骨質疏松患者膝關節置換結果分析

韓毅++阿不都瓦力·阿不都卡迪爾

摘要：目的 研究我院2014年1月～2015年1月60例嚴重骨質疏松癥患者全膝關節置換術后膝關節功能評分HSS，疼痛VAS指數、術前術后骨密度變化之間的關系。方法 選取確診并納入全膝關節表面置換術的骨質疏松癥患者 根據全身雙能量骨密度儀檢測確診骨量低于-2.5，為嚴重骨質疏松者60例。依據患者臨床表現及手術指征實施手術治療，行手術前將依據膝關節功能評估康復系統給予術前系統評估，并給與抗骨質疏松治療，術后定期給予評估及物理治療。術后根據隨訪結果，疼痛VAS進行分析。結果 TKA術后不同康復階段統計描述可見治療組HSS評分，骨密度檢查，VAS 指數明顯優于術前（P<0.05）術前VAS總評分（6.50±0.31），術后經治療后3個月總評分（2.50±0.17）。術前是否經過抗骨質疏松治療患者的骨密度檢查、VAS評分都有顯著差異。結論 全膝關節置換術是治療伴有骨質疏松癥的膝骨關節病的有效治療方法，嚴重的骨質疏松患者需行正規的抗骨質疏松治療可有效提高手術效果，減少圍手術期的并發癥。

關鍵詞：全膝關節置換術；骨質疏松癥；骨密度

骨質疏松（osteoporosis，OP）與骨性關節炎（osteoarthritis，OA）兩者雖各自存在不同的病因和病理變化，但臨床上這兩種疾病往往同時發生[1]。我國目前已經進入老齡化社會，人口老齡化帶來的后果便是骨質疏松癥患者的顯著增加。隨著目前人們對生活質量的要求越來越高，膝關節置換的患者也與日俱增，那么骨質疏松患者行關節置換前后治療方式也有所不同。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年1月收治并確診為嚴重骨質疏松癥的 60例患者。其中男性 15例，女性45例，平均年齡（70±6.4）歲。根據患者術前1個月是否接受抗骨質疏松的治療，分為兩組，A組術前接受過抗骨質疏松治療，共20例，B組術前未接受過抗骨質疏松的正規治療40例。

1.2方法

1.2.1診斷納入標準及排除標準 均依據患者的臨床表現和WHO推薦的BMD檢測標準制定。①診斷納入標準：結合臨床表現及WHO推薦的BMD測定標準，制定診斷標準：？訩BMD檢查結果為-2.5，？訪膝關節疼痛多年出現關節功能障礙；②排除標準：？訩嚴重的心血管、呼吸、內分泌并發癥，？訪雙側膝關節病變，需同時行手術，？訫長期臥床患者、和伴有精神或神經系統病變不能遵醫囑患者。

1.2.2臨床評估 ①采用全身雙能X線骨密度儀對骨密度進行檢測。依據膝關節功能恢復評定系統給予定期評估治療。②采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評定患者疼痛程度。③骨質疏松治療情況，由骨密度檢查、血鈣檢查與抗骨質疏松治療綜合評定。④分別攝X 線片并記錄膝關節活動度和膝關節HSS 評分。HSS 評分標準，優：85～100 分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60 分。

1.2.3手術方法 手術均在全麻麻醉下進行，采用膝前正中切口。切除前、后十字韌帶及關節周圍骨贅，常松解攣縮的韌帶及軟組織，達到兩側軟組織張力平衡。膝內翻畸形可松解脛骨內側及膝后內側軟組織。膝外翻畸形依次松解髂脛束、外側副韌帶、胭肌腱及后外側關節囊。于髁間窩上方鉆孔，插入髓內定向桿，連接切模，切 除股骨髁遠端，放置髁假體試模。準備抗菌素骨水泥，依次安裝股骨髁模具、脛骨平臺模具及 平臺墊模具。清理殘余骨水泥，伸膝加壓直至骨水泥骨化，活動膝關節，高壓沖洗關節腔，骨殘端用骨 蠟封閉，放置引流管，接負壓引流，屈膝 90°依次縫合膝關節囊，皮膚及皮下傷口，加壓包扎，彈力繃帶固定。其中有5例患者脛骨外側骨缺損，我們采用將截骨取下的股骨髁內松質骨帶有少量的皮質骨墊與患處并骨水泥固定。分別有有2例患者脛骨內側平臺骨質疏松嚴重并有骨缺損嚴重，2例股骨外側髁大塊缺損（骨質疏松嚴重，手術過程中外髁被外力破壞，松質骨碎散無法復原），我們用等大的深凍同種異體骨補充并用長皮質釘內固定后，再行假體安放。。

