左心耳封堵術的相關并發癥

劉博罕 何昆侖 朱航 王廣義

?

·綜述·

左心耳封堵術的相關并發癥

劉博罕 何昆侖 朱航 王廣義

心房顫動； 左心耳封堵術

心房顫動(atrial fibrillation，AF)作為臨床上最常見的心律失常之一，其所致的血栓栓塞現象是對AF患者危害最大的并發癥，尤其在大于65歲的老年人群中，有15%～20%的缺血性卒中與其相關[1]?？诜鼓幬?oral anticoagulation，OAC)是CHA2DS2-VASc積分≥1分的非瓣膜性AF患者預防缺血性卒中的經典治療，但在某些特定人群中，有較高的出血風險[2-3]。約90%的非瓣膜性AF患者血栓位于左心耳[1]，因此左心耳封堵術對于預防AF引起的血栓栓塞有積極作用。目前，在臨床上開展的左心耳封堵術包括外科左心耳閉塞術、經皮左心耳封堵術、經胸腔鏡/經皮心外左心耳套扎術等。但是相關技術在操作中需要積累手術經驗，規范操作流程，明確左心耳解剖特點和變異，否則可能引起嚴重并發癥甚至導致死亡。

1 外科左心耳閉塞術相關并發癥

外科左心耳閉塞術的主要術式是經胸直視下切除/結扎左心耳?？赡艿牟l癥包括左心耳撕裂、局部出血、術后心包炎、縫合口裂開、術后發熱以及縫合口血栓和血栓栓塞等。有報道左心房撕裂發生率為0.7%[4]，其他并發癥均報道較少。

外科左心耳閉塞術重要的局限性之一是左心耳不完全閉塞率較高。有關經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)的系統綜述表明，左心耳不完全閉塞發生率為10%～80%[4]。外科手術成功率最高的術式是直接切除左心耳，而成功率最低的術式是通過縫合或鉗夾的方式進行結扎。在一項納入5個臨床試驗共計1400例患者的左心耳切除/結扎的薈萃分析中，對于外科左心耳閉塞術未表現出明確獲益。在這5個研究中，1個研究顯示外科左心耳閉塞術存在獲益，3個研究為中性結果，1個研究顯示其甚至會增加患者風險[4]。該術式未能顯示出臨床獲益的一個主要原因在于TEE證實了術后左心耳不完全閉塞率較高。Kanderian等[5]另外一項研究中，137例患者在外科左心耳閉塞術后(8±12)個月應用TEE進行評估。其中52例(38%，52/137)患者行外科切除術，85例(62%,85/137)患者行外科結扎術(73例縫合術，12例鉗夾術)。而只有55例(40%，55/137)患者的左心耳完全閉塞，并且完全閉塞的左心耳更常見于外科切除術(73%，38/52)，然后才是外科縫合術(23%，17/73)和外科鉗夾術(0)(P<0.001)。在不完全閉塞的左心耳中，有12例患者左心耳封堵失敗，28例(41%，28/68)患者發現有左心耳血栓形成，但在經外科切除術的患者中未觀察到血栓形成。另一項研究納入了同時行二尖瓣置換術和左心耳結扎術的患者共50例，TEE發現其中18例(36%，18/50)患者的左心耳不完全閉塞，包括9例(50%，9/18)在左心耳內可見超聲自發顯影或血栓形成，4例(22%，4/18)出現血栓栓塞事件[6]。由于左心耳不完全閉塞的患者仍持續暴露在血栓栓塞事件的風險下，從而可能引起繼發血栓形成和相關臨床事件發生[7]。所以，推薦外科左心耳閉塞術后不間斷抗凝治療直到由TEE確認左心耳已完全閉塞。

外科左心耳閉塞術后另一個可能的并發癥是體液潴留。由于左心耳也是一個內分泌器官，對于心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)可能還有腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)的釋放具有重要作用[8-9]。既往報道在迷宮手術后患者出現體液潴留，在利尿劑和多巴胺應用后水腫減輕，考慮可能與迷宮手術后左心房創傷較大，左心房功能明顯減低，切除雙側心耳后ANP分泌過度減少有關[10]。

