后路微創頸椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病的研究概況

葉志遠，廖文波

(遵義醫學院附屬醫院 脊柱外科，貴州 遵義 563099)

綜 述

后路微創頸椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病的研究概況

葉志遠，廖文波

(遵義醫學院附屬醫院 脊柱外科，貴州 遵義 563099)

神經根型頸椎病是脊柱外科一種常見的退行性疾病，主要是由于神經根管狹窄神經根卡壓引起的根性癥狀。如果經積極保守治療無效則需行手術治療。傳統的后路椎間孔切開減壓術能有效治療神經根型頸椎病，但是該術式創傷大，術后并發癥多，應用逐漸減少。近年來隨著脊柱微創技術不斷發展，通道擴張器的應用，內鏡系統及顯微鏡的發展都使得微創術式既能帶來好的臨床效果，減少創傷，快速康復，而且降低了術后并發癥，使得后路微創椎間孔切開減壓術逐步受到重視。根據國內外文獻報道，總結介紹幾種后路微創行椎間孔切開減壓術式。

神經根型頸椎??；椎間孔切開；顯微鏡；全內鏡；微創脊柱外科

神經根型頸椎病是脊柱外科常見的一種退行性疾病，典型表現為神經根管狹窄，神經根受卡壓引起的根性痛及麻木等癥狀。神經根管狹窄的主要原因有頸椎間盤側后方突出、鉤椎關節骨質增生、關節突關節位置異常、關節突骨性增生、椎間隙變窄等。若經嚴格的保守治療無效或癥狀持續加重，則需外科手術行神經根管切開減壓。1944年，Spurling[1]等首次描述了后路椎間孔切開術可以安全、有效地治療神經根型頸椎病。但術后會引起頸部疼痛、肌肉痙攣及功能障礙，甚至會導致嚴重殘疾等并發癥[2-4]。Smith[5]等于1958年報道了頸椎前路融合內固定術，并取得了較好的臨床療效，被稱為神經根型頸椎病手術治療的金標準，使得傳統后路頸椎間孔切開減壓術也逐漸淡出人們的視野。然而，近幾年隨著微創脊柱技術的不斷發展，微創頸椎間孔切開減壓術的不斷改良，顯微鏡、內鏡系統的發展及管狀牽開器系統的引入，準確的適應癥選擇及其取得的長期隨訪結果，使人們再次燃起對該技術的興趣?，F將各種頸椎后路微創椎間孔切開減壓治療神經根型頸椎病的治療綜述如下。

1 頸椎后路小切口椎間孔切開減壓術

隨著微創脊柱外科的不斷發展，內鏡系統用于頸椎手術的治療不斷受到外科醫生歡迎，用于頸椎間孔切開減壓的報道也逐漸增加，但是該技術學習曲線陡峭，必須經過嚴格的培訓以及對解剖知識的熟練掌握，甚至有學者提出必須熟練掌握腰椎內鏡手術操作的基礎上才可以進一步行頸椎內鏡手術，這使得很多醫院無法開展此技術。Takahashi[6]等于2009年報道了應用直徑22mm的管狀通道輔助下行頸椎間孔切開減壓術，該術式切口小，易于學習，可以在直視下行椎間孔切開減壓，大大減低了開放術式引起的頸部疼痛、肌肉痙攣及功能障礙等并發癥，術后長期隨訪也表明該術式取得了滿意的臨床效果。Uehara[7]等于2015年報道了應用管狀通道及TrimLine牽開器輔助下行頸椎間孔切開減壓，并做了兩種術式的比較，兩種術式都取得了較好的臨床效果，術后視覺模擬評分(Visual Analog Scale,VAS)及頸椎傷殘指數(Neck Nisability Index,NDI)較術前都明顯改善。TrimLine牽開器輔助行椎間孔切開手術切口相對較長，但是平均手術時間短，應用方便，能夠有效的治療頸椎間盤突出或椎間孔狹窄引起的神經根型頸椎病，近幾年也受到外科醫生的推崇。

