椎間孔鏡技術配合消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥50例

鄒吉林++姜宏++李宇衛++李紅衛

摘要：目的觀察經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥術后，使用消髓化核湯治療的作用。方法將50例腰椎間盤突出癥患者通過椎間孔鏡微創技術進行治療，配合術后消髓化核湯加減辨證治療，將手術前與手術后不同階段JOA評分進行測定。結果50例患者均得到很好的 2～10個月的隨訪，平均6月，評分評定術前及術后1d、2周、1個月，2個月時實施配對t檢驗差異存在統計學意義（P<005）。手術后6月依據MacNab標準臨床效果評定成效，優良率可達到90%。結論對腰椎間盤突出癥有手術指征的病人，經皮椎間孔鏡技術配合術后消髓化核湯治療屬于行之有效的手段。

關鍵詞：椎間孔鏡；消髓化核湯；中藥；腰椎間盤突出癥

中圖分類號：R6815+3文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0028-02

經皮椎間孔鏡技術是一種新興的醫療技術，屬于這些年來脊柱內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的熱點。2014年1月開始—2016年05月份本院通過經皮椎間孔鏡技術結合術后消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥患者50例，取得滿意的結果?，F報道如下。

1一般資料

共治療50例全部屬于蘇州市中醫醫院住院的病人，男24例，女26例；年齡 17～70 歲，平均375 歲；患者依據臨床癥狀、查體、腰椎間盤CT及MRI診斷為單純腰椎間盤突出，L4/5 椎間盤突出及L5/S1椎間盤突出為主，均為髓核向左側或右側突出，經保守治療3個月到半年無效或效果不佳。排除腰椎腫瘤，結核，非特異性感染等疾病。

2治療方法

21手術方法患者采用俯臥位，C型臂x線機透視確定手術間隙，通過側后路手術入路（如果為髂嵴高通過椎板間入路）。正側位透視確定皮膚穿刺點，連硬麻醉或075%利多卡因局部浸潤麻醉。選擇在棘突線旁開9～14 cm處進針。經穿刺針置入導絲，以導絲為中心切開皮膚7 mm，沿導絲插入擴張導桿，三級的擴張導管，必要時使用環鋸將上關節突的腹側骨皮質進行少量磨除，置入工作套管，透視確定椎間隙和深度恰當后（標準正位處于髓核突出靶點，側位套筒尖端位于椎體后緣連線），經工作通道置入全內窺鏡，見由上至下的工作區域（后縱韌帶-纖維環-髓核）視野清晰，用大小不同的抓鉗抓取突出的髓核，觀察神經根減壓松解后搏動明顯，沖洗通道與切口，徹底止血后，將器械拔出，皮內縫合切口。

22術后處理術后輸注預防性抗感染、脫水、激素、營養等藥物對癥治療，術后患者臥床1天，第2或第3天出院，出院后根據患者的體質和具體病情進行中醫藥治療，以消髓化核湯為主治療4～8周，消髓化核湯為本院姜宏教授經驗方，方中生黃芪20 g，川芎15 g，地龍10 g，水蛭6 g，防己10 g，當歸10 g，白介子6 g，木瓜10 g，威靈仙 10 g，生甘草10 g，依據證型相應辨證加減中藥，如氣滯血瘀可加枳殼10 g，陳皮6 g，寒濕證加桂枝10 g，秦艽10 g等。

3療效觀察與治療結果

31觀察指標術前及術后1d、2周、1個月，2個月時采用日本骨科學會JOA評分，

JOA改善率的計算公式是[（治療以后評分-治療之前評分）/（29分-治療之前的評分）]×100%

32手術后的第6個月時行MacNab評分療效分析優：無腰部及腿部疼痛，活動不受限制；良：偶爾感受到腿痛或者腰痛，患者的正常生活不會受到影響；可：功能有所提高，可是依舊存在間歇性的疼痛，患者要將工作與生活的方式進行調整。差：癥狀無改善，仍需要采用其他手術治療。

33統計學方法通過SPSS 180統計軟件，計量資料（x±s）采用配對t檢驗分析，P<005屬于存在統計學意義。計數資料采用卡方檢驗，P<005屬于存在統計學意義

34治療結果50例患者均手術順利，在一般情況下，手術的時間大約在35～125 min，其平均時間為50 min；出血量為20 mL到100 mL，平均是40 mL；隨訪時間為2～10個月，平均是6個月。日本骨科學會JOA評分術前（1005±092）分，術后1 d（1235±104）分，術后2周（1358士286）分；術后1月（1597士258）分，術后2月（1865士375）分，術前、術后進行配對t檢驗差異有統計學意義（P<005）。手術后6月依照MacNab的標準臨床效果對于結果進行評定，優為29例，良為16例，可為3例，差為2例，優良率能達到90%。

