高齡腦梗死患者靜脈溶栓治療的有效性及安全性分析

王君　郭婷★　金景

高齡腦梗死患者靜脈溶栓治療的有效性及安全性分析

王君郭婷★金景

目的 探討阿替普酶靜脈溶栓治療高齡腦梗死患者的療效和安全性。方法 選取2013年4月至2015年5月收治的年齡≥80歲且發病時間＜4.5h首次發病腦梗死患者，按溶栓治療與否分為高齡未溶栓組和高齡溶栓組，并納入同期＜80歲且接受靜脈溶栓治療的腦梗死患者為普通溶栓組，比較三組的一般臨床資料，統計分析三組入院前的一般情況，溶栓治療前及治療2周后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及兩者差值、溶栓后出血轉化率、治療后90d改良Rankin量表（mRS）評分和治療90d內的病死率。結果 普通溶栓組基線NIHSS評分低于高齡溶栓組和高齡未溶栓組（P=0.000），高齡溶栓組與高齡未溶栓組基線NIHSS評分差異無統計學意義（P=0.420）。高齡溶栓組與高齡未溶組在入院治療2周后NIHSS評分（P=0.009）及ΔNIHSS差異有統計學意義（P=0.003）。治療90d后，兩組mRS評分的中位數（P=0.025）及預后良好率差異有統計學意義（P=0.028）。高齡溶栓組與普通溶栓組溶栓后出血轉化差異無統計學意義（P=0.743）。三組90d病死率差異無統計學意義（P=0.790）。結論 高齡腦梗死患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療比非溶栓組獲益大，且不增加出血轉化及90d病死率。高齡腦梗死患者靜脈溶栓治療安全有效。

急性腦梗死 高齡 阿替普酶 靜脈溶栓 出血轉化

急性腦梗死是常見的腦血管病類型，約占全部腦血管病的60%～80%。靜脈溶栓治療是目前腦梗死最重要的恢復血流措施。阿替普酶是目前使用最主要的溶栓藥物。然而目前我國溶栓率仍較低，2010年中國急性腦卒中指南將＞80歲的腦梗死患者排除在溶栓適應證之外［1］。隨著循證醫學的發展，尤其是美國卒中協會（ASA）2013年早期腦梗死管理指南［2］發布之后，越來越多的80歲腦梗死患者在實際臨床中接受溶栓治療。本文回顧性分析在本院進行阿替普酶靜脈溶栓的高齡腦梗死患者的有效性及安全性。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年4月至2015年5月期間經急診連續收治入院≥80歲且＜4.5h到院就診的首次發病急性腦梗死患者共54例，其中阿替普酶靜脈溶栓15例，未溶栓39例。同期納入發?。?.5h年齡＜80歲且用阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者52例。阿替普酶靜脈溶栓納入標準及排降標準除年齡外，其他參考ASA急性缺血性卒中早期治療指南［1］，所有溶栓治療均知情同意。依據年齡及靜脈溶栓情況，分為高齡溶栓組（年齡≥80歲且接受靜脈溶栓治療者）、高齡未溶栓組（年齡≥80歲但未予溶栓治療者）及普通溶栓組（年齡＜80歲且接受靜脈溶栓治療）。收集患者一般資料如年齡、性別，既往病史如高血壓病、糖尿病、吸煙史、飲酒史、發病至溶栓治療時間及溶栓前NIHSS評分。

1.2治療方法 所有靜脈溶栓患者均予阿替普酶針，按0.9mg/kg（最大≤90mg），其中前1min靜脈推注10%，剩余在1h內靜脈滴注。溶栓后24h復查頭顱CT。溶栓治療及其他常規治療均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［1］推薦的方法進行個體化治療，所有患者入院早期即接受康復治療。

1.3觀察指標 觀察三組治療前及2周美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，溶栓治療后24h復查頭顱CT檢查，觀察溶栓后顱內出血，比較發病后90d 改良Rankin量表（mRS）評分以及治療90d內病死率，定義mRS≤2為預后良好。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料結果分析 見表1。

表1　一般資料比較［n（%）］

2.2高齡腦梗死溶栓療效分析 見表2。

表2　高齡溶栓組與高齡未溶栓組療效（±s）

表2　高齡溶栓組與高齡未溶栓組療效（±s）

組別2周后NIHSSΔNIHSS90d mRS90d mRS≤2高齡溶栓組8.3±3.5-4.8±1.12（1～3）9高齡未溶栓組10.9±4.5-2.6±1.53（1～5）13 P值0.0090.0030.0250.028

2.3高齡腦梗死溶栓安全性分析 阿替普酶靜脈溶栓的主要嚴重不良反應有顱內出血及過敏反應。所有患者溶栓24h后復查頭顱CT，高齡溶栓組出血4例（癥狀性出血2例，均為大面積腦梗死），普通溶栓組出血12例（癥狀性出血2例，均為大面積腦梗死），兩組間出血比較差異無統計學意義（P=0.743）。兩組溶栓患者均無藥物過敏反應。隨訪90d后高齡溶栓組死亡2例，病死率13.3%，高齡非溶栓組死亡4例，病死率10.3%，普通溶栓組死亡3例，病死率5.8%，三組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

