卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的臨床分析并文獻復習

蔡玉+刁海丹

【摘要】 目的 分析卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的診斷及治療。方法 回顧性分析16例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者的臨床資料。結果 16例患者均因突發劇烈腹痛入院， 10例患者術前診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂， 確診率62.5%；6例患者誤診， 誤診率37.5%。結論 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂誤診率高， 根據病史和體格檢查， 血清糖類抗原125（CA125）水平， 結合彩超及陰道后穹窿穿刺術有助于診斷卵巢子宮內膜異位囊腫破裂。目前手術是該病主要的治療手段， 保守性腹腔鏡手術是主要的手術方式。

【關鍵詞】 卵巢子宮內膜異位囊腫；破裂；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.008

【Abstract】 Objective To analyze diagnosis and treatment of ovarian endometriosis cyst rupture. Methods Clinical data of 16 patients with ovarian endometriosis cyst rupture were retrospectively analyzed. Results All 16 patients were admitted due to sudden severe abdominal pain， and 10 cases among them were diagnosed as ovarian endometriosis cyst rupture before operation， with diagnosis rate as 62.5%. There were 6 misdiagnosed cases， with misdiagnosis rate as 37.5%. Conclusion Due to high misdiagnosis rate of ovarian endometriosis cyst rupture， combination of medical history， physical test， serum carbohydrate antigen 125 （CA125） level， color Doppler ultrasound and posterior vaginal fornix paracentesis is helpful for diagnosis. Treatment measures mainly include surgery method， and conservative laparoscopic surgery is the main surgical way.

【Key words】 Ovarian endometriosis cyst； Rupture； Diagnosis； Treatment

子宮內膜異位癥（內異癥）是育齡期婦女的多發病， 其中卵巢子宮內膜異位囊腫最常見， 占盆腔內異癥的17%～44%[1]。近年來， 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂已成為較多見的婦科急腹癥， 該病發病急， 臨床癥狀不典型， 誤診率高?，F將16例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者的臨床特點報告如下。

1 臨床資料

選取本院2013年6月～2015年6月收治的經手術病理證實的16例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者作為研究對象， 對其臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2. 1 一般資料 本組16例患者， 年齡25～51歲， 平均年齡（38.3±4.4）歲， 原發不孕癥2例， 繼發性不孕2例， 有人工流產史14例， 有原發或繼發痛經史9例。有10例患者既往檢查發現盆腔腫物病史。

2. 2 臨床表現 月經期與月經期前后5 d內發生破裂者10例（62.5%）， 月經中期及后半期者6例（37.5%）， 所有患者均突發一側下腹部疼痛， 呈持續性墜痛， 并逐漸擴大至全腹， 10例伴惡心、嘔吐， 8例伴肛門墜脹感。9例患者術前體溫正常， 7例術前有發熱， 體溫波動在37.5～38.3℃， 所有患者無血壓下降等休克表現。腹部查體：均有腹肌緊張、壓痛及反跳痛， 移動性濁音陰性。婦科檢查：均有宮頸舉擺痛。子宮體正常大小或稍大。單側附件粘連性包塊或增厚9例（56.3%）， 雙側7例（43.8%）， 4例患者陰道后穹窿或宮骶韌帶有觸痛結節。

2. 3 輔助檢查 所有患者術前超聲均提示單側或雙側附件腫物， 2例患者術前超聲提示為卵巢子宮內膜異位囊腫， 16例患者術前超聲檢查提示盆腔積液， 積液深度2.8～5.5 cm， 平均深度3.5 cm。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陰性。血白細胞升高5例（31.3%）， 范圍為（11～19）×109/L， 中性粒細胞計數范圍為83%～93%。5例患者輕度貧血， 余11例患者血紅蛋白正常范圍。術前行CA125檢查者共10例， 其中正常范圍6例， 4例患者CA125輕度升高， 范圍為57～94 U/ml；經后穹窿穿刺11例， 抽出典型的巧克力樣黏稠液體6例（54.5%）， 陰性5例（45.5%）。

2. 4 術前診斷 術前診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂者10例， 確診率62.5%， 誤診6例， 誤診率37.5%。其中誤診為卵巢囊腫蒂扭轉2例， 誤診為盆腔炎性腫物4例。

2. 5 治療及術中所見 本組16例患者中， 12例（75%）患者于入院當日行急診手術， 4例（25%）患者入院先予抗炎治療， 并在入院3 d內手術。本組病例中患者腹腔內可見咖啡色或陳舊性血性游離液體200～400 ml， 平均220 ml。術中可見卵巢囊腫直徑5～10 cm， 平均5.8 cm。3例子宮內膜異位囊腫為雙側發生， 均為一側卵巢囊腫破裂， 1例為左側破裂， 2例為右側破裂；13例患者為單側發生子宮內膜異位囊腫， 8例為左側囊腫破裂， 5例為右側囊腫破裂。所有病例術中均可見卵巢囊腫與周圍臟器有不同程度粘連， 其中3例患者盆腔粘連嚴重， 子宮直腸陷窩消失。12例患者年齡<35歲且有生育要求行腹腔鏡下患側卵巢囊腫剔除術；2例患者年齡>35歲且無生育計劃， 行腹腔鏡下患側附件切除術；2例患者因年齡>45歲且合并子宮腺肌癥行開腹子宮切除術及雙側附件切除術。術中充分、徹底吸凈腹腔內陳舊性巧克力囊液， 松解盆腔粘連。所有病例均經術后病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫。

