后外側加后內側入路治療旋轉加垂直暴力引起的三踝骨折46例

李克鋒++李律宇++楊景帆++陳健琨

摘要：目的探討旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折的手術入路選擇；方法通過對46例旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折采取俯臥位下后外側+后內側的手術入路，分析此種手術入路的治療效果；結果根據Baird-Jackson評分系統進行功能評定，優良率957%；結論對旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折的手術治療，俯臥位下后外側+后內側的手術入路可以提供良好的視野，為解剖復位后踝骨折奠定良好的基礎。

關鍵詞：后外側+后內側入路；旋轉+垂直暴力；三踝骨折

中圖分類號：R27412文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）11-0033-02

踝關節骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型，但筆者在臨床工作中，常會遇到這樣一種三踝骨折，均不屬于以上分型中的骨折類型。在此型損傷中，后踝骨折塊分為后外側骨折塊及后內側骨折塊，應用常規的仰臥位內外側聯合入路，對后外側及后內側骨折塊常不能同時取得良好的顯露，給骨折復位帶來了極大的困難，術后常遺留后踝骨折復位不良，繼發踝關節的創傷性關節炎。

筆者自2012年10月—2016年5月，對46例由旋轉+垂直暴力引起的三踝骨折采用后外側+后內側的手術入路，取得了良好的復位效果及康復結果，現報道如下。

1臨床資料

11一般資料本組46例，男29例，女17例，年齡23～53歲，平均354歲；就診時間3 h～7 d，平均26 h。此組病例中后踝骨折均存在后外側及后內側骨折塊，均采取手術結合中醫3期辨證治療。

12術前準備術前常規行踝關節正側位、脛腓骨全段正側位及踝關節CT掃描+三維重建，明確后踝骨折塊、下脛腓聯合的對合情況，進行手術入路選擇。

13手術入路及方式麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉。手術體位選擇俯臥位，取外踝后側入路，暴露外踝骨折進行復位固定。自腓骨肌及足拇長屈肌腱間進入，暴露后踝的外后側骨折塊進行復位固定，內固定選擇空心釘，術中注意保護腓腸神經。取后內側入路，切開脛后肌腱鞘，暴露后踝的內后側骨折塊進行復位固定，內固定選擇鋼板螺釘或空心釘，術中注意保護脛后動靜脈及脛神經。

14手術評估術畢在手術室立即透視踝穴位片及正側位片，來評估骨折的對位對線、關節面的平整度及內固定情況。具體表現為踝關節正位片及踝穴位片：（1）踝關節內、外及水平面間隙平行，間距相等；（2）踝關節的Shenton線連續、完整；（3）下脛腓重疊影在踝關節正位片≥6 mm，下脛腓間隙≤4 mm；（4）骨折復位良好、關節面平整及內固定位置良好。踝關節側位片：（1）踝關節前后間隙等寬；（2）骨折復位良好、關節面平整及內固定位置良好；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術后后踝骨折復位良好的CT掃描表現：冠狀面、矢狀面及橫斷面均見后踝骨折復位良好，關節面平整[1]。

15固定方法根據個體化，術前測量健側踝關節的最大背伸角度，患肢術后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更換1次石膏），每次換藥時被動背伸及跖屈踝關節，2～3周后拆除石膏，行踝關節主被動背伸及跖屈功能鍛煉。若存在下脛腓聯合螺釘者，術后約10周左右取出螺釘后，再行負重鍛煉。[2]

16中醫治療術后根據中醫3期辨證的治療原則對骨折進行辨證施治。早期為術后2周以內，中期為2～4周，后期為4周以上，早期應用本院院內制劑（澤蘭合劑：滇藥制字（Z）20082298A號）活血化瘀，消腫止痛；中期應用本院院內制劑（益氣續骨合劑：滇藥制字（Z）20082314A號）及骨科外洗方補益氣血，續骨療筋；后期應用本院院內制劑中藥封包補益肝腎，強筋壯骨。

2結果

本組病例46例，其中1例合并腓腸神經損傷，遺留足背外側麻木；術后隨訪6～44個月，平均214個月，根據Baird-Jackson踝關節評分系統進行功能評定，優良率957%。

