胃腸道惡性神經外胚層腫瘤臨床病理分析及文獻復習

劉海玲++范新娟++劉俊++黃艷

[摘要]目的 探討胃腸道惡性神經外胚層腫瘤的臨床病理特征、免疫表型、分子遺傳學及鑒別診斷。方法 對本院2015年12月收治的1例罕見的胃腸道惡性神經外胚層腫瘤進行分析并復習相關文獻，觀察其組織學形態及免疫組化標記結果，并采用FISH檢測EWSR1基因融合情況。結果 腫瘤位于小腸，呈浸潤性生長，浸潤小腸壁全層，腫瘤細胞圓形，短梭形，上皮樣，排列成片狀，巢狀，并可見散在破骨細胞樣多核巨細胞。核泡狀，核仁明顯，核分裂象易見，胞漿豐富，嗜酸性。免疫組化顯示，腫瘤細胞S-100和Vimentin彌漫強陽性，CD99、CD56和Syn部分腫瘤細胞陽性，CR少許腫瘤弱陽性，Ki-67約30%陽性。熒光原位雜交結果顯示EWSR1基因重排。結論 胃腸道惡性神經外胚層腫瘤是一種特殊并罕見類型腫瘤，具有高度侵襲性，預后差。對該腫瘤的確診需依靠組織學形態和免疫組化，需與其他惡性腫瘤進行鑒別。EWSR1融合基因檢測有助于確診及鑒別診斷。

[關鍵詞]惡性神經外胚層腫瘤；免疫表型；分子遺傳學

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0008-05

[Abstract]Objective To investigate clinicopathological features，immunophenotype，molecular genetics and differential diagnosis of malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor.Methods A case of rare malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor in December 2015 in our hospital was analyzed and reviewed the related literature.The histological and immunohistochemical results were observed，and the fusion status of EWSR1 gene was detected by fluorescence in situ hybridization （FISH）.Results The tumor was located in the small intestine，the poor-circumscribed lesion located in the entire thickness of the bowel wall extending into the mucosal layer with a significant infiltrative growth patterns.The tumors cells composed of round，short spindle or round epithelium-like cells arranged in sheets or nests.A number of multinucleated osteoclast-like giant cells had also been observed.The nuclei that was surrounded by variable amounts of eosinophilic cytoplasm showed vesicular chromatin with generally distinct to nucleoli and variable mitotic activity were easy to seen.The tumor cells were strongly positive for S-100 and Vimentin，and positive for CD99，CD56 and Syn，and weak positive for CR，the Ki-67 proliferating index was about 30% in the aspect of immunohistochemistry.Fluorescence in situ hybridization results showed EWSR1 gene rearrangement.Conclusion Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor is an additionally rare tumor with high aggressive and poor prognosis.The definite diagnosis for it mainly depends on the histology，immunophenotype，at the same time，need to be differentiated from other malignant tumors.The rearrangement analysis of EWSR1 gene is helpful for pathologic diagnosis.

[Key words]Malignant neuroectodermal tumor；Immunophenotype；Molecular genetics

原發性胃腸道間葉性腫瘤大多數是胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），而近年來文獻報道了一類具有透明細胞特征的罕見的、特殊類型的原發性胃腸道間葉性腫瘤，這類腫瘤被命名為胃腸道透明細胞肉瘤和透明細胞肉瘤樣胃腸道腫瘤[1-4]。最初大多是個案報道，診斷為胃腸道透明細胞肉瘤，后來發現胃腸道透明細胞肉瘤與軟組織的透明細胞肉瘤形態、免疫組化及超微結構不同，故提出胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤。2012年Stockman等[5]報道了16例胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤，認為其是一種具有神經外胚層分化特征、缺乏黑色素分化特征的獨立腫瘤實體，并命名為胃腸道惡性神經外胚層腫瘤（malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor，MGNET）。本研究回顧性分析2015年12月21日中山大學附屬第六醫院病理科接收的1例36歲男性原發于小腸的MGNET的臨床和病理資料進行分析，并復習相關文獻，對其臨床癥狀、病理組織學特點、免疫及遺傳表型、診斷和鑒別診斷進行探討，以提高對該腫瘤的認識。

