心肌梗死與正常心電圖之間的“恩怨”你知多少？

麥憬霆

心肌梗死是冠狀動脈持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，心電圖常有明顯的變化，包括ST段抬高或壓低、Q波形成、新發的左束支傳導阻滯等。那么，心梗和正常心電圖還能有什么瓜葛呢？其實，無論是急性的心肌梗死，還是陳舊的心肌梗死，都有相當部分的患者表現為心電圖完全正常。

本文擬結合既往一些老而彌堅的研究（1967-2008），談談心梗和正常心電圖的“恩怨情仇”。他們的“情”不太為人所知，他們的“怨”在于一葉障目，不見泰山，正常心電圖常導致心梗誤診漏診。

急性心肌梗死與正常心電圖

1.急性心肌梗死心電圖完全正常？其實并不少見

急性心肌梗死時，出現ST段明顯的抬高或壓低、Q波形成、新發的左束支傳導阻滯的變化，稱為典型的或診斷性的心電圖變化。也就是說，這些改變具有診斷心肌梗死意義的。然而，心梗的患者表現為正常心電圖其實并不少見。下面聊聊他們之間不廣為人知的“情”。

NRMI研究[1]納入了391208名急性心肌梗死的患者，以就診時第一份心電圖為準，其中30759名（7.86%）患者心電圖完全正常，137574名（35.16%）患者心電圖改變不特異，222875名（56.97%）為典型心電圖改變。不特異心電圖改變是指T波低平、單純的T波倒置、ST段壓低小于0.1mv等。

從這個大樣本的臨床研究中可以看到，急性心梗心電圖正?；颊弑壤⒉簧?；相反，有典型心電圖改變的患者只占一半多一點。

這里需要注意的是，心梗時典型的心電圖演變過程，可大致分為超急性期、急性期、亞急性期、陳舊期，就診時心電圖“正?！?，可能與發病時間較短相關。然而，該研究發現，典型心電圖改變的患者，從發病到做第一份心電圖的時間更短。典型心電圖患者相比正常心電圖患者，發病小于6小時的比例分別為63.8%、47.4%，大于6小時的比例為15.4%、18.6%（其余患者發病時間不確定）。這說明， 心電圖正常并不能完全用發病時間不夠解析。其次，相當一部分患者發病6小時后，心電圖仍可以表現為正常。

現實情況是，對于急性心梗起始心電圖正常的患者，有一部分動態復查可出現典型改變，而有些患者自始至終都完全正常。筆者近期就碰到兩例患者：

一例為31歲男性，胸痛12小時就診，1周前有感冒病史，心電圖正常且沒有動態變化，CKMB及肌鈣蛋白呈典型的動態演變。心臟彩超未見明顯節段性運動異常。平時吸煙，少活動，熬夜，很少喝水，只喝可樂。診斷考慮心肌梗死和心肌炎鑒別。冠脈造影結果明確為回旋支血栓病變，行支架植入。該患者心電圖從發病到PCI后（3天）多次復查正常，沒有任何動態變化。

另一例為40歲男性，胸痛4小時就診，同樣心電圖正常，CKMB及肌鈣蛋白呈典型動態變化。吸煙，已經有過腦梗塞病史，1年前診斷為印戒細胞胃癌，并行手術及化療。心臟彩超未見明顯節段性運動異常?？紤]心肌梗死可能性大，行冠脈造影結果示鈍源支血栓影，血流已經恢復，結合胃癌病史，未行支架植入。

2.心電圖正常的心肌梗死的預后特點

在NRMI研究中[1]，正常心電圖、非特異心電圖及典型心電圖的患者，住院期間死亡率分別為5.7%，8.7%，11.5%，復合死亡及不良事件的發生率為19.2%，27.5%，34.9%。如心電圖正常，心梗院內死亡風險低41%。然而，如果起始心電圖正常，動態復查轉變為典型心電圖的患者，院內死亡率為9.2%，明顯高于心電圖一直正常的患者。

