75例下肢深靜脈血栓患者的診治分析

邵長明

【摘要】 目的：探討導管直接溶栓術（catheter directed thrombolysis，CDT）聯合下腔靜脈濾器（inferior vena cave filter，IVCF）置入術治療下肢深靜脈血栓的效果及方式。方法：回顧性分析2014年9月-2015年12月收治的75例深靜脈血栓患者的資料。結果：75例下肢深靜脈血栓患者中43例選擇血管腔內介入下腔靜脈濾器置入+下肢靜脈CDT治療，技術成功率93.0%（40/43），術后下肢腫脹及疼痛較非手術治療患者明顯緩解，術后血管再通方面優于非手術治療患者。其中28例左下肢DVT存在髂靜脈受壓，16例髂靜脈受壓綜合征患者植入支架18枚。結論：導管直接溶栓術聯合腔靜脈濾器置入術治療下肢深靜脈血栓安全、有效。

【關鍵詞】 深靜脈血栓； 導管直接溶栓； Cookett綜合征； 支架置入

中圖分類號 R654.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0022-03

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，出現遠端肢體腫脹。多發生于下肢，其中左下肢深靜脈血栓為右側的5～8倍[1]，深靜脈血栓不僅會引起患肢水腫、靜脈曲張、皮炎、淤積性潰瘍等，若未及時治療將造成慢性深靜脈功能不全。而急性深靜脈血栓脫落可導致致命性肺動脈梗塞（polmonary embolism，PE）嚴重者危及患者生命。故DVT患者需得到及時有效的診治?，F臨床中常采用抗凝及溶栓治療下肢DVT，并取得一定療效。本文結合筆者所在醫院自2014年9月-2015年12月共收治75例下肢深靜脈血栓患者，探討DVT的治療策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月-2015年12月在筆者所在醫院經臨床癥狀、體征、彩色多普勒超聲和/或深靜脈造影確診為下肢DVT的75例患者（圖1）。急性血栓形成68例，亞急性及慢性血栓形成7例；分型：中央型血栓17例，混合型血栓53例，周圍型5例。其中男44例，女31例。年齡18～82歲，左側肢體病變55例，右側20例。行CDT治療標準參照文獻[2]。疼痛程度采用疼痛測定標準量表測量[3]。水腫的臨床嚴重程度分級：0級，無水腫；1級，稍有水腫或水腫不明顯；2級，踝關節水腫；3級，大片水腫或全肢性水腫[4]。

1.2 方法

1.2.1 抗凝治療 B超及其他影像學證實存在深靜脈血栓患者行肺動脈CTA檢查，明確有無PE。對存在溶栓禁忌及自行選擇非手術治療且無抗凝禁忌患者予低分子肝素5000 IU，每12小時一次皮下注射抗凝，一般使用5～7 d。并根據患者經濟情況選擇重疊應用華法林（調整INR 2～3）1次/d，定期復查凝血功能?；蚩诜ド嘲?0 mg，1次/d，抗凝治療3～6個月。觀察有無眼底、口腔、臟器及顱腦出血。選擇介入手術患者術前行雙側髂靜脈超聲檢查評估介入治療入路。低分子肝素（法安明）5000 IU，每12小時一次，抗凝至術前12 h。

1.2.2 手術過程 患者仰臥，經健側股靜脈或頸靜脈穿刺，DSA監控下平腎靜脈開口下緣放置可回收濾器（Aegisy，深圳先建科技有限公司），再次造影觀察濾器位置及濾器展開情況。溶栓導管置入方法的選擇：（1）經健側股靜脈鞘管置入0.889 mm超滑導絲，配合5 F Cobra導管或單彎導管探查患側髂靜脈，至患側血栓段，在0.889 mm超硬交換導絲支撐下，將溶栓導管送入血栓段接觸性溶栓（圖2A）；（2）經足背靜脈造影路圖引導穿刺患側小腿深靜脈，導絲配合單彎導管通過股、髂靜脈血栓段至下腔靜脈，更換0.889 mm超硬交換導絲，靜脈血栓段留置溶栓導管；如小腿深靜脈穿刺困難則予小隱靜脈切口或俯臥位腘靜脈穿刺置入溶栓導管（圖2B）。