1材料與方法

1.1臨床資料

患者男，36歲，因下腹腹痛伴黏液血便半年入院，患者無明顯誘因出現腹痛，為下腹陣發性疼痛，停止進食或流質飲食時疼痛可緩解，有排氣排便，伴黏液膿血，量少，無里急后重、排不盡感。CTE提示第3、4、5組部分小腸腸壁節段性增厚，可見多處狹窄，病變近段腸管擴張，考慮為克羅恩病可能性大。小腸鏡提示：距回盲瓣40 cm可見回腸黏膜腫脹，腸腔狹窄，內鏡無法通過。小腸MRE提示腹盆部第3、4、5組部分小腸腸壁節段性增厚并不全性腸梗阻，梗阻主要位于第4組小腸，未見多處狹窄。臨床診斷：不完全小腸梗阻，克羅恩病待排。其他實驗室檢查均未見明顯異常?？紤]患者既往有2次梗阻病史，故對患者進行腹腔探查，結果顯示，肝、胃、膽、結腸、盆腔及腹壁均未見異常，距回盲部大約20 cm處小腸可見一大小約2 cm×2 cm的腫物，相應腸系膜見2個腫大淋巴結，余小腸未見異常；行腹腔鏡輔助下小腸腫物切除術。

1.2方法

手術標本經10%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察并復習臨床病史。免疫組化采用SP法，S-100、Vimentin、CD99、CD56、Syn、CR、Ki-67、CK、MC、DOG1、CD117、Desmin、Actin、MelanA、HMB45、CgA和EMA抗體購自福州邁新生物技術開發有限公司和北京中杉金橋生物技術有限公司。采用熒光原位雜交（FISH）方法檢測EWSR1斷裂基因。

2結果

2.1大體檢查

送檢小腸一段，長15 cm，距一切緣6.5 cm，另一切緣7.5 cm處見一潰瘍型腫物，大小約2 cm×2 cm（圖1），環腔浸潤性生長；切面灰白色，質地細嫩，浸潤腸壁全層。上附腸系膜組織一堆，大小為15 cm×3 cm×1.5 cm，并捫及淋巴結5枚，直徑為0.5～0.8 cm。

2.2鏡檢

腫瘤邊界不清，呈浸潤性生長，侵犯腸壁全層。腫瘤細胞排列成片狀，巢狀（圖2）。腫瘤細胞圓形，短梭形，上皮樣，核卵圓形或圓形，核呈泡狀，核仁明顯，核分裂象5/10HPF（圖3），胞質豐富，嗜酸性，并可見散在破骨細胞樣多核巨細胞（圖4）。腫瘤組織內未見明顯出血、壞死及囊性變。腸系膜淋巴結見腫瘤轉移（2/5），送檢腸管遠近切緣均未見腫瘤累及。

腫瘤細胞圓形，短梭形，上皮樣，核卵圓形或圓形，呈泡狀，核仁明顯，可見核分裂象5/10HPF（HE×400）

2.3免疫組化

腫瘤細胞S-100（圖5）和Vimentin彌漫強陽性，CD99、CD56和Syn均部分腫瘤細胞陽性，CR少許腫瘤細胞弱陽性，Ki-67約30%陽性，而CK、MC、DOG1、CD117、Desmin、Actin、MelanA、HMB45、CgA和EMA均陰性。

2.4 FISH檢測

通過雙色分離探針檢測EWSR1基因分離斷裂信號，發生基因重排（圖6），即檢測結果為陽性。

3文獻復習

3.1臨床特征

MGNET是最近報道的一種罕見的胃腸道軟組織腫瘤類型，截至目前為止，查閱國內外文獻相似的病例以前均以胃腸道透明細胞肉瘤或者透明細胞肉瘤樣腫瘤報道，全世界僅報道病例近50例。隨著MGNET在亞洲國家發病率的不斷升高，其應該引起臨床重視。檢索萬方、維普、中國知網和中國生物醫學數據庫，排除重復文獻，至今國內共有10篇MGNET，共計11例，詳見參考文獻[6-14]。結合本例共12例，納入分析，男5例，女6例，其中1例不詳，平均年齡37.1歲（17～69歲），其臨床資料、治療情況及結局見表1。本組文獻報道國內MGNET好發于青年人，男女性別無明顯差異，好發于小腸，其次是胃和結腸[5]，少見于食管[15]，腫瘤直徑2.4～15.0 cm（平均5.49 cm），腫瘤表面多呈潰瘍型，切面灰白色，實性。腫塊浸潤性生長，可累及腸壁全層甚至穿透漿膜層累及周圍臟器。大部分患者的臨床癥狀表現為腹痛、腹脹、腹部不適、腹部包塊、乏力，少數患者伴黏液血便、厭食、低熱或其他癥狀，無明顯特異性，不易與其他消化道腫瘤鑒別。本例患者發生部位、年齡和臨床表現與文獻報道相似。