4討論

本院骨傷科做為國家中醫重點臨床?？?，保守治療腰椎間盤突出癥取得了很好的療效，姜宏教授通過長時間的基礎研究及臨床試驗發現，通過內服中藥治療可以加速突出髓核的重吸收[1]。姜宏教授通過對使用過中藥方的患者進行觀察，發現比單純通過手術的患者術后的恢復效果更好[2]。筆者認為。對于腰椎間盤突出癥的患者，只要沒有明顯的馬尾綜合征，均可采用補液及結合中醫藥等保守治療。

臨床上對于 10%～20%的需要手術治療的患者，傳統的椎板開窗手術療效肯定，但術中需椎板開窗及破環椎旁較多的軟組織，創傷較大[3]，由于脊柱手術手段的不斷改進，全內窺鏡的手段越來越完善，現在椎間孔在本院廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療，通過皮椎間孔鏡技術能夠不損壞腰椎的正常骨結構與韌帶部位，可以有效的降低正常組織的損傷，能夠保持腰椎自身解剖結構與生物力學的穩定性[4]，它具有手術切口小，創傷小、破壞較少、術中全內窺鏡內視野清晰，穿刺建立工作通道相對安全，術后感染率低，恢復快等優勢。

椎間孔鏡技術的適應證[5]：⑴腰椎間盤突出節段（包括極外側腰椎間盤突出）與神經根性癥狀查體一致、軟性突出、不存在較大移位（向上未達上位椎弓根下緣，向下未達下位椎弓根中線）。（2）腰椎側隱窩狹窄或椎間孔狹窄、典型神經根性癥狀，以軟性增生為主，無鈣化。（3）后路（常規或內鏡）手術后腰椎間盤突出復發，出現典型神經根性癥狀。禁忌證主要有：⑴沒有腰椎間盤突出、椎管相對比較狹窄的、以及在臨床癥狀不一致的現象。（2）明確由腰椎滑脫或不穩所致的腰部、腿部癥狀患者。（3）L5-S1節段椎間孔為橫突或髂嵴完全遮擋者。（4）穿刺路徑存在感染病灶。凝血功能異常者；精神異?；颊?；其他不適合外科手術的患者情況。

椎間孔鏡技術能最大限度的減少對患者的手術創傷[6]，在全內窺鏡下摘除突出的髓核，松解壓迫的神經根[7]，但早期仍會發生術后的創傷反應，引發神經根的充血水腫，加上可能存在少量的髓核殘留，所以早期以逐瘀利水，消髓化核為主。消髓化核湯出自于經典名方，它是由補陽還五湯和防己黃芪湯通過減裁而組方的，該方中黃芪、防己行氣利水消腫，屬于君藥；川芎、白芥子、當歸化痰祛瘀通絡，屬于臣藥；木瓜、地龍、水蛭與威靈仙屬于佐藥，全方具有行氣利水，祛瘀通絡，共奏消髓化核的作用[8]。

椎間孔鏡技術現是本院廣泛應用的腰椎微創手術技術，術后我們發揮中醫藥特色的辨證施治，依照患者的體質與實際情況，以消髓化核湯加減治療療效顯著。所以筆者的觀點是對于腰椎間盤突出癥有手術指征的患者，經皮椎間孔鏡技術配合術后中醫藥治療屬于行之有效的手段，可以廣泛的在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]姜宏腰椎間盤突出癥-重吸收現象與診療研究[M].南京：江蘇科學技術出版社，2011：48-169

[2]吉萬波，陸愛青，陶帥，等消髓化核湯促進腰椎間盤突出癥術后康復30例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2013，45（12）：30-31

[3]黃炎，孔雷，孔榮，等經皮椎間孔鏡技術在脊柱微創手術中應用的研究進展[J].中華解剖與臨床雜志，2015，20（5）：469-472

[4]周躍，李長青，王建，等椎間孔鏡YESS 與TESSYS 技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，3（30）：225-231

[5]趙學軍，左玲，傅志儉，等經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫學雜志，2013（1）：8-12

[6]鄭文杰，周躍，王建，等經皮椎間孔入路內鏡下治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].中國骨與關節雜志，2013，4（2）：194-198

[7]謝林，王庚啟，康然，等全內窺鏡下椎板間隙和側后路技術治療腰椎間盤突出癥[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，19（1）：27-29

[8]俞鵬飛、姜宏、劉錦濤消髓化核湯對腰椎間盤突出后重吸收影響的臨床研究，長春中醫藥大學學報，2012，28（2）：221

（收稿日期：2016-08-01）