2 經胸腔鏡/經皮心外左心耳套扎術的相關并發癥

Blackshear等[11]首次報道了對15例AF高?；颊邞媒浶厍荤R/經皮心外左心耳套扎術。在15例患者中，14例成功完成手術，1例患者由于出血轉行開胸手術。術者對8例患者進行了左心耳圈套結扎術，對另外7例患者進行了左心耳鉗夾術。平均隨訪(42±14)個月，術后3個月2例患者發生致殘性卒中和2例死亡(1例在術后34個月行冠狀動脈旁路移植術后死亡，1例死于肝衰竭)，術后55個月1例患者發生致死性卒中。

臨床上應用的經胸腔鏡/經皮心外左心耳套扎術操作系統種類繁多，各有優劣。Salzberg等[12]報道了34例AF患者應用AtriCure鉗夾系統(Cincinnati，OH)的有效性和安全性，盡管圍術期死亡率為8.8%，但與器械本身并無相關性；在隨訪時應用CT掃描觀察到所有患者左心耳完全閉塞和器械固定牢靠。AtriClip左心耳閉合裝置(Atricure Inc，West Chester，OH)的相關研究結果也已發布。一項納入7家中心共70例擬行胸骨正中切口的選擇性心臟手術患者中應用了該裝置。手術成功率為95.7%(67/70)，其中嚴重不良事件(包括術后出血、心包積液、心臟傳導阻滯和充血性心力衰竭)發生率為48.6%(34/70)，但是與器械本身無相關性。在3個月隨訪時，65例患者中1例死亡。61例患者完成了影像學隨訪，其中60例(98.4%，60/61)患者的左心耳成功閉塞[13]。

LARIAT裝置(SentreHEART，Redwood City，CA)作為目前經心外途徑進行左心耳套扎研究最多的裝置之一，現在已在歐洲市場通過歐洲合格評定(Conformiteé Européenne，CE)認證，該裝置的可行性和安全性研究結果已在小型研究中得到證實[14-15]，但是缺乏隨機對照臨床試驗進一步驗證。與其他左心耳套扎裝置類似，LARIAT裝置的臨床廣泛應用同樣也面臨著圍術期并發癥的挑戰，包括出血、需要開胸手術的心臟穿孔、死亡。盡管目前在美國已完成約4000例有關LARIAT裝置的手術，但樣本最大的安全性報告表明只有來自8家中心的154例患者出現了不良事件[16]。最近，一項基于美國食品藥品監督管理局(FDA) MAUDE(Manufacturer and User Facility Device Experience)數據庫的臨床綜述質疑了LARIAT裝置在左心耳套扎方面的應用，文中回顧了309例患者的臨床使用經驗，手術成功率為90.3%，包括1例院內死亡事件，7例因手術本身相關情況需要緊急行心臟外科手術[17]。因此，促使了FDA對該裝置的臨床使用提出了安全性警告。然而，此篇綜述也遭到了其他研究者的質疑，稱MAUDE數據庫缺乏統一標準，因而限制了有關并發癥的準確評估[18]。隨后，有關LARIAT裝置有效性和安全性的多中心研究結果公布。Price等[16]的多中心、回顧性研究連續納入8家中心應用LARIAT裝置行左心耳套扎的患者共154例。共145例完成了裝置釋放，術后TEE顯示133例(91.7%，133/145)左心耳完全閉合，11例(7.6%，11/145)仍有<5 mm的殘余漏，1例(0.7%，1/145)有≥5 mm的殘余漏?？偣?3例進行了TEE隨訪，其中50例(79.4%，50/63)左心耳完全閉合，9例(14.3%，9/63)存在殘余漏<5 mm，4例(6.3%，4/63)存在殘余漏≥5 mm。住院期間總共15例(10.3%，15/145)出現了至少一項圍術期主要并發癥，包括死亡、心肌梗死、卒中、大出血或緊急心臟外科手術；14例(9.7%，14/145)出現了需要輸血治療的大出血；3例(2.1%,3/145)需要緊急心臟外科手術，包括2例因右心室穿孔而繼發心臟壓塞行外科手術，1例因左心耳穿孔行外科修補術；1例在術后19 d因呼吸衰竭、敗血癥和繼發醫源性肺炎而院內死亡；16例(11.0%,16/145)出現了大量心包積液，其中4例同時出現了胸腔積液。所有出現心包積液的患者中考慮4例(25.0%,4/16)繼發于左心耳穿孔/撕裂，4例(25.0%,4/16)由心外入徑所致，其余患者原因不明?？偣?34例(87.0%,134/154)在出院后進行了平均112 d的臨床隨訪，3例(2.2%，3/134)出現了院外死亡[包括1例(0.7%，1/134)非心血管源性，2例(1.4%，2/134)心血管源性]，2例(1.4%，2/134)發生卒中 [包括1例(0.7%，1/134)死亡]，3例(2.2%，3/134)出現了心包積液，3例(2.2%，3/134)出現了遠期胸腔積液，3例(2.2%，3/134)左房內近左心耳殘余部分發現血栓形成，出院時該3例(2.2%，3/134)患者分別行阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療、阿司匹林單藥治療以及未行抗血小板或抗凝藥物治療，經OAC成功治療后均未發生不良事件。Lakkireddy等[19]的多中心注冊研究中，連續納入18家中心共712例應用LARIAT裝置行左心耳套扎的患者，其中682例(95.8%，682/712)成功釋放了LARIAT裝置;669例(98.1%，669/682)左心耳完全閉合，只有12例(1.8%，12/682)存在微量殘余漏(<2 mm)。隨訪中480例(69%，480/682)患者完成TEE檢查，其中31例(6.5%，31/480)存在2～5 mm殘余漏，1例(0.2%，1/480)在3個月隨訪時殘余漏>5 mm，在6個月隨訪時殘余漏已減小至<2 mm。術后即刻存在微量殘余漏的12例患者中，在隨訪中觀察到6例左心耳已完全閉合，3例尚存在1～3 mm殘余漏，3例未行TEE檢查。隨訪中，TEE發現了12例(2.5%，12/480)患者在左心耳殘余部分仍有血栓形成，再次啟動OAC治療≥6周后血栓均被溶解。圍術期內，只有1例(0.1%，1/712)因心臟穿孔和外科修補術后發生多器官功能衰竭出現圍術期相關死亡事件，10例(1.4%，10/712)因心臟穿孔而行外科開胸手術；另外14例(2.0%，14/712)雖然也出現了心臟穿孔但經心包置管和抽液等保守治療得到好轉。2例(0.3%，2/712)患者損傷上腹部，1例(0.1%，1/712)損傷冠狀動脈，1例(0.1%，1/712)損傷內乳動脈，1例(0.1%，1/712)出現了心房心室瘺。共34例(4.78%，34/712)患者出現遠期并發癥，包括需要非甾類抗炎藥、秋水仙素或麻醉藥治療>2周的嚴重心包炎、心包積液和胸腔積液。

