有關高壓氧治療適應證、禁忌證的幾點思考

鄭成剛

[摘要]高壓氧自20世紀60年代開始廣泛應用于臨床治療，幾經發展，目前已成為治療某些疾病的重要有效方法。對于高壓氧治療的適應證與禁忌證有一個逐漸認識的過程，并且由于不同國家和地區在經濟、體制、文化等方面存在差異，對于高壓氧治療適應證與禁忌證的認識不盡相同。本研究比較了美國、歐洲、日本、俄羅斯、加拿大及我國推薦的高壓氧治療適應證與禁忌證，分析異同點，結合臨床經驗，旨在提高醫用高壓氧崗位培訓班的教學效果，推動臨床醫生正確認識高壓氧，促進高壓氧在臨床上的安全、有效、合理使用。

[關鍵詞]高壓氧治療；適應證；禁忌證；培訓班；教學

國家衛計委要求所有從事高壓氧醫學專業的人員必須持證上崗。迄今，上海醫用高壓氧崗位培訓中心已經舉辦了200余期醫用高壓氧崗位培訓班，筆者是任課教員之一，所承擔的授課任務是教授高壓氧治療的適應證與禁忌證。通過教學，應當讓學員了解和掌握高壓氧可以治療哪些疾病，哪些疾病或哪些情況不適宜接受高壓氧治療。以往的教學過程中，教員單純說教，按照教材上羅列的條目照本宣科，學員感到枯燥乏味，味同嚼蠟，課后印象不深，容易忘記。筆者認為，為了取得良好的教學效果，授課之前要認真研讀教材，廣泛收集材料，將目前主要發達國家和地區對高壓氧治療適應證和禁忌證的認識介紹給學員，同時對異同點加以總結，其間穿插一些典型病例，一些好的臨床經驗，甚至是一些深刻的教訓，可以明顯活躍課堂氣氛，鞏固和加深對知識的理解，取得良好的教學效果。

1高壓氧治療適應證

1.1美國水下和高氣壓醫學會（the Undersea andHyperbaric Medical Society，UHMS）推薦的高壓氧治療適應證

1977年美國水下醫學會（the Undersea MedicalSociety，UMS）所屬的高壓氧委員會制定了高壓氧治療適應證的疾病內容，并根據臨床實際使用狀況和實驗研究的成果每年修訂一次。1977年美國首次提出的適應證分為四類，共67種疾病，第一、二類疾病28種，由聯邦政府及保險公司支付醫療費用，第三、四類疾病39種，屬于有爭議、待研究的疾病。1984年修訂后將適應證分為絕對適應證和待研究的適應證兩類各14種疾病，較之1977年初次制定者減少39種。但到1986年再次修訂時又改成為公認的適應證、有爭議的適應證和有待研究的適應證三類，共34種疾病。1989年美國高氣壓委員會再次修訂后，僅認可空氣栓塞、一氧化碳中毒、氣性壞疽、擠壓傷、減壓病、骨髓炎、放射損傷、皮膚移植等13種疾病為高壓氧治療的適應證。截至2014年底，美國所認可的高壓氧治療適應證包括19種疾病。（1）急性氣栓癥；（2）減壓??；（3）急性腦水腫；（4）皮瓣移植；（5）急性外周缺血，包括擠壓傷、斷肢再植；（6）急性周圍動脈缺血，如筋膜室綜合征；（7）慢性難治性骨髓炎；（8）急性一氧化碳中毒；（9）氰化物中毒（同時存在一氧化碳中毒）；（10）特殊情況的大量失血和貧血；（11）肌炎和肌壞死（氣性壞疽）；（12）突發性耳聾；（13）糖尿病患者愈合困難的問題傷口；（14）腸壁囊樣積氣；（15）進展性壞死性軟組織感染；（16）放射性出血性膀胱炎；（17）放射性直腸炎；（18）放射性損傷（腦、肌肉、骨及其他軟組織的放射性壞死）；（19）放射性下頜損傷的口腔科術前、術后預防性治療。

