B超引導與傳統手法陰部神經阻滯治療女性陰部神經痛的比較

賀豪杰 郭紅燕 韓勁松 李水清 白志勇

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100083)

·臨床研究·

B超引導與傳統手法陰部神經阻滯治療女性陰部神經痛的比較

賀豪杰 郭紅燕*韓勁松 李水清①白志勇②

(北京大學第三醫院婦產科，北京 100083)

目的 探討B超引導陰部神經阻滯(pudendal nerve block，PNB)與傳統陰部神經阻滯治療女性陰部神經痛的療效。 方法 回顧性分析2012年11月～2016年8月在我院就診并接受陰部神經阻滯的40例陰部神經痛的資料，其中19例行B超引導下陰部神經阻滯(B超組)，21例行傳統陰部神經阻滯(傳統組)。根據疼痛緩解情況進行1～3次神經阻滯。治療前、第一次治療后24 h和治療結束3個月采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估疼痛情況。 結果 2組第一次治療后24 h、治療結束后3個月的疼痛VAS均顯著低于治療前(P=0.000)，B超組治療后24 h疼痛VAS較傳統組更低(Z=-2.451，P=0.014)，治療后3個月2組無顯著性差異(Z=-0.542，P=0.588)。主要不良反應及并發癥：臀部及下肢麻木在B超組為31.6%(6/19)，傳統組為0(0/21)，二者差異有統計學意義(Fisher檢驗，P=0.007)；頭暈在B超組為5.3%(1/19)，傳統組為38.1%(8/21)，二者差異有統計學意義(χ2=4.427，P=0.035)。 結論 B超引導與傳統手法陰部神經阻滯治療女性陰部神經痛均有效，2組在治療結束后3個月疼痛治療效果無顯著差異。

陰部神經痛； 慢性盆腔痛； 陰部神經阻滯； B超引導下神經阻滯

陰部神經痛(pudendal neuralgia，PN)定義為陰部神經分布區域的疼痛[1]，為女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)的重要原因之一。陰部神經阻滯是診斷和治療陰部神經痛的主要方法。婦產科醫師在會陰側切或會陰裂傷縫合時，常采用傳統手法的陰部神經或會陰神經阻滯，即在膀胱截石位以一手在陰道內指示坐骨棘行經會陰陰部神經阻滯，不需要B超引導，操作簡便、經濟，可同時進行疼痛扳機點注射，但通常需要由有經驗的婦產科醫師完成，而陰部神經痛患者可能就診于疼痛科、康復科等，醫師沒有經陰道操作經驗。隨著影像學的發展，可以采用經臀大肌途徑，通過輔助定位進行操作，包括X線、熒光鏡、B超或CT等[2]。X線及CT引導下神經阻滯因有射線而限制了其應用，尤其需多次陰部神經阻滯者，故B超引導下神經阻滯更為常用。理論上B超引導較傳統手法陰部神經阻滯定位更為準確，但沒有文獻對兩種方法進行比較。本研究回顧性分析2012年11月～2016年8月我院門診就診行陰部神經阻滯的40例陰部神經痛資料，其中19例行B超引導下陰部神經阻滯(B超組)，21例行傳統陰部神經阻滯(傳統組)，比較2組治療效果及不良反應，為選擇更好的治療手段提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

每位患者就診前填寫詳細的慢性盆腔痛問卷(pelvicpain.org)。此問卷由國際慢性盆腔痛協會問卷翻譯而制定，包括患者主觀回憶什么事件導致疼痛，疼痛的部位、發作時間、頻率、性質，疼痛與月經、體位、排尿、排便的關系，創傷、手術史，既往針對疼痛的治療情況及治療效果。

患者就診時再詳細詢問和補充病史，特別是既往的生活習慣，如長期騎自行車或體操鍛煉等可能壓迫會陰部位。每種疼痛的情況均用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行評估。

查體包括胸、腹、背部的扳機點檢查，腰大肌試驗，各關節壓痛、活動度等檢查，及不同體位包括俯臥位、仰臥位及站立位的檢查。盆腔檢查不提倡直接進行婦科常規的雙合診及三合診檢查，而是在進行窺器檢查前先進行外陰檢查及陰道的單指檢查。外陰檢查包括外陰皮膚黏膜檢查及分泌物檢查，外陰捏痛，棉簽試驗、牙簽試驗評估外陰的感覺。單指檢查包括膀胱區、梨狀肌、閉孔肌及肛提肌的張力、觸痛，以及陰部神經管的壓痛情況。然后再進行窺器檢查及雙合診檢查。