心包積液是應用LARIAT裝置時最常出現的并發癥之一。對于LARIAT裝置獨有的是，心包積液的產生可能是經心外入徑時造成右心室穿孔或應激，也可能是將磁頭導絲深入至左心耳時，或者是在左心耳上操作LARIAT圈套器時，亦或是在拉緊圈套器時造成左心耳壁撕裂。由于在手術開始時就可以在心包內放置鞘管，以防LARIAT裝置操作時導致嚴重心包積液，一旦發生可直接從鞘管內抽出心包積血。當然，如果患者在手術開始時臨床情況不穩定，可能需要對心包出血處進行緊急外科手術干預。此外，術后懷疑進行性增多的心包積液可能需要進行心包引流。Lakkireddy等[19]研究結果表明，當行心外入徑穿刺時用長微穿刺針替換大孔Pajunk穿刺針(PAJUNK?USA Medical Systems)時，微穿刺針法急性并發癥(包括需要外科開胸手術的心臟穿孔、無需外科開胸手術的心臟穿孔和需要輸血的患者)總發生率顯著低于大孔穿刺針法(2.2%比10.1%，P<0.0001)，差異有統計學意義。

常見遠期并發癥是遠期心包積液和嚴重心包炎，而充分徹底引流是防止亞急性和遠期心包積液的重要手段。根據既往外科手術和介入手術的經驗，在圍術期應用秋水仙素可明顯減少心包腔內和胸腔內炎癥反應，減少繼發心包積液和胸腔積液的產生[20]。在Lakkireddy等[19]的研究中也證實了這一點，心包炎和遠期胸腔積液和心包積液常繼發于心外入徑和左心耳套扎的患者中，712例患者中共有380例(53.3%，380/712)在圍術期應用了秋水仙素，共有34例(4.5%，34/712)患者出現遠期并發癥；而秋水仙素應用組遠期并發癥的累積發生率(1.58%比8.4%，6/380 比28/332；P<0.01)顯著低于未應用組，差異有統計學意義。