另外，心電圖正常的患者對比典型心電圖患者，癥狀伴隨出汗更少，既往冠心病病史更少，EF值更高，酶學峰值更低，梗死面積更小[2]。

總的來說，正常心電圖的心梗面積更小，心功能更好，死亡率更低，預后更好。

3.心電圖正常的心肌梗死容易漏診誤診

心電圖正常和心肌梗死是怎么“結怨”的呢？心電圖正常，尤其是多次復查正常，容易成為“煙霧彈”，造成心肌梗死的漏診誤診。

臨床研究[3]發現有2.1%的心?；颊咴诩痹\被漏診放回家，而心電圖正常是最重要的預測因子。心電圖正常的心?；颊弑宦┰\的幾率高達4.9%，而漏診后這部分患者30天的死亡率高達10.5%。

另外，心電圖正常的患者易誤診為心肌炎，鑒別診斷非常重要。

急性心肌炎心電圖動態變化不明顯，較少出現Q波，但在心電圖正常的患者中就無鑒別意義了。關于心電圖正常的心梗和心肌炎的鑒別，筆者整理了以下幾點：

（1）心肌炎心臟癥狀多不典型。以胸痛就診、心肌標記物升高的患者，絕不輕易診斷心肌炎。以免耽誤治療。

（2）詢問3周內病毒感染病史。評估冠脈危險因素，冠脈危險因素較多者，按心梗處理（雙抗+低分子肝素），盡快行冠脈造影。

（3）盡快完善心臟彩超。

（4）鑒別困難者可行MR（如約10%心?；颊吖诿}正常；稱為冠狀動脈非阻塞型心梗，MINOCA）。心肌梗死MR多表現為“低灌注”，而心肌炎則表現為充血[4]。

（5）心肌活檢為最后一個手段。

陳舊性心肌梗死與正常心電圖

不單是急性心肌梗死，不少陳舊性心肌梗死的病人也表現為正常心電圖。心肌梗死在心臟上留的“疤”，在心電圖上可以看不出來。

心臟延遲增強MR（DE-CMR）是目前診斷心肌梗死非常精準的影像學檢查手段，它能識別出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能較好地評價心肌梗死的面積[4]。有研究納入了185例冠心病病人[6]，發現高達33%的病人MR有局灶釓延遲強化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而這些MR提示心梗的病人只有20%心電圖出現Q波，80%沒有Q波。

一項臨床研究[6]納入了175名心肌梗死后的患者， 第1-4年隨訪并復查心電圖，排除了再發心梗的病人。結果發現，第一年有10.9%心電圖完全恢復正常，而到第4年則有20.0%恢復正常。對于起始心電圖有Q波形成的患者，只有5.6%的患者恢復正常，而起始無Q波形成的患者（絕大部分的NSTEMI），高達54.5%的患者能恢復正常，這與患者梗死的部位及年齡無關。

因此，有心電圖異常的心?；颊?，有相當部分心電圖可完全恢復正常，尤其是NSTEMI的患者。單純根據心電圖判斷有無陳舊性心肌梗死，容易漏診。

總結

心梗和正常心電圖的“恩怨情仇”遠沒有想象中簡單。

（1）部分急性心梗的患者心電圖可完全正常，甚至在動態復查中一直正常。心電圖正常的心?；颊哳A后較好。

（2）而急性心梗時心電圖異常的患者，有一分部分又能在隨訪中完全恢復正常。

（3）因此，心電圖完全正常的患者，注意不要漏診急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死。

參考文獻：

1、Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA， 2001， 286（16）：1977-1984

2、Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms （A Report from the Multicenter Chest Pain Study） Am J Cardiol 1989；64：1087-1092）

3、Missed diagnoses of acute caridac ischemia in the emergency department；New England Journal of Medicine， 2000， 342（16）：1163-70

4、Tissue Characterization of Acute Myocardial Infarction and Myocarditis by Cardiac Magnetic Resonance. Am Coll Cardiol Img. 2008；1（5）：652-662

5、Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction： an international， multicenter， double-blinded， randomized trial. Circulation 2008；117：629 e637.

6、Return to normal of the electrocardiogram after myocardial infarction； Lancet 1967