3 討論

3. 1 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的發生 卵巢子宮內膜異位囊腫又名卵巢巧克力囊腫， 是由于異位于卵巢的子宮內膜病灶反復出血， 與周圍組織形成粘連或向深部皮質入侵形成多房性囊腫， 囊壁厚薄不均， 囊內積聚咖啡色黏稠液體而得名。異位的子宮內膜在月經期反復出血， 逐漸形成囊腫， 囊腫內逐漸壓力增大， 囊壁易自發破裂， 故該病多發生于月經期及月經前后[2]。月經中期排卵時， 卵巢表面有破口， 也容易發生破裂。囊壁破裂后囊內陳舊性血液流入腹腔導致化學性腹膜炎， 表現為突發的下腹痛， 同時出現一系列臨床癥狀， 小的破裂因囊腫內容物流出不多， 一般無臨床癥狀或癥狀輕微， 僅在較大的囊腫破裂時才引起急腹癥。文獻報道該病導致急腹癥的發生率為3.7%～4.2%[3]。

3. 2 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的診斷 本病臨床癥狀不典型， 缺少特異性輔助檢查手段， 臨床研究表明該病的誤診率為47.62%～60.00%[2， 4， 5]。根據病史和體格檢查， 血清CA125水平， 結合彩超及陰道后穹窿穿刺術有助于診斷卵巢子宮內膜囊腫破裂。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂具有以下臨床特征：①有不孕、痛經、盆腔包塊病史。本組患者中有原發或繼發痛經史9例。有10例患者既往檢查發現盆腔腫物。研究表明痛經與子宮直腸陷窩封閉程度密切相關， 與卵巢子宮內膜異位囊腫無明顯相關[1， 6]， 提示卵巢子宮內膜異位囊腫患者可無明顯痛經病史。本組有7例既往無痛經病史， 故對于無痛經患者也不能除外該病可能。②多發生于圍絕經期， 月經中期亦可能發病。③突發一側下腹痛， 囊腫破口大， 囊內液流出多， 可引起劇烈腹痛伴有腹膜刺激癥狀。研究表明左側卵巢子宮內膜異位囊腫發病率高于右側[1]。④查體腹膜刺激征明顯， 下腹有明顯壓痛， 反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸舉擺痛， 子宮體正常大小或稍大， 附件區壓痛。附件區或子宮后方不活動包塊， 陰道后穹窿或宮骶韌帶有觸痛結節。⑤腹腔內出血， 因囊內液為陳舊性出血， 非循環內血液， 故患者多無失血性休克或血壓下降。張宇迪[5]研究表明多數子宮內膜異位囊腫患者術前行陰道后穹窿穿刺可抽出暗褐色咖啡樣液體， 為該病的特征之一， 有助于臨床診斷。本文術前正確診斷率為62.5%， 誤診率為37.5%， 較文獻報道[2]略低， 作者認為系術前行后穹窿穿刺術率較高及穿刺陽性率較高所致。本文中11例患者行后穹窿穿刺術， 6例陽性， 陽性率為54.5%。但內異癥常累及子宮直腸陷凹， 形成子宮直腸窩封閉， 故穿刺陰性亦不能除外囊腫破裂可能。⑥血清CA125升高。研究表明多數輕度內異癥患者CA125水平正常， CA125水平升高更多見于重度內異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌癥者[7]。本研究中10例患者術前行血清CA125檢查， 僅有4例CA125水平輕度升高， CA125最高者為94 U/ml， 提示CA125對子宮內膜異位囊腫破裂的診斷缺乏特異性。⑦彩超提示盆腔腫物及盆腔積液。典型的子宮內膜異位囊腫在超聲下表現為囊內見細密點狀光點， 本文所有患者術前彩超均提示盆腔腫物， 僅少數患者術前超聲提示為典型的子宮內膜異位囊腫， 提示卵巢子宮內膜異位囊腫可無特異性超聲表現。彩超結合后穹窿穿刺術， 有助于提高該病的診斷率。

鑒別診斷：文獻報道該病易誤診為異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉[3]。本研究中該病術前主要誤診為卵巢囊腫蒂扭轉或盆腔炎性腫物。其中4例入院時伴有發熱、白細胞明顯升高等炎癥性表現， 彩超提示盆腔腫物伴盆腔積液， 與盆腔炎性腫物較難鑒別， 遂予抗炎治療， 因腹痛持續存在， 后行腹腔鏡下探查術， 術中方明確診斷。

3. 3 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的治療 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂后囊液流出可加重盆腔粘連， 形成新的病灶， 所以一旦確診應盡早手術治療。目前， 隨著腹腔鏡技術的成熟和廣泛應用， 以明確診斷， 減滅病灶， 減輕疼痛和促進生育為目的的保守性腹腔鏡手術是治療卵巢內異癥的首選治療方式[8]。

手術方式根據患者年齡、癥狀、病變范圍及有無生育要求選擇。年輕未育者應行保守性手術， 術中應先分離與周圍的粘連， 吸盡囊液， 并將囊內壁沖洗干凈后剝除囊壁， 避免過度電凝正常卵巢組織。術后盡早受孕或輔以治療內異癥藥物， 防止術中殘留病灶或囊液污染腹腔引起新的種植。本研究中有12例<35歲年輕患者， 均行保守性腹腔鏡治療， 手術均獲得成功， 無一例出現并發癥或中轉開腹， 提示腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫破裂是安全可行的。對于年齡較大并無生育要求者， 主張行全子宮及雙側附件切除術。

參考文獻

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[收稿日期：2016-09-12]