此外，還列出了69種疾病，認為與傳統治療方法相比，高壓氧治療并不具有更加顯著的療效。

1.2日本高氣壓環境醫學會推薦的高壓氧治療適應證

日本高氣壓環境醫學會于1990年推薦的高壓氧治療適應證的疾病內容，將適應證分為急救適應證和非急救適應證兩大類共19種疾病，并且劃定出可在高壓氧下行外科手術的適應證的范圍。

1.2.1急救適應證（1）空氣栓塞、減壓??；（2）氣性壞疽；（3）急性一氧化碳及其他有害氣體中毒；（4）急性末梢血管損傷：①重度燒傷及凍傷；②伴有廣泛性挫傷；③伴有中等以上血管破裂的末梢循環障礙；（5）休克；（6）腦血栓、顱腦外傷、顱腦手術后意識障礙、腦水腫；（7）心肌梗塞及其他急性冠狀動脈供血不足；（8）嚴重缺氧性腦功能障礙；（9）視網膜動脈阻塞；（10）突發性聾；（11）腸梗阻；（12）重度急性脊髓損傷。

1.2.2非急救適應證（1）惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）；（2）伴有末梢循環障礙的頑固性潰瘍；（3）植皮；（4）亞急性視神經脊髓炎；（5）腦血管病、嚴重顱腦外傷、顱腦手術后遺癥；（6）一氧化碳中毒后遺癥；（7）脊髓炎及放射性壞死。

1.2.3高壓下手術適應證高壓下手術原則上按下述條件實施：①手術在大型多人艙內進行；②術中患者吸氧濃度應≥60%。（1）嚴重循環器官疾病的心血管外科手術；（2）心肺功能不全危重患者的外科手術；（3）缺氧嚴重，常規吸氧難以糾正缺氧狀態的患者的外科手術。

1.3歐洲高氣壓醫學會推薦的高壓氧治療適應證

歐洲高氣壓醫學會（the European Committee forHyperbaric Medicine，ECHM）于1994年提出，并于2004年更新了高壓氧治療適應證的疾病內容，將適應證分為強烈推薦、一般推薦和有爭議的三大類。

1.3.1強烈推薦的適應證（1）一氧化碳中毒；（2）下頜骨放射性骨壞死；（3）拔牙后放射性骨壞死的預防；（4）擠壓綜合征；（5）軟組織放射性壞死（膀胱炎）；（6）減壓??；（7）氣體栓塞；（8）厭氧菌或細菌、厭氧菌的混合感染。

1.3.2推薦的適應證（1）糖尿病足損害；（2）愈合困難的植皮和皮瓣移植術后；（3）放射性軟組織損害；（4）放射性腸炎、直腸炎；（5）其他骨骼的放射性骨壞死；（6）預防受照射組織在手術和植入后的壞死；（7）突發性聾；（8）缺血性潰瘍；（9）難治性慢性骨髓炎；（10）神經母細胞瘤Ⅳ期。

1.3.3可選擇的適應證（1）缺氧性腦??；（2）喉頭放射性壞死；（3）急性缺血性眼科疾??；（4）血管缺血再灌注后綜合征；（5）斷肢再植；（6）放射性中樞神經系統損害；（7）二度燒傷面積超過體表面積的20%；（8）繼發于炎癥過程的不愈合的傷口；（9）腸氣囊癥。

1.3.4其他的適應證（1）胸骨切開術后縱膈炎；（2）卒中；（3）鐮狀細胞貧血；（4）惡性外耳道炎；（5）急性心肌梗死；（6）股骨頭壞死；（7）色素性視網膜炎；（8）耳鳴；（9）間質性膀胱炎；（10）面神經炎（貝爾麻痹）；（11）腦癱；（12）多發性硬化；（13）胎兒胎盤缺氧。

1.4前蘇聯高氣壓醫學會推薦的高壓氧治療適應證

前蘇聯的高壓氧治療在臨床上應用較廣，應用范圍要比美國和歐洲其他國家寬。由于他們的高壓氧專業屬于外科研究中心領導，故而適應證中外科疾病較多，如各種創傷、感染、器官移植、皮膚移植、腸梗阻、礦工的振動病等。前蘇聯曾公布高壓氧適應證68種疾病，分15類。