術后殘余漏也是應用LARIAT裝置時最常見的并發癥之一，殘余漏高發的可能原因包括患者選擇或術者經驗的問題。盡管LARIAT裝置發生術后殘余漏的臨床結局尚不明確，并且Watchman置入后同樣常出現殘余漏，但是并未表現出與血栓栓塞事件的相關性[21]。如在心腔內或左心耳殘余部分發現有血栓形成，可再次進行OAC治療直至血栓溶解，而且部分殘余漏也可通過經皮介入途徑完成治療[22-23]，但是此方法的安全性和有效性尚未得到證實。

既往研究報道顯示，應用LARIAT裝置發生并發癥的可能性更高，從而有關此裝置在左心耳封堵術中的安全性問題引起格外關注[16-17,24]。隨著該技術的應用經驗不斷積累，LARIAT的有效性和安全性得到顯著提高[25]。值得注意的是，諸如經皮心內左心耳封堵系統一樣，其他新器械和技術在剛開始應用時也并非完美，在減少圍術期并發癥的過程中必然要遵循學習曲線的客觀規律[26-27]。

3 經皮左心耳封堵術的相關并發癥

3.1 PLAATO系統

目前，經過臨床試驗已評價了3種用于人體經皮心內左心耳封堵術的器械，包括PLAATO系統(ev3 Endovascular，Plymouth，MN)、Watchman系統(Boston Scientific，Plymouth，MN)和Amplatzer cardiac plug(ACP)系統(St. Jude，Golden Valley，MN)。雖然PLATTO系統因為圍術期并發癥和不良事件發生率相對較高的原因不再用于左心耳封堵術，但其作為在2002年報道的第一個臨床應用的經皮左心耳封堵系統，有關的臨床數據仍為現在器械的臨床應用提供有價值的信息[28]。早期的非隨機多中心注冊研究表明，在111例服用華法林有禁忌證的非瓣膜性AF患者中應用PLATTO系統，置入成功率為97%，但是出現了9例圍術期并發癥，包括心包積液和穿刺處損傷。在術后6個月的隨訪中，觀察到7例主要不良事件發生，包括卒中、心源性或神經源性死亡、心肌梗死和與手術相關的心臟外科手術[29]。Block等[30]報道了一項納入了64例患者的5年研究結果。5年內，發生了7例死亡，5例主要卒中和3例次要卒中，1例需要外科手術干預的心臟壓塞，1例可疑腦出血和1例心肌梗死。歐洲PLATTO研究[31]結果表明，180例患有非風濕性AF且有華法林禁忌的患者中圍術期共發生2例(1.1%)死亡；6例(3.3%)心臟壓塞，其中2例需要外科引流；1例器械栓塞，取出后未遺留其他并發癥。經導管心內左心耳封堵術較其他方法的優勢在于減少了侵入性，但這并不意味著該方法本身不存在任何風險和并發癥。雖然早期手術成功率已經很高，并且隨著術者經驗的積累和相關器械的改進，在某些中心的研究結果中已未見圍術期主要不良事件的報道[32]，但是該術式仍然要求術者完成陡峭的學習曲線和具有在左心房或左心耳內輕柔的操作手法。