診斷標準：符合陰部神經痛Nantes標準的前4條[1](第5條為陰部神經阻滯有效)：①主訴為外陰、陰蒂、陰道、肛門痛或性交痛；②坐位疼痛加重；③臥位減輕，夜間不被疼醒；④無感覺缺失，查體坐骨棘壓痛陽性或陰部神經管壓痛陽性。

病例選擇標準：由陰部神經痛導致的慢性盆腔痛嚴重影響生活，藥物等治療無效。

共40例，就診于婦科21例，疼痛科19例。19例有痛經或絕經前有痛經癥狀，12例同時伴排尿相關疼痛，17例有會陰側切或陰道手術操作史。查體：40例均有陰部神經管壓痛，17例棉簽試驗陽性，21例牙簽試驗陽性。既往均未進行神經阻滯治療。操作者根據自己的經驗選擇神經阻滯方式，婦科醫師均采用傳統手法行陰部神經阻滯(傳統組，n=21)，疼痛科醫師采用B超引導下陰部神經阻滯(B超組，n=19)。2組一般資料比較見表1。2組年齡、病程、治療前疼痛評分及伴隨癥狀、查體方面無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 神經阻滯方法

B超引導下陰部神經阻滯：俯臥位，B超引導下經臀部(經臀大肌途徑)用22G長12 cm穿刺針，以坐骨棘為指示點，避開陰部動靜脈，在骶棘韌帶及骶結節韌帶之間注入0.2%羅哌卡因10 mg、復方倍他米松(得寶松)0.5 mg及生理鹽水共10 ml(雙側陰部神經阻滯，每側5 ml)。

傳統陰部神經阻滯：膀胱截石位，左手中指、示指置陰道內指示坐骨棘，右手拿22G長12 cm穿刺針，坐骨結節稍內側為穿刺點，向左手指示坐骨棘處進針，回抽無血后，注入0.2%羅哌卡因10 mg、復方倍他米松(得寶松)0.5 mg及生理鹽水共10 ml(雙側陰部神經阻滯，每側5 ml)。

神經阻滯后1周根據疼痛緩解情況決定是否需要再次進行神經阻滯，共進行1～3次神經阻滯。

1.3 療效評價指標

1.3.1 疼痛治療效果 每次神經阻滯后24 h及治療結束后3個月進行疼痛VAS評分，0為無痛，10為劇痛。

1.3.2 不良反應及并發癥 神經阻滯藥物羅哌卡因主要不良反應及并發癥包括過敏反應、頭暈、低血壓；如藥物注射至坐骨神經周圍可能出現臀部、大腿麻木及運動障礙。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 疼痛治療效果

見表2。2組間進行神經阻滯次數無顯著差異(P>0.05)，2組第一次治療后24h、治療結束后3個月的疼痛VAS明顯低于治療前(P=0.000)，B超組治療后24hVAS低于傳統組，治療后3個月2組無顯著性差異。

表2 2組治療次數、治療前后疼痛VAS比較

2.2 并發癥

見表3。B超組下肢、臀部麻木發生率高(P<0.05)，傳統組頭暈發生率高(P<0.05)，2組耳鳴、瘀斑發生率無顯著性差異(P>0.05)。B超組6例下肢、臀部麻木，阻滯完成后即出現，20～40 min后逐漸消失，1例頭暈，無明顯血壓下降；傳統組無一例臀部、下肢麻木，8例頭暈，均無血壓下降，神經阻滯后5 min內出現，持續5～20 min后恢復。2組均無感染、血腫形成。

表3 2組并發癥比較[n(%)]

