瞼板腺阻塞性干眼的中醫玄府學說探討

黎佳敏++卜文超++林麗++王曉飛

摘要：本文對中醫辨證論治瞼板腺阻塞性干眼作了新的理論探索。認為本病的基本病因病機是外感熱邪、素體有熱和勞瞻竭視等損及眼瞼的玄府，致其氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯，氣血津液升降出入的道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養則發病。玄府閉塞是基本病機，“擠壓瞼內面有黏液沁出”是主癥之一；肝經郁熱、玄府閉塞證及氣陰兩虛、玄府閉塞證是基本證型，以清熱解郁、開通玄府和益氣養陰、開通玄府為治法，合理選用開通玄府的藥物。

關鍵詞：瞼板腺阻塞性干眼；白澀癥；玄府學說；中醫眼科

中圖分類號：R2767文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）11-0009-04

本文所論之瞼板腺阻塞性干眼，是瞼板腺功能障礙（MGD）中瞼板腺阻塞（O-MGD）所致的非瘢痕性干眼，為淚液蒸發過強型的干眼之一。由于當代視頻終端的頻繁或過度使用等原因，干眼已成為最為常見的眼表疾病之一，對人們眼及健康的危害日益加重。本病尚無廣泛的流行病學調查，而在我科干眼的臨床診治中的發病率為20%左右。干眼與中醫“白澀癥”均以“眼部干澀感”為主要癥狀，故二者類似，后者又有干澀昏花、神水將枯病名[1]。

中醫對干眼的認識較早，但由于歷史原因等的限制，對本病的辨證論治尚缺乏較為準確的認識。同時，目前有關本病的中醫研究和診療指南僅適用于“西醫診斷為干眼病淚液分泌不足型的患者?！盵2]因而，對本病的針對性不強，難以準確地指導本病的辨證論治。目前，對本病的中醫研究十分缺乏。通過CNKI、萬方等查詢，中醫文獻中，以本病為篇名并與玄府學說有關的0篇，以本病為篇名的僅有2篇，全文查詢也僅有17篇。顯然，對本病的中醫研究亟待開展。

1中醫玄府學說認識瞼板腺阻塞性干眼的必要性和意義運用中醫理論認識本病的本質和規律，是辨證論治的前提和需要?！靶畬W說”是中醫眼科獨特的理論之一：“目中玄府是氣血精津升降出入于眼部的道路門戶?！盵3]更微觀地反映眼科疾病的病機，為眼科的辨證論治提供更準確的理論指導，對認識本病有著不可或缺的作用和重要的意義。其是繼《內經》“肝開竅于目”整體理論、宋代的眼科“五輪學說”之后，為金代劉河間繼承上述理論而倡導的學說，進一步深化和完善了中醫眼科理論。

劉河間創造性地深化、擴展了“玄府”的內涵和外延，認為全身皆有玄府。其所著《素問玄機原病式》論道：“玄府者，玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”。這一認識逐漸對中醫眼科的理論和臨床產生了有利影響。

瞼板腺的結構、生理和病理，與中醫的玄府學說基本符合。瞼板腺位于上下眼瞼的瞼板層中，垂直排列，開口于瞼緣，分泌類脂質構成淚膜的最表層，有穩定淚膜、阻止水分蒸發的作用；若阻塞而分泌不足，可致干眼癥。顯然，瞼板腺可屬中醫玄府，其自身靠臟腑、氣血津液精等調節和滋養，同時也升降出入于目而使之發揮作用；其導管屬玄府之“道路”，開口屬“門戶”，分泌的類脂質為有形之津液等以潤目，為淚液，屬中醫之神水；若玄府閉塞則氣滯不開、津液失布，則有眼部干澀之干眼癥。顯然，以玄府學說認識瞼板腺阻塞性干眼，對辨證論治具有新的指導意義。

2中醫玄府學說對瞼板腺阻塞性干眼的基本證候辨析中醫是整體觀指導下而辨證論治的科學知識體系。中醫眼科的玄府學說只是其整體之一，故有關本病的中醫認識也當運用其他有關理論為指導。

21瞼板腺阻塞性干眼概述干眼（dry eye）又稱角結膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca），為多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩定并具有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎性反應[4]。干眼依據病因可分為兩類：淚液生成不足型和蒸發過強型。后者主要由于瞼板腺功能障礙（MGD）導致。

瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunct MGD）是多種瞼板腺疾病的總稱，通常以瞼板腺終末導管的阻塞和（或）瞼板腺分泌物質或量的改變為特征的慢性、彌漫性病變，發病原因多與細菌感染、局部炎癥或全身自身免疫疾病相關，從而導致瞼板腺分泌物數量和質量的改變[5]。MGD中的阻塞性分泌不足即阻塞性瞼板腺功能障礙（O-MGD）[6]。瞼板腺功能障礙（MGD）是蒸發過強型干眼最主要的病因[7]，在蒸發過強型干眼中，絕大多數患者為排除型障礙，即瞼板腺阻塞性干眼[8]。