3.2 Watchman系統

一項納入66例非風濕性AF患者的研究顯示，共58例患者完成了45 d的隨訪，其中54例(93%，54/58)患者經Watchman系統成功封堵了左心耳。最早置入的第一代系統發生2例器械栓塞，但隨后對器械的改良使得此類并發癥不再出現；2例發生短暫性腦缺血發作(transient ischemicattack，TIA)；2例發生與器械無關的死亡事件，尸檢證實在9個月時封堵系統表面已完全內皮化[33]。PROTECT AF研究[27]是一項前瞻性、多中心、隨機非劣性臨床試驗，比較應用Watchman系統的經皮左心耳封堵術(器械置入組)和慢性調整劑量的華法林(對照組)治療非瓣膜性AF患者的有效性和安全性。主要安全終點事件包括嚴重出血或手術相關并發癥(器械栓塞、嚴重心包積液、手術相關卒中)。研究結果顯示，器械置入組發生主要安全事件比在對照組中更常見(7.4/100年人比4.4/100年人；RR1.69，95%CI1.01～3.19)，主要包括22例(4.8%)心包積液、4例(0.9%)空氣栓塞和3例(0.6%)器械栓塞。而對照組大出血和出血性卒中發生率較器械置入組高(大出血：4.1% 比3.5%；出血性卒中：2.5% 比0.2%)。為進一步探討PROTECT AF研究中發現的安全性問題與學習曲線的相關性，設計了一項注冊研究以明確有關Watchman系統的遠期安全性和有效性。Reddy等[34]研究結果中，不僅涵蓋了PROTECT AF研究(542例)，而且還包括“Continued Access Protocol”(CAP)注冊研究(460例)，兩個研究在橫向對比后發現術后7 d的手術或器械相關安全事件發生率顯著降低，分別為7.7%和3.7%(P=0.007)，并且對比了PROTECT AF研究的前半部分和后半部分以及CAP注冊研究，安全事件發生率也顯著降低，分別為10.0%、5.5%和3.7%(P=0.006)。術后7 d CAP注冊研究嚴重心包積液發生率(2.2%比5.0%，P=0.019)、手術相關卒中發生率(0.9%比0%，P=0.039)顯著低于PROTECT AF研究。隨機試驗PREVAIL研究[35]也同樣證實了PROTECT AF研究的結果。綜上所述，隨著術者經驗的不斷積累，應用Watchman左心耳封堵系統的安全性將得到顯著提高。

3.3 ACP系統

最早用于左心耳封堵術的Amplatzer系統是Amplatzer間隔封堵器。一項研究對16例應用Amplatzer系統的AF患者進行了評價，除1例患者因器械栓塞而需外科手術干預外，其余患者表現良好，無任何并發癥或左心耳源性的血栓栓塞事件。在平均4個月的隨訪中，所有患者的超聲心動圖結果均提示器械位置穩定、左心耳完全閉合和未見血栓形成[36]。作為Amplatzer家族中的一員，ACP系統是專門為左心耳封堵設計而成。一項回顧性注冊研究公布了應用ACP系統的經驗，并且評價了AF患者中ACP系統置入術的可行性和術后24 h的安全性。納入的143例患者中137例擬行左心耳封堵術，其中132例(96.3%，132/137)成功完成手術。3例出現了缺血性卒中，2例出現了器械栓塞(均通過經皮方式取出)，5例臨床上出現了嚴重心包積液[37]。Lam等[38]公布了亞太地區最早應用ACP系統的經驗，20例患者中19例(95%)成功封堵左心耳，并發癥包括導管相關血栓、冠狀動脈空氣栓塞和TEE介導的食管損傷。De Backer等[39]研究共納入了42例AF患者，其中41例(97.6%)成功完成了手術。圍術期主要并發癥包括1例術后即刻胃腸道大出血，次要并發癥包括1例穿刺點相關的小出血和1例經保守治療的少量心包積液。

左心耳封堵術作為OAC禁忌證或有出血高風險患者的替代治療方法，已在臨床上得到了充分證明。其中，經皮左心耳封堵術因其操作相對簡單，圍術期并發癥相對較少，入路創口較小，術后恢復較快等諸多優勢，在臨床上受到了格外關注。并且，隨著術者經驗的不斷積累，經皮左心耳封堵術圍術期并發癥將會不斷減少；盡管圍術期的管理需要一定病例數量的積累，但隨著經皮左心耳封堵術在國內眾多中心的廣泛開展，這一問題將會迎刃而解。目前，已公布的大規模臨床研究證據中，隨訪時間最長的隊列研究也僅為4年，相信隨著以后更為長期的臨床研究結果的公布，將會進一步證實其有效性和安全性，希望左心耳封堵術可以為我國廣大AF患者帶來長期獲益。

[1] 馬長生，霍勇，方唯一. 介入心臟病學. 2版. 北京：人民衛生出版社，2012:789-921.

[2] Glader EL, Sj?lander M, Eriksson M,et al. Persistent use of secondary prevention drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke. Stroke, 2010,41(2):397-401.

[3] Landmesser U, Holmes Jr DR. Left atrial appendage closure: a percutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J,2012,33(6):698-704.

[4] Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010,10(2):306-311.

[5] Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol,2008,52(11):924-929.

[6] Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol，2000，36(2):468-471.

[7] Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB,et al. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol,2008, 52(11):924-929.

[8] Rodeheffer RJ, Naruse M, Atkinson JB, et al. Molecular forms of atrial natriuretic factor in normal and failing human myocardium. Circulation,1993,88(2):364-371.