2 頸椎后路顯微鏡輔助下椎間孔切開減壓、椎間盤摘除術

顯微系統的發展，管狀牽開系統的引進，使得管狀通道與顯微鏡相結合的手術方式得以實現?；颊呷「┡P位，常規鋪巾消毒，確定病變節段，距棘突中線約1.5cm處做長約3cm切口，逐步分離皮下筋膜、肌肉，然后放入擴張器，顯露關節突關節及上下椎板，顯微鏡下視野更加清晰，用高速磨鉆打磨關節突關節內側緣及上下椎板一部分，行椎間孔切開減壓。術后長期隨訪也表明該術式取得了滿意的臨床效果。Caglar[2]等于2007年報道了從1996年至2004年84例患者行該術式后的長期隨訪，96%患者癥狀完全緩解，只有1例患者術中部分神經損傷。2009年及2011年，Kim[8]等及Winder[9]等分別報道了該術式與傳統后路開放行椎間孔切開減壓術的比較，結果表明在臨床效果及術后并發癥方面，兩者沒有明顯的差別，但在手術創傷、手術時間、術中出血、鎮痛藥使用及住院時間方面，通道輔助顯微鏡行椎間孔切開減壓術具有明顯的優勢。Oertel[10]等于2016年報道了該術式用于43例單純骨性狹窄引起的神經根型頸椎病的治療，術后2年隨訪結果表明，該術式對于單純頸椎間孔骨性狹窄的治療是安全有效可行的。但是相比治療頸椎間盤突出癥的患者，具有相對較低的臨床成功率及較高的再手術率。作為頸椎微創椎間孔切開減壓術的一種，該術式與傳統術式相比具有明顯優勢，創傷相對較小，能夠對神經根管進行充分減壓，是神經根型頸椎病的一種微創治療選擇。

3 頸椎后路內鏡輔助下椎間盤切除、椎間孔切開減壓術

內鏡系統已經廣泛應用于各種類型腰椎間盤突出的治療，近些年也逐漸應用于頸椎疾病的治療。對于單側神經根型頸椎病，內鏡輔助下行椎間孔切開減壓是一種手術選擇?；颊呷「┡P位，在病變節段項背部皮膚做2cm長切口，手指依次分離各層肌肉，術者觸及關節突關節及椎板間隙，然后依次放入連續擴張器，將METRx管狀牽開器置于骨皮質表面。連續擴張器按照順序依次置入后，將合適的工作套管置于最后一個擴張器內，固定于手術臺。使用單極電凝將骨皮質表面的軟組織清除干凈，充分暴露目標節段的關節突關節、上下椎板連接處。然后將硬式內鏡系統固定于管狀牽開器內，高速磨鉆打磨關節突關節內側緣及上下椎板擴大椎間孔，如果術中出現硬膜出血等情況，可予以明膠海綿填塞止血。這種內鏡提供的是二維圖像，所以很多外科醫生更喜歡使用手術顯微鏡。從2009～2011年，Kim所在的醫療機構對24例患者行該術式并進行了平均1年的隨訪，所有患者均解除根性疼痛癥狀，3例患者殘留的疼痛癥狀經過神經根阻滯術后緩解，1例患者出現硬膜撕裂[11]。隨著全內鏡系統的發展及該術式內鏡提供的二維圖像的不足，該術式可能逐步被全內鏡技術及顯微鏡術式取代。

4 頸椎后路內鏡輔助下椎間孔切開術

該術式與前面所述的內鏡輔助下椎間孔切開減壓術不同在于術野的顯露方式。術中頸椎正、側位X線確定目標手術節段，并在相應的椎弓根上置入克氏針，然后以進針點為中心做1.5 cm切口，順序置入擴張套管，最后放入工作套管，置入內鏡系統。術者根據屏幕畫面進行操作，用雙極電凝或激光止血及清除骨質表面軟組織，用高速磨鉆打磨椎板表面，椎板咬骨鉗行骨切除，為了保持頸椎的生物力學完整性，至少要保留50%的小關節[12-14]。有學者對123位采用該術式治療單側椎間盤突出引起根性癥狀的患者進行回顧性研究，108位患者得到了2年的隨訪，91%患者疼痛明顯緩解，4位患者肩部間斷性疼痛經過神經根阻滯術后癥狀緩解，2例患者因為頸部疼痛選擇了行前路融合內固定術，術后的隨訪疼痛癥狀依舊沒有緩解，沒有患者術后出現肌無力和運動障礙。術中應注意對神經的保護，避免神經損傷、硬膜撕裂等并發癥發生。該術式創傷小，依靠對椎間盤的保護，減少了結構和生物學特性的損傷，避免了運動節段的缺失[15-16]，作為頸椎后路微創椎間孔切開的一種術式，內鏡頸椎外科變得越來越受歡迎，但是系統的內鏡頸椎技術培訓必不可少，熟悉的操作技術才可以更好的減少患者病痛，提高生活質量。

