縮泉丸補腎縮尿的分子機制探討

吳少波+龔雪+楊菲+黃慶

摘要：隨著我國步入老齡化社會，越來越多老年人深受尿急、尿頻、夜尿增多等“腎虛多尿”的困擾，嚴重影響患者身心健康和生活質量，也造成較大的經濟支出?？s泉丸作為臨床上廣泛使用“補腎縮尿”的經典方劑，療效顯著，深受臨床工作者喜愛和推崇。有學者針對縮泉丸“補腎縮尿”作用分子機制做相應的研究?，F就目前實驗研究進展作一綜述。

關鍵詞：腎虛多尿；縮泉丸；補腎縮尿；分子機制

中圖分類號：R2895文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）09-0091-03

縮泉丸出自《校注婦人良方》，由烏藥、益智仁、山藥3味藥物組成，具有溫腎化氣、縮尿止遺的功效，主治膀胱虛寒證，癥見小便頻數，或遺尿不止，小腹怕冷，舌淡，脈沉弱。方中益智仁辛溫，固攝收斂，能溫腎助陽，補益命門，固精縮尿，《本草經疏》曰：“益智仁，以其斂攝，故治遺精虛漏，及小便余瀝，此皆腎氣不固之證也”，故為君藥；烏藥辛溫，溫通行氣，能下達腎與膀胱，具有溫腎散寒，除膀胱冷氣之功，止小便頻數或遺尿，為臣藥；山藥益腎陰、補腎氣，兼有固澀之性，固澀精氣，為佐使之藥。三藥合用，溫腎驅寒，使下焦得溫而寒去，則膀胱之氣復常，約束有權，溺頻遺尿自可痊愈。該方組方嚴謹，配伍精煉，臨床上療效顯著，深受臨床工作者喜愛和推崇。

1中醫對“腎虛多尿”的認識

《靈樞·本輸》云：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！薄端貑枴つ嬲{論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I為主水之臟，開竅于二陰；膀胱屬六腑之一，水液匯聚之所。腎與膀胱相表里，相互協作，共同完成尿液的生成、貯存和排泄。腎氣充足，蒸化及固攝有力，則尿液的生成正常，貯于膀胱并排泄有度。而年邁之人腎中精氣會逐漸衰退，《素問·上古天真論》所說：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！蹦I氣虛弱，下元虛寒，蒸化無力，或者固攝無權，則膀胱貯存、約束水液功能失司，故可見多尿、尿頻、尿失禁等癥狀，《靈樞·本輸》中言：“虛則遺溺，遺溺則補之”。鑒于上述病因病機，臨床上應用縮泉丸“補腎縮尿”治療“腎虛多尿”療效顯著[1～4]。

2西醫對“腎虛多尿”的認識

“腎虛多尿”與西醫學膀胱過度活動癥（OAB）的概念相契合[5～6]。根據2006年《膀胱過度活動癥診斷治療指南》[7]，OAB是一種以尿急為主要癥狀的綜合征，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學上可表現為逼尿肌過度活動，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。其病因尚不明確，目前認為可能與以下4種因素有關[7]：（1）逼尿肌不穩定；（2）膀胱感覺過敏；（3）尿道及盆底肌功能異常；（4）其他原因如精神行為異常，激素代謝失調等。據流行病學調查，在美國大約有165%的成人有OAB 癥狀[8]；根據2010年6 月發布的調查數據顯示：我國40 歲以上的人群有OAB癥狀可達113%[9]?？梢?，OAB發病率較高?，F隨著我國步入老齡化社會，以及糖尿病、神經系統損害疾病等疾病的增多，OAB發病率會逐漸增高，嚴重影響患者身心健康和生活質量，也造成較大的經濟支出?，F治療主要采取行為、神經調節及西藥治療，但臨床效果欠佳，仍需不斷努力探索。