[9] Inoue S, Murakami Y, Sano K, et al. Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J Card Fail,2000,6(2):92-96.

[10] Crystal E, Lamy A, Connolly SJ, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study(LAAOS):a randomized clinical trial of left atrial appendage occlusion during routine coronary artery bypass graft surgery for long-term stroke prevention. Am Heart J, 2003,145(1):174-178.

[11] Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1249-1252.

[12] Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010,139(5):1269-1274.

[13] Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL, et al. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,142(5):1002-1009.

[14] Bartus K, Han FT, Bednarek J, et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation: initialclinical experience. J Am Coll Cardiol, 2013,62(2):108-118.

[15] Gafoor S, Franke J, Bertog S, et al. Left atrial appendage occlusion in octogenarian: short-term and 1-year follow-up. Catheter Cardiovasc Interv,2014,83(5):805-810.

[16] Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the U.S. trans- catheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol,2014,64(6):565-572.

[17] Chatterjee S, Herrmann HC, Wilensky RL, et al. Safety and procedural success of left atrial appendage exclusion with the Lariat device: a systematic review of published reports and analytic review of the FDA MAUDE database. JAMA Intern Med，2015,175(7):1104-1109.

[18] Nagaraj H, Wilber D, Lakkireddy DR. The lariat for left atrial appendage closure: rehash of known literature or a true analysis? JAMA Inter Med,2015,175(11): 1867-1868.

[19] Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al. Short and long-term outcomes of percutaneous left atrial appendage suture ligation: Results from a US multicenter evaluation. Heart Rhythm,2016,13(5):1030-1036.

[20] Imazio M, Brucato A, Rovere ME, et al. Colchicine prevents early postoperative pericardial and pleural effusions. Am Heart J, 2011,162(3):527-532.

[21] Viles-Gonzalez JF, Kar S, Douglas P, et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with atrial fibrillation: a PROTECT AF (percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation)substudy. J Am Coll Cardiol,2012,59(10):923-929.

[22] Mosley WJ 2nd, Smith MR, Price MJ. Percutaneous management of late leak after lariat transcatheter ligation of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation at high risk for stroke. Catheter Cardiovasc Interv,2014,83(4):664-669.

[23] Yeow WL, Matsumoto T, Kar S. Successful closure of residual leak following LARIAT procedure in a patient with high risk of stroke and hemorrhage. Catheter Cardiovasc Interv,2014, 83(4):661-663.

[24] Miller MA, Gangireddy SR, Doshi SK, et al. Multicenter study on acute and long-term safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure using an epicardial suture snaring device. Heart Rhythm，2014,11(11):1853-1859.

[25] Rasekh A, Kar S, Nagaraj H, et al. Differences in experience with a new delivery device for LAA ligation among various U.S. centers. J Am Coll Cardiol,2015,65(4):404-405.

[26] Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J,2005,150(2):288-293.

[27] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet, 2009, 374 (9689): 534-542.

[28] Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation, 2002,105(16):1887-1889.

[29] Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system)to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol, 2005,46(1):9-14.

[30] Block PC, Burstein S, Casale PN, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion)Study. JACC Cardiovasc Interv, 2009,2(7):594-600.

[31] Bayard YL, Omran H, Neuzil P, et al. PLAATO (percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion)for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: results from the European PLAATO study. EuroIntervention, 2010,6(2):220-226.

[32] Shetty RK, Chandra GS, Agarwal S, et al. Percutaneous left atrial appendage closure in AF using Amplatzer Cardiac Plug: First single center experience from India. Indian Heart J, 2015,67 Suppl 2:S35-S39.

[33] Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE, et al. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2007,49(13):1490-1495.

[34] Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF)clinical trial and the continued access registry. Circulation, 2011,123(4):417-424.

[35] Belgaid DR, Khan Z, Zaidi M,et al. Prospective randomized evaluation of the watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: The PREVAIL trial. Int J Cardiol,2016,219:177-179.

[36] Meier B, Palacios I, Windecker S, et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv,2003,60(3):417-422.

[37] Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(5):700-706.

[38] Lam YY, Yip GW, Yu CM, et al. Left atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv,2012,79(5):794-800.

[39] De Backer O, Loupis AM, Ihlemann N, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention. Dan Med J,2014,61(8):A4879.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.007

100039 北京，中國人民解放軍總醫院心血管內科

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2016-12-07)