（1）血管疾病。①動脈閉塞疾病外科治療前后，如栓塞、創傷、血栓形成等；②醫源性血管阻塞；③動脈粥樣硬化；④血管內氣栓；⑤局部缺血性潰瘍。（2）心臟疾病。①心力衰竭；②心律不齊（心節律不齊、陣發性期外收縮）；③低輸出量心力衰竭（后天性心臟代償不全、心肌硬化性代償不全、術后心衰）；④心肌收縮功能失調；⑤心肺衰竭。（3）呼吸疾病。①外科手術前后肺膿腫；②非特異性呼吸功能不全并發心臟病。（4）胃腸疾病。①胃十二指腸潰瘍；②腸梗阻；③出血性休克。（5）肝臟疾病。①重癥病毒性肝炎（并發腦病1～2期者，不并發腦病但病情發展急劇者）；②肝硬化；③梗阻性黃疸；④復蘇后肝衰竭；⑤中毒性肝炎。（6）中樞神經系統疾病。①腦血管氣栓（減壓?。?；②腦局部缺血；③頭顱外傷；④缺氧后腦??；⑤肉毒性腦??；⑥脊髓損傷。（7）眼科疾病。①急性視網膜局部缺血；②視網膜營養不良；③糖尿病性視網膜??；④視神經炎：甲醛中毒。（8）內分泌疾病。①糖尿病動脈炎；②糖尿病潰瘍和多發性神經炎；③中毒性甲狀腺病。（9）頜面部疾病。①牙周炎；②頜竇炎；③上頜竇骨髓炎；④牙齦炎和骨髓炎；⑤頜面放線菌病。（10）骨病。①四肢骨折伴局部缺血；②骨折伴動脈病變和糖尿??；③骨折不愈合；④骨髓炎。（11）婦產科疾病。①因胎盤局部缺血引起的先兆流產等（胎盤局部缺血、胎兒缺氧、妊娠神經病、妊娠免疫問題）；②非婦產科情況的妊娠合并癥（先天性或后天性心臟病、糖尿?。?；③妊娠或分娩后重癥休克（包括驚厥后昏迷）。（12）新生兒疾病。①新生兒窒息；②腦損傷；③新生兒溶血??；④潰瘍性結腸炎；⑤上呼吸道分泌物過多。（13）術后感染。①術后慢性膿腫；②術后腹膜炎。（14）創傷。①梭狀芽孢桿菌感染；②引流后的慢性創傷性膿腫；③創傷后預防性治療；④肉芽性創面；⑤表淺燒傷；⑥外科切開術后。（15）中毒。①一氧化碳中毒；②血紅蛋白中毒；③氰化物中毒；④氯中毒；⑤有機磷中毒。

1.5加拿大高氣壓醫學會推薦的高壓氧治療適應證

（1）眼缺血性病變；（2）突發性耳聾；（3）缺氧缺血性腦??；（4）異常失血性貧血；（5）急性缺血（創傷或血管性）；（6）擠壓傷；（7）燒傷；（8）皮瓣移植；（9）急性創傷性末梢缺血；（10）筋膜綜合征；（11）軟組織壞死性感染；（12）氣性壞疽；（13）空氣/氣體栓塞；（14）減壓??；（15）多發性硬化；（16）萊姆??；（17）煙霧吸入；（18）一氧化碳中毒；（19）糖尿病缺血性損傷；（20）難愈性傷口；（21）動脈硬化缺血性損傷；（22）放射性壞死/遲發性放射損傷；（23）慢性骨髓炎；（24）難愈性骨髓炎；（25）顱內膿腫。

1.6中國的高壓氧治療適應證

我國的高壓氧醫療事業從20世紀六七十年代起步，80年代中后期（改革開放以后）發展較迅速。1982年全國高壓氧專業委員會擬訂了適應證，共44種疾病，分為三大類。第一類：高壓氧作為主要治療方法，臨床效果顯著，如急性一氧化碳中毒、氣性壞疽等；第二類：高壓氧作為綜合治療方法之一，可明顯提高療效，如皮膚移植、冠心病、缺血性腦血管病等；第三類：屬于有一定療效，尚需進一步探索，如腦炎、肝炎、膠原病等。中華醫學會高壓氧醫學分會分別于2004年和2015年再次修訂了適應證的內容，目前包括急癥適應證12種，非急癥適應證50種。