3縮泉丸“補腎縮尿”作用機制研究概況

鑒于縮泉丸臨床上治療“腎虛多尿”療效顯著，為此，一些學者進行一系列實驗研究，從分子學水平探討縮泉丸“補腎縮尿”作用機制。簡述如下：

31水通道蛋白及抗利尿激素水通道蛋白（AQPs）是一類位于細胞膜上的蛋白質，可選擇性調控水在細胞的進出。迄今為止，哺乳動物體內共有13種水通道蛋白亞型被發現。腎臟作為機體調節水代謝的主要器官，AQPs含量最高，尤以AQP-2在腎臟表達最為豐富，主要分布于腎臟集合管主細胞管腔膜及細胞內囊泡中，是調節腎臟集合管對水通透性的關鍵蛋白，在腎臟水代謝中起著重要作用。任何原因導致的AQP-2表達異常，將影響腎臟集合管水的通透能力，腎小管水重吸收障礙，導致多尿癥狀。例如，糖尿病腎病時，腎臟AQP2的分布數量降低而出現多尿現象[10]；相反，阿霉素腎病大鼠中存在過量的水鹽重吸收，并有AQP2 表達的上調[11]。實驗證實[12～13]，縮泉丸可提高“腎虛多尿”大鼠腎臟AQP-2mRNA的表達，增強大鼠腎臟集合管主細胞胞膜胞漿AQP-2的表達，影響了集合管上皮細胞內含有AQP-2的囊泡向頂質膜穿梭，使AQP-2與管腔面細胞融合數量增多，從而插到膜中的AQP-2增多，增加了細胞膜的水滲透通透性，增加了腎集合管對水的重吸收。

同時，AQP-2亦是目前所知唯一的抗利尿激素（ADH）敏感性水通道蛋白。ADH（又稱血管升壓素，AVP）是由下丘腦的視上核和視旁核的神經細胞分泌的激素，經下丘腦—垂體束到達神經垂體后葉后釋放出來，其主要作用是提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關鍵調節激素。研究發現[12-14]，腎虛多尿大鼠腎臟AVPR-V2 mRNA表達明顯降低，當AVP水平降低時，集合管主細胞管腔膜出現胞吞作用，重新形成含AQP2 的囊泡回到細胞內，管腔側細胞膜上AQP-2 的數量相應減少。而縮泉丸能提高AVPR-V2 mRNA的表達，增加AVP的釋放。當AVP水平增高后，細胞質內的囊泡與管腔面細胞膜融合，AQP-2通過出胞運動轉移至管腔細胞膜上，使管腔側細胞膜上AQP2 數量增加，對水的通透性增高?？梢?，縮泉丸可通過上述途徑調控腎臟水液代謝，減少尿量，從而達到“補腎縮尿”的作用。

32血管緊張素Ⅱ及血管緊張素1型受體腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）在調節水液代謝過程中亦發揮著十分重要的作用，其主要效應物質為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ促進醛固酮（ALD）的分泌。ALD 最主要的生理作用是促進腎遠曲小管和集合管對水、鈉的重吸收，同時促進鉀的排泄，以維持水鹽代謝平衡。當血漿中ALD濃度增高時，大量的鈉在腎小管內被重吸收，在鈉重吸收的同時，水的重吸收也增加，從而導致尿液排出減少。相反，當其濃度減少時，水、鈉重吸收減少，尿量也隨之增加。研究證實[15]，縮泉丸可增加血漿中AngⅡ含量，并可增加血漿ALD 含量，通過上述過程，從而達到“補腎縮尿”的目的。

而AngⅡ功能的發揮，主要依賴血管緊張素I型受體（AT1R）介導。AT1R主要存在于腎小球、腎小管內皮細胞等部位，其表達水平的變化可影響水液代謝。研究結果顯示[16]，腎虛多尿模型組大鼠腎臟AT1RmRNA 明顯減少，表明腎虛多尿時腎臟AT1R mRNA 表達下調，AT1R 蛋白陽性產物減少，而縮泉丸干預治療后，一方面，腎虛多尿大鼠腎臟AT1R mRNA 和蛋白表達均明顯增高。其下游信號傳導途徑可能涉及以下幾種：①通過激活磷脂酶A2，促進花生四烯酸、前列腺素、白三烯和血栓烷的生成，介導AngⅡ調節近端腎小管離子轉運，②激活Ca2+的水平和激活Ca2+依賴性蛋白激醇C促進ALD的分泌，③調節細胞膜上的離子通道功能，引起ALD的分泌增加，調節人體的水液代謝；另一方面，還可增加AT1R與AngⅡ的結合量，使得AT1R介導的AngⅡ生物學效應增強，促進其介導的水液代謝的調節功能，如通過作用于腎小管的位點促進鈉的重吸收，調節鈉的轉運，促進皮質酮轉化為ALD等，最終發揮“補腎縮尿”的作用。