干眼臨床癥狀通常表現為眼部干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅等[9]。而瞼板腺阻塞性干眼在上述干眼癥狀的基礎上，?？梢姴€緣增厚，可伴有紅斑、過度角化等體征，瞼緣后層出現自后向前的永久性血管擴張，瞼板腺開口有白色角質蛋白堵塞而凸起變形，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣。病變進展時瞼板腺會有黃色黏液樣分泌物[8]。

22基本病因病性辨析

221病因辨析從中醫病因學看，從本病發病原因的“細菌感染”為外來病因，故當屬中醫外感六淫之一，屬中醫“外感實熱之邪”。

同時，“局部炎癥”與“瞼板腺的慢性、非特異性炎癥”均可屬虛熱與實熱夾雜之熱象，為“余熱未盡”或“郁而化熱”及“久病必虛”之故，臨證時可據局部和全身表現之輕重主次而辨。

另外，“全身自身免疫疾病”為本病的原發病，多為慢性炎癥或病程表現，為素體風濕、熱、瘀等之表里寒熱虛實錯雜，以及臟腑、氣血津液及經絡俱病所致，本虛標實，病情十分復雜，在此不予辨析。

西醫上述炎癥的基本病理變化為局部組織變質、滲出和增生，與中醫內生痰濕、血瘀或血熱壅滯的病理產物相符合，又可成為新的致病原因。

同時，過度用眼而瞬目不足也是常見的原因，可致淚液蒸發過度，誘發和加重干眼，這與中醫勞瞻竭視，可致氣血津液虧虛、或內生虛熱的認識相符合。

222病性辨析本病的病性可據其病因而分析。本病的基本病因可分外感與內傷，故病性分虛實，多屬熱邪。從具體病性看，實熱或虛熱均可使氣血津液壅滯不行，而氣滯、血熱及痰濕內阻，致神水不足以養目而發病。而內傷多屬虛，因氣血津液虧虛，神水不足，同時生化推動無力，則氣血津液升降出入壅滯，也可郁而化熱，則神水不能敷布養目而發本病。

由此可知，本病病因及病性多為外感熱邪與內傷虛熱，可有氣滯、血熱壅滯、氣虛，以及痰濕阻滯。

23基本病機及主癥辨析

231基本病機辨析從中醫臟腑、五輪和玄府學說來分析本病病位，其為眼病，位在臟屬肝，為“肝開竅于目”之故；病在胞瞼，屬肉輪而內應脾胃，為《銀海精微》“脾屬土，曰肉輪，在眼為上下胞瞼”之理；病發于更精細之瞼板腺，則當屬于“玄府”。即本病的基本病位在眼、胞瞼（肉輪）及玄府，內應肝、脾胃。綜合病因、病性及病位要素的關系可知，玄府閉塞是本病的基本病機。具體為：

（1）外感熱邪、素體有熱，上攻于目之胞瞼，侵及肉輪之玄府，導致其氣血津液升降出入壅滯，氣滯血熱濕聚而玄府之道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養則發本病。（2）勞瞻竭視等，致氣血津液虧虛，或生虛熱，損及肉輪之玄府，導致其無力開通或壅滯，津液停聚而內生濕邪或濕熱，濕邪阻滯玄府之道路和門戶，神水敷布不足而耗損，目失所養則發本病。

232主癥及體征辨析本病特征性的體征及癥狀的中醫認識為：（1）“擠壓瞼內面有黏液沁出”的病因病機：本病的干眼癥狀與瞼板腺阻塞直接相關。其臨床表現可見瞼板腺開口有白色角質蛋白堵塞，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣、甚至黃色黏液樣分泌物的體征。對此，中醫眼科學可將其概括為“擠壓瞼內面有黏液沁出”。其中，“黏液沁出”為異常表現，屬中醫有形之“濕邪”，為“濕性重濁”之故。上述各種病因導致玄府之津液停滯不行而成濕邪，并閉塞玄府之道路和門戶，則神水不足以養目，故見“擠壓瞼內面有黏液沁出”之表現，并致眼干澀之癥。此為本病的基本病因之一。（2）“眼干澀或干燥感”的病因病機：此為本病主癥，上述各種病因導致玄府氣血津液升降出入壅滯，有形濕邪閉塞玄府之道路和門戶，則神水敷布不足而耗損，目失所養，故有干澀或干燥之見癥。

