品管圈對提高內鏡工作人員手衛生的正確率及執行率的效果評價*

張麗華　李美鶿　羅美娟

品管圈對提高內鏡工作人員手衛生的正確率及執行率的效果評價*

張麗華①李美鶿①羅美娟①

目的：探討品管圈（quality control circle，QCC）對提高內鏡工作人員手衛生的正確率及執行率的應用效果。方法：通過成立品管圈小組，以“提高內鏡中心工作人員手衛生依從性”為主題，對內鏡中心全體工作人員進行手衛生現況調查，驗證真因，確定手衛生依叢性差的真因，通過強化手衛生意識、加強手衛生培訓、合理增設病區洗手設施、優化工作流程、成立科內督導小組、制定質控與獎罰機制等改善措施，再進行效果評價、追蹤。結果：通過品管圈活動，使內鏡中心全體醫務人員手衛生正確率從83.67%提高到96.86%，執行率從92.09%提高到97.52%，后期醫院感染科對科室進行效果追蹤顯示手衛生正確率、執行率均符合要求，達到院感管理目標。結論：通過開展品管圈活動，可以提高內鏡中心工作人員手衛生的正確率及執行率，降低醫院感染效果顯著，品管圈活動值得推廣。

品管圈； 手衛生正確率； 手衛生執行率； 醫務人員

First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

2014年本院護理部在全院推行了QCC活動，旨在讓基層護士自動自發參與。內鏡中心是醫院的重點區域，本科室在護理部的QCC中心推動下，于2015年3-10月再次開展了QCC活動，對本科的工作人員進行了為期8個月的“品管圈”主題活動，主題為“提高內鏡工作人員手衛生正確率及執行率”，通過真因分析，確定要因，針對真因擬定實施對策，并在活動后半年由醫院感染科進行效果跟蹤，現總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 于2015年3月對內鏡工作人員包括內鏡醫師、內鏡護士、消毒員、衛生員手衛生正確率、執行率進行隱性隨機調查，未開展品管圈活動前得到的現況數據正確率、執行率分別為83.67%、96.86%，2015年5-7月開展品管圈法動對內鏡工作人員手衛生的正確率、執行率繼續進行隱性隨機調查。其中全體醫護人員包括內鏡醫師3人、內鏡護士5人、消毒員3人、衛生員1人共12人。

1.2方法

1.2.1成立QC小組 （1）在醫院護理部QCC中心推動下，成立了內鏡中心QC小組。通過自愿參與原則，主要由護理人員報名參與，由護士長擔任圈長，科室護士長擔任輔導員，護理組長擔任秘書，其他護理成員為圈員，共同組成的內鏡中心QC圈。（2）由圈員投票選定圈名為“鏡心圈”并設計圈徽。（3）擬定活動計劃，按計劃實施。

1.2.2主題選定 由全體圈成員針對科內護理工作中存在的護理問題，結合醫院護理部管理目標，通過羅列主題，并由圈員進行投票選出本次圈活動主題：提高內鏡工作人員手衛生正確率及執行率。

1.2.3現況調查及目標設定 學習醫務人員手衛生規范，明確手衛生相關定義及手衛生執行原則，按標準七步洗手法和環節手衛生的落實，根據《WHO手衛生查檢表》以隱性隨機調查的方式，對內鏡中心工作人員日常工作進行手衛生檢查。包括內鏡檢查前、內鏡檢查后、內鏡治療時、內鏡輸液前后、復蘇患者前后、內鏡預約后、內鏡洗消前后等11個環節進行調查，對內鏡中心的內鏡醫師、內鏡護士、消毒員、衛生員等共調查12人。手衛生正確率=工作人員正確執行手衛生次數/工作人員執行手衛生總次數×100%，手衛生執行率=工作人員實際執行手衛生次數/工作人員應該執行的環節手衛生次數×100%，進行數據統計分析[1-3]?，F況調查結果顯示內鏡工作人員手衛生正確率及執行率分別為83.67%和92.09%，按照醫院感染目標及2011版《等級醫院評審標準要求》，擬定出本次圈活動的改善目標為手衛生正確率為100%、手衛生執行率為95%[4]。

1.2.4原因分析及真因驗證 遵照3項原則，對現場環境、工作人員手衛生環節落實現況、影響手衛生因素的現狀進行了詳細調查[5]，調查結果顯示影響手衛生原因為：（1）現場手衛生設施及流程不足：復蘇區、預約區、消毒間無手衛生設施；僅有2處有洗手流程，無環節手衛生落實提示圖。（2）科內制度不完善，無針對組織培訓。（3）工作人員評估抽考了手衛生理論、操作考試不理想。針對原因，小組成員開展了為期一周的真因驗證、討論，最后確定本次活動影響的主要原因為：（1）缺乏執行督導制度及管理。（2）人員手衛生意訓識薄弱。（3）缺乏手衛生流程。（4）手衛生步驟、方法不正確，培訓不夠。