腦梗死具有發病率高、病死率高、致殘率高和復發率高的特點，約30%～70%的存活者，遺留癱瘓、失語等殘疾，給社會和家庭帶來沉重負擔。腦梗死最重要的不可干預性的危險因素是年齡，其發病率隨年齡增加而急劇升高。近年來人口老齡化進展迅速，≥80歲高齡腦梗死患者越來越多。因此探尋針對此部分患者的治療尤為重要。

靜脈溶栓治療是目前腦梗死最重要的治療措施。但包括ECASS-3在內的較多試驗［3］，均將＞80歲老人作為試驗的排除標準。我國既往指南及國外研究均將年齡＞80歲列為溶栓禁忌證［1，4］。但在臨床實踐中已有較多年齡＞80歲的急性缺血性卒中患者使用阿替普酶溶栓依然獲益的報道。日本一項研究表明＞80歲高齡腦梗死溶栓治療是安全可行的［5］。2015年更新的中國急性腦梗死診治指南中［6］，年齡＞80歲列為發病3～4.5h之內阿替普酶靜脈溶栓相對禁忌癥。近年來我國也有高齡急性腦死患者的靜脈溶栓治療的研究，提示年齡＞80歲患者阿替普酶靜脈溶栓療效優于同齡不溶栓患者，且并不顯著增加癥狀性顱內出血風險［7］。

本資料結果顯示，與未溶栓的高齡患者比較，急性缺血性卒中高齡和老齡患者接受阿替酶治療不增加急性期出血轉化率和病死率，且溶栓2周后神經功能缺損癥狀的改善及90d臨床預后優于未接受溶栓的高齡腦梗死患者。高齡腦梗死患者較普通腦梗死患者入院基線NIHSS評分高，說明年齡越大，腦梗死病情越重。腦梗死出血轉化不僅與溶栓有關，亦與心源性栓塞、大面積腦梗死、早期低密度征相關。本資料中癥狀性出血均為大面積腦梗死。雖然高齡溶栓組病死率稍高于其他兩組，但與另外兩組比較差異無統計學意義。因此高齡腦梗死阿替普酶靜脈溶栓治療安全有效。本研究為小樣本非隨機對照回顧性研究，存在一定局限性，有待未來進一步擴大樣本后的隨機對照或隊列研究驗證。

［1］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志,2010,43(2): 146～153.

［2］Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association.Stroke, 2013,44(3): 870～947.

［3］Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.New England Journal of Medicine, 2008,359(13): 1317～1329.

［4］Derex L, Nighoghossian N. Thrombolysis, stroke-unit admission and early rehabilitation in elderly patients.Nat Rev Neurol, 2009, 5(9): 506～511.

［5］Takayanagi S,Ochi T,Hanakita S,et al.The safety and effectiveness of low dose recombinant tissue plasminogen activator (0.6mg/kg) therapy for elderly acute ischemic stroke patients (＞80years old) in the preendovascular era.Neurol Med Chir(Tokyo), 2014, 54(6): 435～440.

［6］中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經科雜志,2015,48(4): 246～257.

［7］楊建道,胡麗燕,宋彥彥,等.高齡急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的療效及安全性分析.中國卒中雜志,2014,9(11):905～910.

Objective To explore the efficacy and safety of intravenous thrombolysis therapy with tissue plasminogen activator （tPA） in aged patients with cerebral infarction. Methods The patients aged ≥80 and within 4.5 hours of stroke onset were included from Emergency department of Taizhou People’s Hospital between Apr 2012 and May 2015. The patients were divided into three groups：one group aged ≥80 were treated with tPA therapy，the second group aged ≥80 without tPA therapy，the third group aged ＜80 were treated with tPA as control. The National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）scores between three groups were compared before thrombolysis and treatment post 2 weeks. The incidence of hemorrhage transformation（HT），modiifed Rankin Scale（mRS） score at 90 days and mortality were analyzed between the three groups. Result There was no difference of baseline NIHSS score between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.420）. There were significant differences of NIHSS post treatment 2 weeks and ΔNIHSS between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.009 and P=0.003，respectively）. There were statistical differences of the median mRS score and good prognosis rates between tPA therapy and no-tPA therepy groups aged≥80 at 90 days after treatment（P=0.025 and P=0.028，respectively）. There was no difference of hemorrhage transformation between the elder groups with or without tPA therapy（P=0.743）. There are no difference of 90-day mortality in the three groups（P=0.79）. Conclusion TPA therapy appears to be as safe for AIS patients≥80 years as it is for old patients. Aged patients still could benefit from tPA therapy compared to without tPA therapy group. It is safe and effective for aged patients to receive intravenous tPA thrombolysis therapy.

Acute cerebral infarct Elderly Tissue plasminogen activator Intravenous thrombolysis Hemorrhage transformation

225300 江蘇省泰州市人民醫院