*Fisher檢驗

3 討論

3.1 陰部神經阻滯治療女性慢性盆腔痛的適應證

陰部神經為軀體感覺神經，由S2、S3、S4神經前支組成，與陰部內動脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過坐骨棘后方經坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛門窩的外側壁穿過陰部管達會陰部。其在坐骨直腸窩內發出以下分支：會陰神經、直腸下神經、陰蒂背神經[3]。在陰部神經走行部位有卡壓、外傷、炎癥刺激等均可造成陰部神經痛。所以陰部神經痛可能由于中樞神經疾患、神經通路或終端器官疾病引起。坐骨棘骨折、騎自行車、感染、神經支配區域的外科操作或血供受到影響均可能成為陰部神經痛的病因。陰部神經可能在骶棘韌帶和骶結節韌帶之間或經陰部神經管的時候受到卡壓。神經也可能因盆底肌肉過度活動而受到壓迫。重要的是需要考慮到終末器官病理情況，如腫瘤、子宮內膜異位癥、慢性便秘或脫垂均可引起神經的壓迫或過度伸展，而神經根水平的卡壓很少引起陰部神經痛[2]。然而，遺憾的是很多陰部神經痛患者就診于多個科室的不同醫生，得到不同診斷并且嘗試一系列藥物或物理治療而不緩解，也無法得到影像學依據，腹腔鏡檢查及結直腸檢查通常陰性[4]。尚無文獻報道陰部神經痛的發生率[1]。我院報道的225例慢性盆腔痛病因分析中，陰部神經痛占5.3%[5]。

陰部神經阻滯用于可疑陰部神經卡壓引起的陰部神經痛的診斷，同時起到緩解疼痛的治療作用[6]。預測神經阻滯是否有效的關鍵是疼痛部位是否在該神經支配范圍內，所以相關問診、查體至關重要。陰部神經痛患者常有陰部神經壓迫的誘因，如長期騎自行車、體操運動、產傷等，這類患者常以會陰痛或性交痛為主訴。會陰痛坐位時加重，臥位減輕，坐在馬桶上(中空，減少對陰部神經壓迫)可以減輕，通常白天癥狀重，晚上減輕。伴隨癥狀有尿急、便秘及性交痛等。查體棉簽試驗、牙簽試驗(陰部神經在外陰區域的3個分支)陽性，陰部神經管壓痛陽性。符合以上病史及查體特征者行陰部神經阻滯往往可得到良好的效果。

3.2 神經阻滯方法及效果探討

因陰部神經穿出梨狀肌后繞過坐骨棘，再經坐骨小孔返回盆腔，坐骨棘這一骨性標志是大多數人參考的陰部神經阻滯標識點。McDonald等[7]在CT引導下精確定位坐骨棘，對26例陰部神經痛的女性患者在CT引導下行陰部神經阻滯，每月1次，連續5次，治療后16例(62%)疼痛緩解。金瑩等[4]關于CT引導下陰部神經阻滯的報道中，將穿刺針定位于坐骨棘最高點，25例全部成功阻滯。Filler等[8]報道在MR引導下行陰部神經阻滯。Choi等[9]采用C臂機、熒光鏡引導下對陰部神經阻滯進行定位及注射藥物。Bellingham等[10]的一項隨機對照試驗包括23例雙側陰部神經阻滯，一側在熒光鏡引導下進行，另一側在B超引導下進行，結果顯示B超下陰部神經阻滯可達到與熒光鏡引導相同的效果，而B超沒有CT及C臂機的射線輻射問題。

但對婦產科醫生而言，可取膀胱截石位，經陰道指示進行陰部神經阻滯，并且這一技術在會陰側切中運用嫻熟，所以也有婦產科醫師不經CT、B超引導進行陰部神經阻滯[11]。尚無比較B超引導下神經阻滯與傳統陰部神經阻滯效果的報道。本研究結果顯示，2組疼痛評分在治療后24 h及治療后3個月均較治療前顯著降低，但治療24 h B超引導下阻滯似乎能達到更好的阻滯效果，3個月后，2組均較治療前疼痛減輕，但疼痛減輕程度不及治療剛結束時顯著，且2組間疼痛減輕效果無明顯差異。二者間是否有差異尚需要大樣本長期隨訪的隨機對照試驗加以證實。

B超引導下陰部神經阻滯主要不良反應及并發癥為臀部及下肢麻木，這可能與患者俯臥位經臀部入路，阻滯坐骨神經有關；而傳統陰部神經阻滯主要副作用為頭暈，可能與經會陰、陰道入路，會陰區血供豐富，神經阻滯過程中部分局麻藥進入血循環有關。

