整體性治理視角下大病保險異地結算的可行性分析

張雪珍+吳應珍

摘要：隨著大病保險政策的不斷推行，大病保險覆蓋的范圍日益擴大。文章從大病保險政策出臺以來，各地政府實施方案的效果入手，從經濟和社會可行性、制度可行性、技術可行性四個方面分析了大病保險異地結算是否具有可行性，在整體性治理理論指導下，研究大病保險政策是否符合居民的需要，如何才能更好的實現大病保險異地結算。

關鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結算；可行性

在中國經濟高速發展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年 8月，國務院六部委共同發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務院辦公廳又發布了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出了要穩定資金來源、提高統籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。

一、大病保險異地結算的經濟可行性

（一）經濟發展水平提高

隨著經濟發展水平的提高，國家對醫療衛生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發展提供了資金支持。2015年國家統計數據顯示，2014年國內生產總值達636138.7億元、人均國內生產總值達46629元、衛生總費用達35312.4億元，其中2001～2014年衛生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國衛生總費用不斷增長，衛生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結算提供了更穩定的資金來源。2014年，杭州市全市生產總值達9206.16億元、人均生產總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經濟的發展成為杭州實現大病保險異地結算的基礎和保障。

（二）醫?；鸷痛蟛”ｋU基金保障

隨著大病保險制度的不斷發展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉統籌的社會醫療保險制度，完善了“基本醫療保險+大病保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系。其中統籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源，各省市相應建立了統籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫療保障基金包括統籌基金、重大疾病醫療補助資金、醫療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統籌基金包括職工醫保、大學生醫保、少兒醫保和其他城鄉居民醫保統籌基金；重大疾病醫療補助資金包括城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金和職工醫保。醫?；鸬膩碓窗▊€人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫?；鸷痛蟛”ｋU基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規定轉移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據國家和浙江省有關醫療保障經管辦的管理要求，發布了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫療保險經辦機構進行統一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時，根據繳費、劃賬基數、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫療保險或跨年度續保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分，年度結轉后可以轉為歷年資金。

個人賬戶的當年資金除了用于支付醫保開支范圍內的普通門診（含急診）醫療費，還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時，按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統籌地的流動而轉移，只要按照規定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續手續即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈，實現大病保險異地結算資金的有序轉移接續。

（四）建立基本醫療保險調劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳發布了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫療保險市級風險調劑金?！锻ㄖ芬幎ó斸t?；甬斈戤a生赤字時，不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立，為大病保險異地結算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫療保險的居民人數為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫療保健支出有所增長，其中城鎮居民醫療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮居民在醫療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。

（二）大病保險異地結算的社會認同度提高

人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經覆蓋城鄉居民9.2億人，加上基本醫保經辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫療服務質量和醫療保障水平要求越來預高，對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區的大病保險異地結算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結算的制度可行性

大病保險制度在本質上屬于基本醫保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質。而且，大病保險政策作為一項具體的醫保措施，在大病保險制度的確立與發展過程中，政府始終占據著主導地位。因此，作為大病保險異地結算的治理主體，政府必須做好制度規劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位，才能保證大病保險異地結算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉居民大病保險制度已經基本確立。自2012年《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》發布至今，我國的大病保險制度已經逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫?；鸪袚?0.5元，個人承擔4.5元。區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區醫保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現市級統籌前，在大病保險基金產生赤字時，除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區兩級財政各承擔50%。

（三）大病保險運行機制優化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業保險機構承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業保險機構通過保險合同形式承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發揮保險機構專業優勢、間接地提高大病保險的統籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫療保障體系。但是，在管理過程中，商業保險承辦機構的服務專業化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業保險承辦機構提供服務的過程中，都要嚴格把關和監控，避免投機行為導致的社會風險。

四、大病保險異地結算的技術可行性

（一）信息化時代，大數據共享

信息共享是實現大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現跨地區、跨機構的信息交換，有助于實現全國范圍內的標準統一和信息共享。信息共享能夠拓展醫?？ǖ墓δ芎褪褂梅秶?，即在全國范圍內使用統一的醫?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ?。一方面能夠強化醫?？ㄙ~戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫?？ǖ碾娮硬v功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上，統一信息標準和規范技術要求，確保相關信息系統尤其是醫院信息系統和醫保信息管理系統能夠無縫對接，能夠加強醫保信息的可傳遞性。但是，應當注意維護信息系統的穩定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風險也就越大，必須重點預防信息泄漏或系統癱瘓可能造成的嚴重后果。

（二）互聯網+醫療

互聯網+醫療不僅是醫療方式的創新，也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題，而互聯網的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫療”便民服務應用就是互聯網+醫療的典型例子。智慧醫療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎性服務，更能夠實現掌上就醫的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊?；ヂ摼W+醫療的發展能夠擴大就醫范圍、提高就醫管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結算的操作性。

參考文獻：

[1]吳海波.大病保險籌資與孔飛機制改革研究[J].中國衛生經濟，2014（05）.

[2]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討-基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報，2014（03）.

[3]楊濤，王權，王飛，王梓驊.大病保險試點：問題及策略[J].中國保險，2014（10）.

[4]宋占軍，朱銘來.大病保險制度推廣對各地城居醫?；鹂沙掷m性的影響[J].保險研究，2014（01）.

[5]盧娜.大病保險中政府與市場關系研究[D].蘇州大學，2014.

[6]張穎，劉曉星，許佳馨.我國城鄉統籌居民大病保險：模式設計與模擬測算[J].財經論叢，2015（08）.

（作者單位：甘肅農業大學）