3.2病理特征和分子病理

典型的MGNET根據臨床表現、組織學形態、免疫組化可做出診斷，MGNET腫瘤組織生長方式和細胞形態有一定特征性。正如本例中所表現的組織學特點：①腫瘤組織排列成片狀、巢狀分布，其間有寬窄不一的纖維組織分隔，呈浸潤性生長；②腫瘤細胞中等大小，形態比較一致，圓形，短梭形，上皮樣；③胞質豐富，嗜酸性；④核卵圓形至圓形，呈泡狀，核仁明顯，核分裂象易見；⑤最具特征的是可見散在破骨細胞樣多核巨細胞散在分布于瘤細胞之間。復習大多數文獻報道，SOX10、S-100和Vimentin在腫瘤細胞中彌漫一致陽性，神經源性標志物CD56、Syn、NSE呈不同程度陽性[5]，而神經元分化標志物NeuN陰性。所有病例的黑色素標志MelanA、HMB45、PNL-2，GIST標志物DOG1、CD117、CD34，上皮和間皮標志物CK、EMA、MC和肌源性標志物Desmin、Actin均陰性。本組病例組織學形態特點和免疫組化均比較典型，和文獻報道基本一致。采用FISH檢測EWSR1進一步確診。

3.3鑒別診斷

本例MGNET需與以下疾病進行鑒別。①原發或轉移性透明細胞肉瘤（軟組織惡黑）：腫瘤細胞呈明顯的假器官樣、簇狀結構，核仁明顯，免疫組化顯示S-100、HMB45、MelanA不同程度陽性[16-17]。本例S-100彌漫陽性，而HMB45、MelanA陰性，電鏡觀察未見促黑色素生成可排除診斷。②GIST：GIST可出現上皮樣細胞，免疫表型CD117、DOG1和CD34陰性和分子檢測均不支持此診斷[18-19]。③血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa）：腫瘤組織呈片狀、巢狀排列，腫瘤細胞以上皮樣細胞形態為主，瘤細胞核顯示明顯多形性。免疫組化黑色素標記HMB45、MelanA、MiTF、TFE3和肌源性標記SMA、Desmin均為陰性，不支持此診斷[5，20]。④上皮樣惡性外周神經鞘瘤，與外周神經干有關，罕見發生于胃腸道，形態及基因檢測有助鑒別。⑤尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤（PNET）：常發生在四肢軀干軟組織，少數可發生在實質臟器內。腫瘤組織呈彌漫片狀、梁索狀、假菊形團、器官樣、腺泡狀、血管外皮瘤樣等多種排列方式。腫瘤細胞CD99、Fli1、NSE、Syn和Vimentin呈強陽性，S-100表達不恒定；而MGNET腫瘤細胞S-100呈彌漫強陽性，CD99陰性[21]。分子檢測兩者均顯示EWSR1基因融合，但形式有差別。⑥滑膜肉瘤：腫瘤細胞可以出現上皮樣細胞和梭形細胞，免疫表型CK、EMA、CD99、Bcl-2和分子檢測SYT-SSX融合基因有助于鑒別。CD99對于鑒別MGNET和滑膜肉瘤有重要價值，CD99在MGNET常表現為陰性，而在滑膜肉瘤常表現為陽性[22]。

3.4預后

MGNET惡性程度較高，具有高復發率和死亡率，易發生淋巴結轉移和遠處轉移，本組文獻報道有1（1/11）例肝轉移，4（4/11）例淋巴結轉移。由于腫瘤罕見并少見研究，治療方法尚未明確。目前大部分治療方式仍以大范圍的廣泛手術切除加淋巴結清掃方式為主，其對于患者的生存期起著非常重要的作用，其他的治療方式如放化療治療、生物學治療方法以及更有效的治療方法尚待研究。

4小結

MGNET是一種特殊并罕見類型腫瘤，具有高度侵襲性，預后差。對該腫瘤的確診需依靠組織學形態和免疫組化，需與其他惡性腫瘤進行鑒別。EWSR1融合基因檢測有助于確診及鑒別診斷。

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（收稿日期：2016-07-27 本文編輯：祁海文）