1.2.3 溶栓治療 溶栓導管（Rothbarth uni-FLOTM infusion catheter，Cook公司）管徑為4或5 F，根據血栓長度選擇合適長度的溶栓導管，并使側孔段與血栓充分接觸。經溶栓導管脈沖式推注尿激酶60萬～100萬U/24 h，分3～4次給藥。經導管滴注肝素12 500～20 000 U/24 h控制APTT時間達到對照值的1.5～2倍，Fib 1.5～4.0 g/L。2～3 d后造影復查，了解血栓溶解情況。需要時調節導管位置，盡量做到尿激酶與血栓充分接觸。溶栓時間視血栓溶解情況，一般為3～7 d。

1.2.4 髂靜脈球囊擴張或/和支架置入術 溶栓治療后，存在髂靜脈壓迫綜合征患者，測壓導管側受壓部位，兩側壓力差>2 cm H2O時，行球囊擴張+血管支架置入術[4]（圖2C、2D、2E）。溶栓結束后，若無繼續保留濾器指征，予行腔靜脈回收濾器回收術。

1.3 觀察指標

治療前及治療后7 d、14 d及1個月分別對兩組患者雙側肢體髕骨上緣上15 cm周徑進行測定、記錄，3個月復查血管B超，了解髂-股靜脈再通情況。

1.4 療效判定標準

治愈：疼痛、腫脹完全緩解，雙側肢體周徑差<1 cm，B超提示股-髂靜脈通暢無反流；有效：疼痛、腫脹部分緩解，雙側肢體周徑差1～3 cm，B超提示股-髂靜脈部分再通；無效：疼痛、腫脹無緩解和/或站立后加重，雙側肢體周徑差>3 cm，B超提示股-髂靜脈不通暢。

2 結果

2.1 手術結果

兩組患者一般情況見表1。75例下肢DVT患者中11例經肺動脈CTA檢查示PE，其中左下肢DVT患者發生率為10.9%（6/55），右下肢DVT患者為25%（5/20）。43例選擇血管腔內介入下腔靜脈濾器置入術置入+下肢靜脈CDT治療，13例采用翻山鞘技術溶栓，26例采用DSA路途引導下經小腿深靜脈置管溶栓，4例小隱靜脈切開置管溶栓。2例腔內治療后下肢腫脹及疼痛改善不明顯，其中1例曾有深靜脈血栓永久性下腔靜脈濾器置入病史，停用抗凝藥物后血栓再形成，導絲導管無法通過陳舊性血栓，1例患者腰椎術后椎間盤填塞物破入脊柱前，導致左髂總靜脈受壓迫，經溶栓治療后癥狀緩解，患者拒絕進一步行髂支架置入術。

55例左下肢DVT患者中，37例予CDT治療。28例存在髂靜脈受壓，4例側枝循環開放良好，經測壓導管測量阻塞段遠、近端壓力差<2 mm Hg未放置支架，3例股靜脈有陳舊性血栓殘留，未放置支架，1例術中導絲無法通過左髂靜脈，另4例因對經濟和/或支架植入術后遠期并發癥的擔憂放棄治療。16例髂靜脈受壓綜合征患者植入支架18枚，其中2例出現髂靜脈支架移位，放置第2枚支架固定第1枚支架。

43例行下腔靜脈濾器置入術患者中，40例術后14～30 d予下腔靜脈濾器取出術。3例因較大下肢深靜脈血栓脫落至濾器下方未予取出。

非手術治療患者中9例因惡性腫瘤無法溶栓治療，2例存在消化道活動性出血，1例存在腦出血，7例年齡>75歲，身體狀況差，不適合CDT治療，5例周圍型深靜脈血栓，抗凝治療后癥狀緩解，4例因對手術存在恐懼感，拒絕CDT治療，4例因經濟原因放棄CDT治療。

2.2 隨訪結果

1個月隨訪，無患者再發肺栓塞，無死亡。CDT治療患者疼痛及大腿周直徑較非手術治療組患者明顯緩解（表2），1例術后1周因存在第五腰椎骨贅壓迫左總髂靜脈致血流動力學改變，血栓復發，予再次溶栓髂靜脈支架置入后痊愈；1例因拒絕行髂靜脈支架置入術下肢腫脹未能緩解，予長期穿彈力襪治療。3例患者出現自限性血腫，其癥狀2周內得以緩解。