24基本證型辨析

241基本證型根據以上分析，并結合2013年《中醫臨床診療指南及臨床路徑》對分泌不足型干眼的認識，筆者認為本病的基本證型、治法及用方與其中的肝經郁熱證、氣陰兩虛證比較相似，故可參照診治。具體證候和分析為：（1）肝經郁熱，玄府閉塞證：目珠干燥，灼熱刺痛，擠壓瞼內面有黏液沁出，可伴口苦咽干、煩躁易怒、大便干或小便黃，舌紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數。此證為外感熱邪或素體有熱，上攻胞瞼，侵及肉輪之玄府，導致其道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養則見目珠干燥，灼熱刺痛，擠壓瞼內面有黏液沁出；其伴隨癥狀及脈舌均屬肝經郁熱之象。（2）氣陰兩虛，玄府閉塞證：目珠干燥無光澤，澀磨畏光，擠壓瞼內面有黏液或黃色黏液沁出，可伴眼疲勞，視力模糊，甚至眼瞼痙攣，口干少津，神疲乏力，舌淡紅，苔薄，脈細。此證為勞瞻竭視等，致氣血津液虧虛，或生虛熱，肉輪之玄府無力開通或壅滯，內生濕邪或濕熱，閉塞玄府之道路和門戶，神水敷布不足而耗損，目失所養則見目珠干燥無光澤，澀磨畏光，擠壓瞼內面有黏液或黃色黏液沁出；其伴隨癥狀及脈舌均屬氣陰兩虛之象。

3治法及用藥辨析

31治法辨析據上可知，玄府閉塞均為其基本病機，故開通玄府當為其基本治法之一。即上述證型的治法分別為：清肝解郁，開通玄府；益氣養陰，開通玄府?？煞謩e以丹梔逍遙散、生脈飲合六味地黃丸，并選加開通玄府的藥物治之。

顯然，清肝解郁、益氣養陰與開通玄府同治，既使氣血精津充盈，又使之升降出入正常，則神水能足，敷布能暢，病方可愈。

32用藥辨析劉完素提出當“以辛散結”，令“郁結開通，氣液宣行”。因辛味能散、能行，可使玄府開通，啟閉達塞，使氣液宣行。

王明杰總結了歷代眼科用以開通玄府的藥物，將其分為兩大類[10]：“①直接開通玄府的藥物：大多具有辛香走竄發散之性。包括芳香開竅藥，如麝香、冰片、石菖蒲等；發散升達藥，如麻黃、細辛、升麻等；蟲類通絡藥，僵蠶、地龍、全蝎等。②間接開通玄府的藥物：主要通過宣通氣血津液的運行而間接起到開通玄府的作用。包括疏肝理氣藥，如柴胡、香附、青皮等；活血化瘀藥，如當歸、赤芍、紅花等；清熱瀉火藥，如菊花、梔子、龍膽草等；利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、薏苡仁等；化痰除濕藥，如半夏、貝母、海藻等?！?/p>

同時，根據上述認識可知，“肝經郁熱、玄府閉塞證”的開通玄府藥物，可選用入肝、脾胃經，即有清肝解郁、涼血活血通絡以及開竅作用的藥物；在“氣陰兩虛，玄府閉塞證”中，除了使用益氣養陰藥物外，也應選用入肝、脾胃經的藥物。這些藥物可從上述藥物中選用，也可在臨床中合理探尋和求證。云南省名老中醫蘇藩主任醫師在治療干眼中，還選用夏枯草、砂仁等作為開通玄府的藥。

本病的選藥及組方時，應重視“擠壓瞼內面有黏液沁出”主癥的治療?？蓪⒒奠顫竦人幬?，與升肝脾之氣、降胃氣、溫經通絡的藥物合理組方，以期濕邪得除，玄府開通而獲得更好的臨床療效。

4小結

通過上述探討認為，本病的基本病因病機主要是外感熱邪、素體有熱以及勞瞻竭視等損及眼瞼的玄府，致其氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯，氣血津液升降出入的道路和門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養則發病。病位在目、眼瞼及其玄府，內應肝、脾胃；病性可有氣滯、氣虛，血熱壅滯，以及痰濕阻滯。玄府閉塞是其基本病機，“擠壓瞼內面有黏液沁出”是主癥之一；常見肝經郁熱、玄府閉塞證以及氣陰兩虛、玄府閉塞證兩個證型，當以清熱解郁、開通玄府和益氣養陰、開通玄府為治法，合理選用開通玄府的藥物。

以中醫眼科的玄府學說認識瞼板腺阻塞性干眼，對提高其辨證論治水平有著新的指導意義，為廣泛、準確地選藥及創新有效方劑，提供新的理論指導而進一步提高臨床療效。

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（收稿日期：2016-09-01）