3討論

三踝骨折為骨科的常見損傷，而在其中的一種特殊類型中，后踝骨折包括外后側骨塊及內后側骨塊，筆者認為外后側骨塊為旋轉暴力下脛腓后韌帶牽拉所致，內后側骨塊為垂直暴力所致，因此，筆者認為，此型骨折為旋轉+垂直暴力所致。后踝是穩定脛距關節的重要部分，后踝骨折累及關節面的25%或移位>2 mm時，脛距關節的穩定性下降[3]，易發生距骨向后半脫位。后踝骨折塊≥脛骨遠端關節面的10%時，將改變關節內原有的接觸應力，增加創傷性關節炎的發生率[4]。目前，后踝骨折的手術指征、手術方式和入路選擇目前仍存在爭議[5]。后踝骨折包括外后側骨塊及內后側骨折。

31手術入路的選擇此類損傷常由旋轉+垂直暴力所致，對踝關節的解剖結構破壞較大，后踝骨折包括外后側骨塊及內后側骨塊，在手術治療中，對外踝及內踝骨折解剖復位，這是大家比較重視及容易做到的。但同時對后踝骨折的外后側骨塊及內后側骨塊也取得解剖復位，卻存在一定的難度。如果采用常規的仰臥位，對外踝骨折、內踝骨折及后踝骨折中的內后側骨塊的暴露應該都不是問題，但要對后踝骨折中的外后側骨塊取得良好的暴露卻會比較困難。而如果采取健側臥位，那么對外踝骨折及后踝骨折的外后側骨塊可以取得良好的暴露，但對內踝骨折及后踝骨折的內后側骨折暴露卻比較困難。此組病例采用了俯臥位，手術切口包括后外側及后內側，后外側切口位于緊貼后踝的后緣的弧形切口，此切口可以良好的暴露外踝骨折，進行復位鋼板螺釘固定；在此切口內向后游離皮瓣，術中注意保護腓腸神經，自腓骨肌及足拇長屈肌間隙進入，暴露后踝骨折的外后側骨折，常為下脛腓后韌帶的止點，暴露此骨折后先不忙復位固定。腓骨肌由腓總神經支配，拇長屈肌由脛神經支配，在神經界面之間牽開顯露，對肌肉肌腱的功能影響小[6]。于內踝后緣行后內側弧形切口，暴露內踝骨折復位空心釘固定；切開脛后肌腱鞘，向后牽開脛后肌腱、趾長屈肌腱、足拇長屈肌腱、脛后動靜脈及脛神經，可以良好的暴露后踝骨折的內后側骨塊。在內后側骨塊及外后側骨塊間常會存在第三骨塊，要引起重視，筆者的經驗是清理折端后，先復位第三骨塊塊后，再同時“協調”復位內后側骨塊及外后側骨塊，這樣容易達到良好的復位。

32后踝骨折內固定的選擇后踝骨折的后外側骨塊為下脛腓后韌帶的止點，為旋轉暴力所致，固定的目的為抵抗旋轉暴力，內固定選擇2～3枚空心釘。后踝骨折的后內側骨塊為垂直暴力所致，常與內踝骨折連接為一體，固定的目的為抵抗垂直暴力，內固定選擇最好為鋼板螺釘，當然，2～3枚空心釘固定也可選擇，只是固定效果相對較弱。

正側位片（術前）

正側位片（術后）

綜上所述，對于旋轉+垂直暴力導致的特殊類型的三踝骨折，俯臥位可以提供良好的手術體位；后外側+后內側聯合入路可以良好的暴露骨折，恢復骨折的解剖復位，減少骨折并發癥，恢復踝關節的功能。

參考文獻：

[1]李克鋒，郭英，吳繼昆CT掃描在下脛腓聯合損傷手術治療中的應用價值中國骨與關節損傷雜志，2013，28（10）：10

[2]李克鋒，吳繼昆，郭英背伸位石膏固定對踝關節骨折術后背伸功能恢復的初步探討云南中醫中藥雜志雜志，2013，09

[3]陳兵，沈惠良踝關節骨折中后踝骨折的治療分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（2）：114-117

[4]俞光榮，樊健，周家鈴，等后外側入路在踝關節骨折中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（11）：1020-1023

[5]趙宏謀，俞光榮后踝骨折的治療現狀[J].中華創傷雜志，2009，25（5）：477-480

[6]萬建杉，劉濤，劉克廷，等踝關節骨折手術入路及復位固定順序的研究中國骨與關節損傷雜志，2014，29（2）：2

（收稿日期：2016-08-15）