1.2.5對策擬定 針對4條真因，全員通過頭腦風暴法提出對策方案，依據可行性、經濟性、圈能力評價制定對策并進行實施[6]，具體如下，（1）針對科室無制度，缺乏針對培訓及質控、督導，制定手衛生質控、督導制度，成立日常質控督導小組，由專人督導落實，有計劃組織培訓與考核。（2）針對人員手衛生意訓識薄弱，多次對內鏡工作人員培訓手衛生規范，下載相關不良事件進行學習，強化手衛生意識，對特殊人群消毒員、進修人員、新入科等個別人員進行一對一培訓的強化鞏固；學習手衛生指征，規范洗手步驟，落實手衛生環節。（3）針對手衛生方法與步驟不正確，環節落實不到位。由“鏡心圈”小組制定統一標準手衛生步驟、環節落實圖、溫馨提示圖，在工作場所張貼，溫馨提示隨處可見，手衛生環節落實依從性提高。（4）針對科室衛生手消毒設施不夠，在消毒間、預約區、儲鏡室等處增加洗手設施及手消毒配置，手衛生設施處處有，方便工作人員手衛生執行，提高執行率。

2　結果

通過品管圈活動，使內鏡中心全體醫務人員手衛生正確率從83.67%提高到96.86%，執行率從92.09%提高到97.52%，后期因醫院等級醫院評審要求，繼續對科內所有工作人員強化培訓，加強督導質控，經過醫院感染科及護理部每月對科室反復進行質控，長達半年的效果追蹤，顯示手衛生正確率達到100%、執行率≥95%，符合醫院感染要求，均達到醫院感染管理目標，見表1。本次品管圈活動按公式計算[7]：目標總達標率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%，達到110.89%，進步率=（改善后-改善前）÷改善前×100%，達到了15.69%。

3　討論

3.1提高手衛生依從性的重要性 據國內外資料顯示，醫護人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介，醫護人員的手衛生是預防和控制醫院感染最簡單和最有效的環節，可有效預防控制病原體傳播，減少院內感染率[8]。手衛生是預防微生物交叉傳播從而防止醫院感染的重要因素之一。醫護人員手衛生依從性越高，則醫院內感染發生的感染率越低[9-12]。手衛生在醫院感染控制的工作中越來越受重視，而內鏡中心作為醫院感染的重點區域，提高人員手衛生意識，培訓工作人員正確洗手，保證手衛生的有效落實顯得尤為重要[13]。2016年本院迎來了三甲醫院的評審，在《三級綜合醫院評審標準（2011版）》中對工作人員手衛生有明確要求，上至醫生、護士，下至消毒員、衛生員，包括進修、實習、新入職人員，全員覆蓋，必須100%知曉達標[14-15]。因此，加強手衛生，遵守無菌操作技術原則，是每一個醫護人員必須具備的基本職業操守。本圈活動主要是針對科內工作人員手衛生依叢性低，而醫院迎接等級醫院評審的迫切性開展了品管圈質量管理活動。

表1　改善后內鏡工作人員手衛生正確執行隱性調查

3.2品管圈活動 品管圈活動是質量管理方法之一，為了在護理臨床工作中，充分應用QCC手法，改進護理工作，提高護理質量，本院多次邀請了臺灣及國內專家進行了品管圈的專題授課，組織全院醫護人員對品管圈的實施步驟、原因分析方法、QCC七大手法、PPT制作、柏拉圖等繪制等進行了詳細學習，在護理部QCC推動中心的推動下，讓全院護理人員更好的應用品管圈，筆者所在科在第一圈、第二圈活動中均取得較好的效果，有效為臨床解決問題。

綜上所述，科室通過QCC活動使護士的綜合能力得到提升，調動人員的積極性，人人主動參與，極大的發揮了個人的潛能，各人員不僅增長了電腦方面知識，加強了人員之間的溝通，增強了語言表達能力，同時主動尋求解決問題的能力，增強了責任心與榮譽感[16-18]。QCC作為一種有效的管理方法，使全員享有更高的自主權、參與權和管理權。在護理管理中通過QCC的應用，各科室和各人員及各職能部門之間可結合目前存在的問題，解決臨床護理工作中的護理問題，提高護理工作目標，有助于護理質量的持續改進，是科學有效的管理方法，值得進行推廣和應用[19]。

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Evaluation of the Effect of Quality Control Circle on Improving the Correct Rate and the Implementation Rate of Hand Hygiene of Endoscopic Staff/

ZHANG Li-hua，LI Mei-ci，LUO Mei-juan.//
Medical Innovation of China，2016，13（30）：070-073

Objective：To investigate the effect of quality control circle（QCC） on improving the correct rate and implementation rate of hand hygiene of endoscopic staff.Method：Through the establishment of quality control circle group，with the theme of “improving the hand hygiene compliance of endoscopic center staff”，the status of hand hygiene among all the staff in the Endoscopic Center were investigated，true because was verified，the true cause of poor hand hygiene was determined，by strengthening the hand hygiene consciousness，strengthen the hand hygiene training，setting up reasonable washing facilities， optimize work flow，the establishment of the department of supervision group was set，established quality control and improvement measures such as reward and punishment mechanism， and then evaluated the effect， tracking.Result：The rate of correct washing hands was improved from 83.67% to 96.86%， and the implementation rate of hand washing from 92.09% to 97.52%.The follow-up results showed that the correctness and the implementation rate were in line with the requirements to achieve hospital management objectives.Conclusion：Through carrying out quality control circle activities， can improve the correct rate and the implementation rate of hand hygiene of the staff in the Endoscopic Center， and reduce the hospital infection rate significantly， and the quality control circle activity is worth promoting.

Quality control circle； Hand hygiene correct rate； Hand hygiene implementation rate；Medical staff

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.019

廣東省科技計劃項目（2010C0640454120）

①中山大學附屬第五醫院 廣東 珠海 519000

張麗華

（2016-08-16） （本文編輯：郎威）