1.6.1急癥適應證（1）急性一氧化碳中毒及其他有害氣體中毒；（2）氣栓癥；（3）減壓??；（4）氣性壞疽、破傷風及其他厭氧菌感染；（5）各種原因引起的心肺復蘇后急性腦功能障礙；（6）腦水腫；（7）急性缺血缺氧性腦??；（8）肺水腫（除心源性肺水腫外）；（9）斷肢（指、趾）及皮膚移植術后血運障礙；（10）擠壓綜合征；（11）休克的輔助治療；（12）藥物及化學物中毒。

1.6.2非急癥適應證（1）一氧化碳中毒及其他中毒性腦??；（2）缺血性腦血管?。X動脈硬化癥、TIA、腦血栓形成、腦梗死）；（3）突發性耳聾；（4）腦出血恢復期；（5）顱腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫清除術后、腦干損傷）；（6）中心性漿液性脈絡膜視網膜炎；（7）骨折及骨折后骨愈合不良；（8）高原適應不全癥；（9）植物狀態；（10）顱內良性腫瘤術后；（11）周圍神經損傷；（12）病毒性腦炎；（13）牙周??；（14）骨髓炎；（15）面神經炎；（16）腦癱；（17）無菌性骨壞死；（18）胎兒宮內發育遲緩；（19）癲癇（非原發性）；（20）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）；（21）糖尿病及糖尿病足；（22）心肌炎；（23）快速性心律失常（房顫、早搏、心動過速）；（24）眩暈癥；（25）周圍血管疾?。}管炎、雷諾病、深靜脈血栓形成等）；（26）脊髓損傷；（27）慢性皮膚潰瘍（動脈供血障礙、靜脈淤血、褥瘡）；（28）潰瘍性結腸炎；（29）消化性潰瘍；（30）燒傷；（31）凍傷；（32）傳染性肝炎（使用傳染病專用艙）；（33）植皮術后；（34）整形術后；（35）放射性損傷（骨、軟組織、膀胱炎等）；（36）運動性損傷；（37）視神經損傷；（38）惡性腫瘤（與放療或化療并用）；（39）血管神經性頭痛；（40）疲勞綜合征；（41）銀屑??；（42）膿皰疹；（43）玫瑰糠疹；（44）急性感染性多發性神經根炎；（45）多發性硬化；（46）麻痹性腸梗阻；（47）復發性口腔潰瘍；（48）急性呼吸窘迫綜合征；（49）支氣管哮喘；（50）老年性認知障礙性疾病。

2高壓氧治療禁忌證

所謂禁忌證，是指不適宜高壓氧治療的某些疾病或某種情況，如果接受高壓氧治療將會導致不良后果，引起機體損傷甚至死亡。高壓氧治療的禁忌證是在長期反復臨床實踐中，不斷認識和總結得出的經驗教訓。

2.1中華醫學會高壓氧醫學分會公布的禁忌證

2.1.1絕對禁忌證未經處理的氣胸。

2.1.2相對禁忌證（1）重度肺氣腫；（2）重癥上呼吸道感染；（3）重度鼻竇炎；（4）支氣管擴張癥；（5）血壓過高者（>160/100mmHg）；（6）心臟Ⅱ度以上房室傳導阻滯；（7）未經處理的惡性腫瘤；（8）心動過緩（<50次/min）；（9焊期妊娠（3個月內）；（10）視網膜剝離患者；（11）活動性內出血及出血性疾??；（12）結核性空洞形成并咯血者；（13）早產兒、極低體重新生兒（≤2000g）；（14）肺大泡。

2.2美國公布的高壓氧治療禁忌證

2.2.1絕對禁忌證（1）未經處理的張力性氣胸；（2）服用抗腫瘤藥物如多柔比星和順鉑；（3）服用雙硫侖；（4）早產兒（未滿37周）。

2.2.2相對禁忌證（1）肺??；（2）胸部外科手術；（3）近期中耳手術；（4）病毒感染；（5）癲癇；（6）視神經炎；（7）.先天性球形紅細胞增多癥；（8）高熱；（9）幽閉恐懼癥。