綜上所述，神經阻滯繼藥物、手術治療后成為疼痛治療的第3種手段，其機理與阻斷疼痛惡性循環，阻斷疼痛致敏通路有關。B超引導與傳統手法陰部神經阻滯治療陰部神經疼痛短期效果無顯著差異，均具有無射線特點；B超引導下神經阻滯采用俯臥位，從臀部入路，優點是除婦產科醫師外無陰道操作經驗的醫師如疼痛科、泌尿外科醫師等亦可進行操作，下肢麻木等誤阻滯坐骨神經為其主要副作用；傳統陰部神經阻滯更經濟，并且同時能對陰道及盆底肌肉疼痛扳機點進行阻滯，但需膀胱截石位，并由有經驗的婦產科醫師進行操作。

1 Labat JJ,Riant T,Lassaux A,et al.Adding corticosteroids to the pudendal nerve block for pudendal neuralgia: a randomised,double-blind,controlled trial.BJOG,2017,124(2):251-260.

2 賀豪杰,郭紅燕,韓勁松,等.B超引導下神經阻滯治療女性慢性盆腔痛.中國微創外科雜志,2016,16(12):1085-1088.

4 金 瑩,郭紅燕,韓勁松,等.225例女性慢性盆腔痛的病因分析及診治探索.中國疼痛醫學雜志,2015,21(4):279-283.

5 金 瑩,賀豪杰,郭紅燕.神經阻滯療法治療慢性盆腔痛及痛經.實用婦產科雜志,2014,30(8):582-585.

6 Stav K,Dwyer PL,Roberts L.Pudendal neuralgia.Fact or fiction?Obstet Gynecol Surv,2009,64(3):190-199.

7 McDonald JS,Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy.Obstet Gynecol,2000,95(2):306-309.

8 Filler A.Diagnosis and management of pudendal nerve entrapment syndromes：impact of MR neurography and open MR-guided injections.Neurosug Q,2008,30(9):1-6.

9 Choi SS,Lee PB,Kim YC,et al.C-arm-guided pudendal nerve block:a new technique.Int J Clin Pract,2006,60(5):553-556.

10 Bellingham GA,Bhatia A,Chan CW,et al.Randomized controlled trial comparing pudendal nerve block under ultrasound and fluoroscopic guidance.Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):262-266.

11 Vancaillie T,Eggermont J,Armstrong G,et al.Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia.Pain Med,2012,13(4):596-603.

(修回日期：2017-01-17)

(責任編輯：王惠群)

Ultrasound-guided Versus Traditional Pudendal Nerve Block for Female Pudendal Neuralgia

HeHaojie,GuoHongyan,HanJinsong,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided versus traditional pudendal nerve block for female pudendal neuralgia. Methods Clinical data of 40 patients with pudendal neuralgia who had received pudendal nerve block therapy between November 2012 and August 2016 were collected. We performed ultrasound guided pudendal nerve block in 19 patients and traditional pudendal nerve block in 21 patients. According to the degree of pain relief, 1 to 3 times of block were performed for each patient. The pain was assessed with visual analog scale (VAS) before and after nerve block therapy. Results The VAS was decreased significantly in both groups at 24 hours and 3 months after therapy (P=0.000). The ultrasound group had more significant effect at 24 hours after therapy than the traditional group (Z=-2.451,P=0.014). The VAS had no significant difference between the two groups 3 months after therapy (Z=-0.542,P=0.588). The incidence of numbness of the hip and legs was 31.6% (6/19) in ultrasound group, which was significant higher than the traditional group [0 (0/21)， Fisher’s Exact Test,P=0.007]. The incidence of dizziness was 38.1% (8/21) in the traditional group, which was significant higher than the ultrasound group [5.3% (1/19)，χ2=4.427,P=0.035]. Conclusions Both ultrasound-guided and traditional pudendal nerve block for pudendal neuralgia are effective. No significant difference is found in short time effect (3 months) between the two groups.

Pudendal neuralgia; Chronic pelvic pain; Pudendal nerve block; Ultrasound-guided nerve block

，E-mail：bysyghy@163.com

A

1009-6604(2017)02-0151-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.013

2017-01-04)

①疼痛科

②超聲科