33CYP11B2基因CYP11B2作為調控醛固酮合成酶表達的主要基因，調控局部組織中ALD的分泌[17]，故其表達量及活性的差異直接影響體內醛固酮水平，調節該基因表達可調節水液代謝的功能得以正常發揮?？s泉丸可上調CYP11B2 基因的表達，使其編碼醛固酮合成酶的功能增強，發揮11β-羥化酶、18羥化酶和18氧化酶的活性，催化皮質酮經過3步連續反應合成更多的ALD，增強其生物學效應[18]，從而達到“補腎縮尿”的目的。

34鹽皮質激素受體鹽皮質激素受體（MR）主要位于遠曲小管和集合管，是公認的與ALD結合的特異性受體，ALD與MR結合成為ALD-MR復合物，誘導靶基因轉錄、翻譯，最后產生醛固酮誘導蛋白，從而發揮生物效應[19]。實驗結果顯示，縮泉丸可使模型大鼠MR mRNA表達上調，蛋白表達增加，調節ALD的合成與分泌，增強其對水鹽代謝的調節作用[20]。

35膽堿能神經受體膽堿能神經受體（M受體）在膀胱逼尿肌中大量存在?，F代研究表明，M受體在膀胱逼尿肌中存在M2和M3兩種亞型，且M2含量更高，但在功能上卻主要由M3受體介導。M3受體的激活是逼尿肌收縮的重要環節之一，M3受體和遞質結合后，與Gp/11蛋白偶聯，激活磷脂酶C，使肌醇磷脂水解成IP3和DAG，IP3調節細胞質中Ca2+濃度，引起細胞內鈣濃度增加，從而導致鈣調素等活性的改變，導致逼尿肌收縮。研究顯示[21]，縮泉丸可減少衰老大鼠膀胱逼尿肌細胞中M3RmRNA及M3R蛋白的表達，從而影響膀胱逼尿肌收縮，增加膀胱容量，達到“補腎縮尿”的作用。

36β腎上腺素能受體β腎上腺素能受體（β-AR）主要在膀胱舒張過程中起重要作用。當膀胱處于充盈期時，β-AR介導逼尿肌松弛，抑制逼尿肌反射，維持著膀胱的順應性，其中又以β3-AR介導膀胱逼尿肌松弛為主。有研究表明，隨年齡增加，β3-AR 的密度逐漸減小，反應性逐漸降低[22]，介導逼尿肌舒張作用減弱，從而導致膀胱儲存容量減少，較易引起排尿反射，產生多尿、尿頻等癥狀。衰老大鼠膀胱逼尿肌中β3-ARmRNA表達明顯下降，而縮泉丸可顯著增加衰老大鼠膀胱逼尿肌上β3-ARmRNA的表達[23]，增強β3-AR信號轉導，有效地舒張膀胱逼尿肌，增加膀胱容量，從而達到“補腎縮尿”的功效。此外，β3-AR還具有拮抗M3受體的作用。故縮泉丸通過上調β3-AR、下調M3R的表達以及相互作用，調節膀胱逼尿肌的收縮和舒張，增加膀胱容量，緩解尿頻癥狀，最終達到“補腎縮尿”的作用。

4小結

目前關于縮泉丸“補腎縮尿”分子機制研究主要集中在AQPs、AT1R、MR、M受體、β-AR、CYP11B2、ADH、AngⅡ等方面，以廣州中醫藥大學吳清和教授課題組研究成果為主?？梢妼s泉丸“補腎縮尿”作用機制和靶點深入研究較少，故需要我們運用更多的研究思路和方法，在分子水平進一步發現這個經方的奇妙之處，亦為其臨床上更好的應用及其功效范圍的擴大，提供更充足的理論依據。