3個月隨訪，CDT手術組：30例治愈，11例有效，2例無效；非手術治療組27例中央型及混合型DVT患者：3例治愈，16例有效，8例無效。

3 討論

經典Virchow理論認為，深靜脈血栓的誘發因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和高凝狀態三點。目前我國醫院特別是基層醫院對DVT診治知識仍欠缺[5]。隨著超聲及CT等檢查手段的應用，使得深靜脈血栓的診斷較前更容易發現[6-7]。在外科手術及住院患者中存在血管壁損傷，術后的高凝及臥床休息使得DVT的發生率升高 [8-11]。以前研究認為DVT的主要治療目的為防止血栓進展、減少肺栓塞的發生及防止血栓復發[12]。主要治療手段是溶栓、抗凝、循環壓力帶及適當的離床活動[13]。而筆者認為，提高患者的生存及生活質量同樣重要，本研究中，急性下肢DVT患者選擇CDT治療的患者相比選擇非手術治療的患者下肢腫脹、疼痛緩解更明顯。中央型及混合型患者在術后、隨訪1個月和3個月時，大腿周徑較非手術患者明顯緩解，予下地行走著抗血栓彈力襪，無反復發生下肢腫脹，生活質量得以提高。在抗凝溶栓治療的選擇上，CDT可以讓溶栓藥物與血栓直接的全面接觸，與非CDT治療組相比，效果更理想。因此，對無抗凝及溶栓禁忌的患者，建議予CDT治療。

股-髂靜脈血栓，特別是漂浮血栓急性期容易脫落而導致PE的發生，因此在行CDT前，建議先行下腔靜脈濾器置入術。在CDT治療的患者中，3例出現較大栓子脫落至腔靜脈濾器下方，濾器的置入阻止了血栓脫落導致的致命性PE的發生，高立強[14]通過分析35例急性腦出血合并下肢靜脈血栓的患者認為，應用低分子肝素、放置下腔濾器可有效治療下肢靜脈血栓。故IVCF是必要的[15]。本研究還發現，右下肢DVT患者PE發生率明顯高于左側，這或許是因為左髂靜脈受壓迫容易導致左下肢DVT的同時，對PE的發生是一種保護因素。

對于單側左下肢DVT患者，經右股靜脈插管行IVCS后，由于存在了介入治療的通道，常會選擇經右股靜脈翻山至左髂股靜脈溶栓治療，但是對于存在Cookett綜合征的患者，往往存在耗時長，難度大且存在髂靜脈破裂風險及手術失敗可能。因此建議經足背靜脈造影路圖引導穿刺小腿深靜脈溶栓，其優點：（1）位置固定，方便溶栓導管固定；（2）順血流方向，對靜脈瓣膜損傷小，減少術后的靜脈反流；（3）縮短手術時間；（4）溶栓段長，便于調整溶栓導管，可兼顧小腿段深靜脈血栓；（5）無需更換患者體位。CDT術中出現溶栓效果不理想的患者，應考慮是否存在部分陳舊性血栓，或者存在HIT、抗心磷脂抗體綜合征或ATⅢ缺乏，機體對溶栓藥物不敏感或抵抗的情況存在。

在行CDT治療的左下肢DVT患者中75.7%（28/37）患者存在髂靜脈受壓情況，左髂靜脈長期受到右髂動脈和第五腰椎的壓迫刺激，導致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。因其解剖上的特點，使左下肢DVT的發生率明顯高于右側。在Cookett綜合征的治療方面，單純球囊擴張后很快又會閉塞，以前的研究結果表明，血管腔內介入治療由左髂總靜脈受壓引起的深靜脈血栓是有效可行的，在治療后1～2年的初期通暢率約為79%～100%，IVCS患者如果不行支架植入術解除潛在的阻塞，急性左髂股深靜脈血栓的復發率約為73%[4]。因此，當經股靜脈穿刺造影，術中測量狹窄兩側壓力梯度>2mm Hg的患者，應放置支架阻止疾病的進一步發展，防止髂股DVT的發生或復發。對于側支循環開放良好，測壓沒有壓力差的患者，支架使用需慎重。

總之，與單純抗凝治療DVT相比，CDT結合下腔靜脈濾器置入治療下肢DVT安全有效，可顯著改善患者的臨床癥狀。合并Cookett綜合征的患者予球囊血管成形術和支架置入術創傷小，由于本研究樣本量小，隨訪時間短，其安全性及有效性有待于進一步的觀察和研究。

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