變局限于黏膜及黏膜下層，術前超聲內鏡及ERCP造影均提示無膽胰管內侵犯，術前磁共振或CT均提示無周邊淋巴結侵犯。

1.2 治療方法

所有患者術前談話并簽署知情同意書，均予氣管插管全麻下進行，十二指腸鏡（Olympus TJF260型）進鏡至十二指腸降段乳頭部，發現病灶后于內鏡直視下用圈套器切除病灶≤2.0 cm予一次性完整切除，病灶>2.0 cm者黏膜下注射1∶10 000腎上腺素+美蘭+生理鹽水混合液后分塊切除。切除標本回收送病理，切除創面予電凝及氬離子凝固術（APC）處理，術中發現出血者置入止血夾止血，最后于ERCP下放置胰管塑料支架預防術后胰腺炎，部分患者放置膽管塑料支架。

2 結果

2.1 切除成功率

38例（92.7%，38/41）患者成功進行了內鏡下乳頭切除術，其中33例（病灶≤2.0 cm）予圈套器一次性完整切除，5例（病灶>2.0 cm）行黏膜下注射后分塊切除；3例患者（病灶>2.0 cm）因黏膜下注射病灶隆起不滿意后放棄治療，并分別予行大塊或多塊活檢送病理。

2.2 并發癥發生率

術中2例（5.3%，2/38）發生出血，均予電凝及置入止血夾后止血成功，后分別置入膽管塑料支架，術后病理均提示腺瘤伴低級別上皮內瘤變，1例（2.6%，1/38）患者切除術中發現穿孔，后予置入鼻膽管引流并內科保守治療后痊愈。術后20例（52.6%，20/38）發生高淀粉酶血癥，4例（10.5%，4/38）發生術后胰腺炎，均經內科保守治療后痊愈。

2.3 隨訪情況

術后病理提示腺瘤伴低級別上皮內瘤變32例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變6例，3例未切除患者術后病理均提示癌變。內鏡下切除38例均予術后1、3、6、12個月接受內鏡隨訪，12個月后每年1次隨訪。隨訪期間3例（7.9%，3/38）分別在切除術后6個月、1年及2年發現復發。其中1例因患者意愿轉外科手術治療，另外2例再次內鏡下切除治療，其余35例隨訪無復發。隨訪時間12個月～5年，平均26.2個月。

3 討論

十二指腸乳頭內有膽管和胰管開口穿行，是膽汁和胰液排出的必經之路。十二指腸乳頭部腺瘤也因其所在的特殊位置治療上較為棘手。內鏡下乳頭切除術為十二指腸乳頭部腺瘤的治療提供了有效的、更微創的方法，近年來臨床的應用逐漸增多。目前，內鏡下乳頭切除術的適應證尚未有統一意見，有報道指出所有未侵犯腸壁固有肌層、未浸潤膽管和胰管的隆起型腺瘤或原位癌可行內鏡下切除[2]。因此，十二指腸乳頭部腺瘤在內鏡切除前需進行嚴格的評估。相對于CT和MRI，超聲內鏡（EUS）在乳頭部腺瘤的T分期上更具優勢[3-4]，尤其是腔內超聲（IDUS），在乳頭部腺瘤的T分期上具有比EUS更高的準確率[5]，因此應作為內鏡下乳頭切除術前的常規檢查。本組病例術前均有常規行超聲內鏡檢查明確病變沒有侵及固有肌層、沒有侵犯膽胰管，為內鏡下乳頭切除術的施行提供了依據。

根據文獻[6]報道，內鏡下乳頭切除術的并發癥發生率接近20%，主要是出血、胰腺炎和穿孔。本組病例中有2例（5.3%）發生出血，4例（10.5%）發生術后胰腺炎，1例（2.6%）發生穿孔，無死亡病例。筆者體會，出血、穿孔等并發癥與病灶浸潤深度或者膽胰管腔內侵犯密切相關，浸潤深的病灶可能導致切除過程無法有效分開黏膜下層與固有肌層從而導致切除過深并發穿孔的可能。此外，對于較大面積的病灶，黏膜下注射可以有效的將黏膜下層與固有肌層分開，從而可以在更有效的進行切除同時避免切除過深和穿孔的風險。同樣的，如果黏膜下注射過程抬舉征陰性，則病灶浸潤固有肌層或者惡變的可能性增加，應該終止進行內鏡下乳頭切除術。本組中有3例患者術中黏膜下注射病灶抬舉不良，考慮到病灶浸潤深層的可能予終止內鏡下乳頭切除術并行大塊活檢或多塊活檢，后活檢病理均證實為癌變。對于術中創面出現出血的病例，筆者的體會是在充分電凝等止血處理后應置入膽管塑料支架，一方面可以減少由于血痂、血凝塊堵塞導致的膽管炎，另一方面可以有效保證膽管的通暢引流，減少因止血處理導致的術后乳頭部膽管狹窄。內鏡下乳頭切除術后可引起乳頭部組織水腫，胰液流出不暢從而并發術后胰腺炎，不同的文獻報道內鏡下乳頭切除術后胰腺炎發生率為4%～20%[7-10]，本組病例中術后胰腺炎發生率與文獻報道一致，術后置入胰管塑料支架可以有效的減少、減輕胰腺炎的發生和程度。

內鏡下乳頭切除術是十二指腸乳頭部腺瘤的有效治療方法。根據文獻[7-8]的報道，內鏡下乳頭切除術后的長期治愈率超過80%，然而術后仍有一定的復發概率，因此術后的定期、密切隨訪尤為重要。Catalano等[1]對內鏡下乳頭切除術后患者的隨訪計劃是：對于不完全切除患者，治療后2～3個月行再次治療并行ERCP；對于完全切除的患者6個月～2年必需復查內鏡和ERCP檢查。筆者的體會是由于十二指腸乳頭部腺瘤內鏡切除術后有一定的復發概率，應該進行密切的隨訪，特別是術后第1年。筆者所知醫院一般采取如下方法隨訪：術后第1年第3、6、12個月復查內鏡，并行乳頭部局部活檢，若無復發或殘留，則第2年開始每年復查1次，持續3～5年。

內鏡下乳頭切除術治療十二指腸乳頭部腺瘤安全、有效，較外科傳統手術創傷小、并發癥發生率更低，可以作為臨床治療這類疾病的首選方法，但應嚴格評估適應證，術中仔細操作，術后應嚴密隨訪。

參考文獻

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（收稿日期：2016-06-10）