由此可見，高壓氧所能治療的疾病種類繁多，但有關適應證的認識尚不能統一，可謂仁者見仁智者見智。目前，已經獲得廣泛認同的適應證主要包括以下七類疾?。海?）潛水疾?。喝鐪p壓病、急性氣栓癥；（2）放射性損傷：如放射性骨壞死等；（3）急性一氧化碳中毒；（4）難治性創面；（5）突發性耳聾（2011年10月UHMS新推薦）；（6）外周缺血缺氧性疾?。喝鐢D壓傷、筋膜室綜合征、皮瓣移植、斷肢（指、趾）再植等；（7）腸氣囊癥。

但由于臨床經驗的不同，對于適應證的認識也不盡相同，例如歐洲于2004年發布的高壓氧治療適應證不認可使用高壓氧治療創傷后大量失血和貧血，而美國所發布的高壓氧治療適應證則包括創傷后大量失血和貧血，兩者截然相反。此外，對于中樞缺血缺氧性疾病和創傷性腦損傷，國內均將其列為高壓氧治療的適應證；歐洲有關其論述的態度則是模棱兩可；而在美國則認為高壓氧治療與傳統療法相比較并不具有更顯著的療效，總體上持否定態度。

再例如對于腫瘤的認識，部分專家與學術組織認為惡性腫瘤是高壓氧治療的禁忌證，自1966年Johnson和Lauehlan首次報道了高壓氧可能有促進腫瘤細胞生長的作用，此后陸續有類似的個案報道出現，因此加劇了人們的擔心，惡性腫瘤及其病史在很長一段時期內被看作是高壓氧治療的禁忌證。但在2003年Feldmeier等則提出了完全相反的觀點，研究人員系統地回顧了與高壓氧和腫瘤治療有關的體內、體外及臨床研究資料，認為高壓氧并無促進腫瘤生長和轉移的作用。1990年日本高氣壓環境醫學會推薦的高壓氧治療適應證以及2015年中華醫學會高壓氧醫學分會推薦的高壓氧治療適應證均明確指出惡性腫瘤（與放療或抗癌藥物并用）是高壓氧治療的適應證之一。目前，臨床上已有將高壓氧與其他治療方法（如放療、化療）聯合應用，在一定程度上增強某些腫瘤對于放療、化療等治療的敏感性，從而提高治療效果的報道。究其原理，高壓氧可以改變腫瘤內部的缺氧微環境，可使處于缺氧環境下非增殖狀態的腫瘤細胞重新進入增殖狀態，與此同時對細胞周期產生影響，形成細胞周期同步化。研究報道，與正常氧分壓條件下的腫瘤細胞相比，處于缺氧環境中的腫瘤細胞需要給予前者3倍的放射劑量才能達到相同的治療效果。在歐美等發達國家，頭頸部腫瘤患者如需接受手術治療，在手術之前通常會接受放療，而為了防治放射性組織損傷及放射性骨壞死，在接受放療之前，通常又會給予患者20～30次的高壓氧治療，“高壓氧-放療-手術”已經成為治療頭頸部腫瘤的常規模式。

此外，大多數專家及學術組織都認可減壓病是高壓氧治療的適應證，因為臨床其他科室對減壓病的治療可以說束手無策，只有借助高壓氧這一特效治療方法。但必須注意的是，國內常規的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，可以讓部分減壓病患者在2.8ATA壓力下吸氧若干時間，以治療減壓病，例如使用美國海軍潛水減壓病加壓治療表的方案5和方案6，但這部分減壓病患者絕大多數屬于I型減壓病患者。如減壓病患者水下作業深度大，水底停留時間長，作業強度高，減壓時間不充分甚至放漂出水，癥狀重，有截癱、心衰甚至昏迷等，使用上述治療方案已不能奏效，則必須盡快進入加壓艙（工作壓力至少6ATA以上）接受加壓治療。一般醫院的高壓氧（治療）科（室）配備的高壓氧艙的工作壓力都不超過3ATA，并不具備這類超高工作壓力的加壓艙，遇到類似患者，只能讓其盡快轉診至其他有治療條件的單位（通常是軍隊醫院）。如果將減壓病列入高壓氧治療適應證，就應當做詳細的區分和說明。