參考文獻：

[1]陳建超加味縮泉丸治療女性特發性膀胱過度活動癥46例[J].中國民族民間醫藥，2010，10：117

[2]蔡浙毅丹梔逍遙散合縮泉丸治療尿道綜合征的療效觀察[J].光明中醫，2014，04，29（4），756-757，761

[3]蔡劍，曾文彤，張培海，等縮泉丸與琥珀酸索利那新聯合治療腎虛型膀胱過度活動癥72例臨床觀察[J].中藥與臨床，2013，4（5），39-41

[4]羅勤，甘洪橋腎氣丸聯合縮泉丸治療膀胱頻動癥的臨床觀察[J].實用中西醫結合臨床，201107，11（4），35-36

[5]閻應祿補腎通淋湯治療女性膀胱過度活動癥96例的臨床觀察[J].中國實用醫藥，201012，5（35）：149-151

[6]賈鋼 陳曉群 張家林 徐卓婧金匱腎氣湯治療老年性膀胱過度活動癥療效觀察[J].陜西中醫，2013，34（8）：955-956

[7]膀胱過度活動癥診斷治療指南[J].中華醫刊，2006，41（10），59-61

[8]Wein AJ，Rackley RROveractive bladder：a better understanding of pathophysiology，diagnosis management[J].Urol，2006，175：S5-S10

[9]許克新，王建業膀胱過度活動癥的現狀及展望[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（9）：708-710

[10]康白，毛淑梅，李承德，等黃芪多糖對糖尿病大鼠早期多尿的保護作用[J].中國藥理學通報，2009，25（11）：1470-1473

[11]孫香娟，?？?，張娟，等真武湯對腎病綜合征大鼠腎臟水通道蛋白2的影響[J].天津中醫藥，2010，10，27（5）：416-417

[12]操紅纓 吳清和基于AQP-2研究縮泉丸補腎縮尿的機理[D].廣州中醫藥大學，2008

[13]操紅纓，吳清和，黃萍，等縮泉丸對腎陽虛多尿大鼠腎臟AQP-2 mRNA與AVPR-V2 mRNA表達的影響[J]2009，32（6）：926-928

[14]Noda Y，Sasaki SMolecular mechanisms and drug development in aquaporin water channel diseases：molecular mechanism of water channel aquaporin-2 trafficking[J].J Pharmacol Sci，2004，96（3）：249-54

[15]李淑雯，吳清和，黃萍，等縮泉丸對腎虛多尿大鼠腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2010，09，16（11）：108-110

[16]李淑雯，吳清和，黃萍縮泉丸對腎虛多尿大鼠腎臟AT1Rm RNA及蛋白表達的影響[J].時珍國醫國藥，2010，23（11）：2672-2674

[17]李淑梅，吳平生，鐘世順，等ACEI及ATⅡRA長期治療對高血壓鼠腎醛固酮合成影響[J].實用老年醫學，2004，18（2）：75-77

[18]李淑雯，胡律江，吳清和，等縮泉丸對腎虛多尿大鼠腎臟CYP11B2 mRNA 表達的影響[J].中藥材，201101，34（1）：80-83

[19]梁靖媛，付平醛固酮受體拮抗劑治療腎臟疾病的研究進展[J].臨床薈萃，2008，23（15）：1135-1138

[20]李淑雯，吳清和，黃萍，等縮泉丸對腎虛多尿大鼠腎臟MRmRNA及蛋白表達的影響[J].中藥藥理與臨床，2010，06，26（6）：8-10

[21]魯湘鄂縮泉丸對自然衰老大鼠膀胱逼尿肌受體的調控及機制研究[D]廣州：廣州中醫藥大學，2012

[22]Yamanishi T，Christopher R，Yoshida K，et alThe role of beta（3）adreno receptors in mediating relaxation of porcine detrusor muscle[J].Br J Pharmacol，2002，135（1）：129

[23]吳君，吳清和基于β3-AR探討縮泉丸補腎縮尿的作用機制[D].廣州中醫藥大學，2011

（收稿日期：2016-05-05）