5 后路經皮全內鏡下頸椎間孔切開減壓、椎間盤切除術

隨著微創外科器械和技術的發展，在顯微鏡和內鏡輔助下行椎間孔切開減壓又重新得到了重視，一系列病例報道及隨機對照研究均表明對于神經根型頸椎病，適應癥選擇恰當情況下是安全有效的。近些年，經皮全內鏡技術治療腰椎間盤突出癥的手術不斷成熟，并逐漸用于頸椎病的治療。常規術野消毒，病變節段關節突關節中心內側緣穿刺導針，術中影像學引導下逐步進針，確認穿刺導針至關節突后緣，以導針為中心切開皮膚約7mm，順導針植入擴張導棒及工作套管至關節突，取出導棒放入內鏡操作系統，持續的術區生理鹽水沖洗，術野清楚，于鏡下射頻止血，高速磨鉆及椎板咬骨鉗處理神經根管后壁擴大椎間孔，取出突出的髓核組織，行神經根減壓。Ruetten[17]等于2007年報道了83例行該術式的單側單節段神經根型頸椎病患者，通過2年的隨訪，臨床效果滿意。次年，該作者又報道了該術式與傳統的前路融合內固定術的隨機對照研究，兩者在臨床效果及并發癥發生率方面沒有明顯的區別，微創術式在手術創傷、術中出血及術后住院時間方面具有明顯的優勢[18]。Kim[19]等于2015年報道了該術式與頸椎后路顯微鏡輔助下椎間孔切開減壓術的臨床療效比較，兩者在臨床效果方面沒有明顯的差別，均達到了滿意的效果。另外，根據相關文獻報道，該術式再手術率為3%，并發癥發生率為3%～5%，而顯微鏡下椎間孔切開減壓術在手術率為7%，并發癥發生率為0%～4.3%[18,20-22]。同年又報道了該術式治療的32例患者術后影像學改變，經過2年隨訪，頸椎后凸角度、椎體高度及術區節段性曲度無明顯改變，對于頸椎生理前凸曲度<10°的患者，術后反而增加了頸椎前凸角度，但不排除偶然性的存在[23]。楚磊[24]等于2014年報道了該術式用于治療頸椎間盤突出側后方突出的臨床效果觀察，經過1年的短期隨訪，術后VAS評分較術前明顯減少，改良MacNab標準評價臨床療效，優良率約96%，有1例患者出現脊髓單側輕度損傷，康復訓練3月后基本恢復正常。次年，李進[25]等對10例單側單節段頸椎間盤側后方突出行該術式治療的患者進行了短期隨訪，所有患者均無神經脊髓損傷等相關并發癥發生，手術效果滿意。后路全內鏡下頸椎間孔擴大減壓術創傷小、恢復快、出血少，臨床療效與開放手術相比沒有明顯差別，但是手術指征相對局限，目前適用于單節段單側頸椎間盤側后方突出的神經根型頸椎病的患者，該術式學習曲線陡峭，需要經過嚴格的全內鏡操作訓練。對于中央型椎間盤突出，可行前路微創術式，相關報道[26-27]前路全內鏡下經椎體椎間盤摘除術取得了較好的臨床效果。盡管該術式適應癥相對局限，但是相比開放術式具有明顯的優勢，是近年來比較受歡迎的一種微創術式。

6 展望

微創頸椎間孔切開減壓術是一種非融合手術，對手術節段的穩定性及活動度幾乎沒有影響，特別對于頸椎間盤側后方突出及椎間孔骨性狹窄的患者，能夠對神經根直接充分減壓。在過去的幾十年里，微創椎間孔切開術因其創傷小、精確的手術減輕了患者術后疼痛，縮短了住院時間，促進術后早期康復活動，減少了術后并發癥發生率。90%由神經根孔狹窄引起的神經根型頸椎病的患者經過后路椎間孔切開術后癥狀得到緩解，同時也避免了前路融合帶來的臨近頸椎節段退變，是一種有效的可以替代的外科治療方法[28-30]。其中內鏡頸椎外科越來越受到歡迎。內鏡頸椎手術學習曲線陡峭、難度高，必須經過嚴格的訓練，在選擇具體微創術式時候，必須根據實際情況，不能一味的追求高難度的微創手術技巧，最大效益的解除患者病痛才是根本。但是，微創脊柱外科技術在不斷發展進步，手術技巧的熟練掌握，頸椎微創手術帶來的優勢將不斷放大，小切口手術將取得手術的最大效益。

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[收稿2016-07-12;修回2016-11-21]

(編輯：譚秀榮)

Research situation of posterior minimally invasive cervical foraminotomy for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

YeZhiyuan,LiaoWenbo

(Department of Orthopaedics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Cervical spondylotic radiculopathy is a common degeneration disease in spine surgery, which is the well-know radicular symptoms due to stenosis of the nerve root canal. Surgical decompression may become necessary if conservative therapeutic measures fail. The conventional posterior cervical foraminotomy was a effective treatment for cervical spondylotic radiculopathy, however, the surgical gradually be eliminated because of the big trauma and the high rate of complications. Currently, due to the developments in the minimally invasive spine technology, the cervical endoscopic system, the microscopic system and the tubular retractor, posterior minimally invasive cervical foraminotomy technology has become increasingly popular because it could minimize the trauma, promote the recovery and reduce the rate of complication. The review is to introduce several kinds of posterior minimally invasive cervical foraminotomy technology according to the literatures at home and abroad.

Cervical spondylotic radiculopathy; cervical foraminotomy; microscopic system; endoscopic system; minimally invasive spine surgery.

廖文波，男，博士，主任醫師，碩士生導師，研究方向：脊柱疾病的微創治療， E-mail:wenbo900@sina.com。

R77.7

A

1000-2715(2017)01-0115-04