臨床上將慢性支氣管炎和肺氣腫統稱為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonarydisease，簡稱COPD）。對于COPD患者，大多數學者認為其進行高壓氧治療的主要風險在于肺氣腫、肺大泡。國外學者通過多中心研究證實，胸部x線檢查是用于篩查肺疾患患者是否有肺大泡的有效手段，在高壓氧治療過程中肺氣壓傷的發生率是非常低的，僅為0.00045%，通過控制減壓速度和減壓過程中吸氧，有助于預防此類并發癥的發生。有肺氣腫、肺大泡的患者在接受高壓氧治療過程中，肺氣壓傷的發生率盡管非常低，但引起了足夠的重視。而COPD患者發生Ⅱ型呼衰（即氧分壓低于60mm Hg，二氧化碳分壓高于50mm Hg）的情況往往容易被忽略。在COPD患者伴CO₂潴留時，氧療的原則應是持續低濃度控制給氧。因為體內CO₂潴留，大量潴留的CO₂對呼吸中樞具有抑制作用，為了保持體內化學感受器對缺氧的敏感性，不斷刺激呼吸中樞，不宜使氧分壓急劇升高超過60mmHg。待二氧化碳分壓有所降低，呼吸中樞敏感性恢復時，方可逐漸增加氧濃度到30%左右。

某些顱腦外傷的患者有顱底骨折并伴有腦脊液漏，另外某些腦外科手術后的患者有腦室直接外引流管，在高壓氧治療期間，由于壓力的變化，氣體可能會進入顱內，引起氣顱和/或顱內感染，因此上述兩種情況不宜行高壓氧治療，以避免顱內感染。雖然這兩種情況在國內外發布的禁忌證中均未有提及，但是在臨床工作中應加以重視。

國內部分學者認為活動性內出血及出血性疾病為高壓氧治療的禁忌證。研究表明，經過較長療程高壓氧的暴露，患者凝血系統的某些指標發生了一定的變化，例如血小板的減少，PT、APTT的延長等，但這些都是在正常范圍內的細微變化。在臨床上更多的擔心是源于在高壓氧治療的過程中血管會發生收縮、舒張等變化?；顒有猿鲅呐R床表現取決于病變的部位與性質以及出血的量與速度等，在臨床判斷是否可以接受高壓氧治療時，應當充分考慮上述因素。某些高壓氧治療的適應證，例如環磷酰胺化療引起的出血性膀胱炎，其主要臨床表現就是血尿，簡單地將活動性出血列為高壓氧治療的禁忌證會與適應證自相矛盾。國內也有學者報道，一氧化碳中毒患者在接受高壓氧治療期間，并發腦出血，在嚴密觀察下對患者繼續進行了高壓氧治療。整個過程不僅沒有看到腦出血加重，而且看到血腫較快地吸收，患者臨床癥狀和體征改善明顯，療效滿意。

在接受高壓氧治療的患者之中，不乏早期腦梗死的患者。腦梗死發生后，患者越早接受高壓氧治療，越有利于神經功能的恢復。我國《腦血管病防治指南》中對早期腦梗死患者的血壓控制給出了指導意見：為了防止血壓降得過低，加重腦梗死，在血壓超過220/120mmHg時才給予緩慢降血壓治療，同時應嚴密觀察血壓變化。在適應證、禁忌證擬定過程中應充分考慮到人體血壓的正常波動范圍以及某些患者血壓控制的特殊要求。

禁忌證有其相對性，很多情況下經過適當正確的處理，禁忌證也是可以消除的，在禁忌證消除之后接受高壓氧治療就是安全的。例如中華醫學會高壓氧醫學分會所發布的唯一絕對禁忌證一未經處理的張力性氣胸，如果張力性氣胸患者未經過任何處理是不可以進艙治療的，但是在接受胸腔閉式引流后進艙治療就是非常安全的。

在臨床上患者身上存在的問題往往較為復雜，甚至某些適應證、禁忌證會同時存在于一位患者的身上。如果禁忌證暫時不能消除，此時又該如何權衡呢？筆者認為，此時應當以搶救患者生命或者避免患者機體嚴重損害為前提。對患者的病情及身體狀況進行全面準確地診斷與評估之后，要考慮接受高壓氧治療是否有利于解決當時決定疾病轉歸的主要矛盾，如接受治療的利大于弊，就應該堅持高壓氧治療，反之則不宜接受治療。