1.4圍手術期治療及康復 術后常規應用抗凝血藥物利閥沙班（拜瑞妥）治療35 d，并繼續給予唑來膦酸加和/或骨化三醇、鈣爾奇抗骨質疏松治療 2～3個月。術后第1 d服用依托考昔60 mg，必要時120 mg，1次/d，連續服用7 d。術后當日麻醉清醒后即開始患側踝關節最大限度的跖屈和背伸鍛煉，術后第1 d行股四頭肌鍛煉，直腿抬高，并根據引流液減少情況拔出引流管。拔除引流之行漸進性CPM和下肢氣壓泵。術后第2 d膝關節被動屈曲45°～60°，第3 d被動屈曲 90°并在助行器幫助下，下地活動。術后第7 d若無嚴重并發癥，患者自行蹲起訓練，并在助行器幫助下下地活動，至少步行3次/d，≥30 min/次。

1.5統計學處理 數據采用均數±標準差（x±s）形式統計處理， 應用SPSS 17.0對數據進行統計分析，組間比較采用方差分析， P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

術后所有切口均一期愈合，無并發癥。本組所有病例均獲得完整影像學資料及臨床隨訪資料，隨訪時間6～36個月，平均20.5 個月?；颊咝g前膝關節疼痛VAS評分詳見表，術前VAS總評分（6.50±0.31），術后經治療后3個月總評分（2.50±0.17），P<0.00，有統計學意義，證明治療前有疼痛有明顯緩解，抗骨質疏松+鎮痛治療方案有效。此外通過比較有無骨質疏松治療的兩個組我們可以看到治療前兩組之間有明顯差異，3個月后的評價顯示兩組之間疼痛無明顯差異，P<0.00表明經過治療后兩組疼痛明顯下降，抗骨質疏松治療有效，見表1。

本組無1例發生膝關節脫位、膝關節不穩定和髕骨骨折。術后復查骨密度，所有患者骨密度均較術前有明顯改善。表明經抗骨質疏松治療，患者全身骨質量有所提高。同時膝關節活動度及患者行走功能較手術前均有變化。

3 討論

骨質疏松癥是以骨量減少，骨組織微細結構破壞為特點，骨骼脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種全身性系統性的骨骼疾病，目前已逐漸成為全球關注的社會健康問 題[2]。全膝關節置換術現如今已成為成熟的手術技術，針對膝關節終末期病變提供緩解疼痛、重建關節功能的可能[3]。嚴重骨質疏松患者全膝關節置換術后經歷著疼痛，膝關節功能障礙，更乃至假體周圍骨質疏松性骨折，假體松動等次生問題，一定程度上對關節置換的效果造成負面影響[4]。因此深入研究伴有骨質松癥的膝骨關節炎患者圍手術期的相關情況，及術后管理對于改善患者的生活質量，提高關節置換手術質量有著長遠意義。

骨質疏松癥患者全身骨量減少，骨脆性明顯增高，因此手術中出現微骨折風險極高，甚至可能導致擬安裝假體的部位嚴重骨折[5]。而關節置換早期，若不適當的功能鍛煉，會導致早期假體松動，假體下沉，導致遠期假體失效等嚴重的并發癥[4]。而骨組織的質量下降，為假體固定帶來許多不必要的麻煩。此外若使用骨水泥的，在骨水泥周圍的骨質中會聚集大量破骨細胞，造成更加嚴重的骨吸收，最終導致假體松動的可能性增加[6]。有報道指出骨質疏松癥患者行關節置換術后因骨皮質的疏松，不利于假體和骨組織的錨定，容易出現間隙引起微動[5]。一項對股骨標本的研究發現[7]，無骨水泥固定時，骨質疏松標本比正常標本在假體近端微動增加43%，遠端增加28%。有骨水泥固定時，骨質疏松標本比正常標本近端產生微動增24%，遠端增加18%，上述兩者均有顯著性差異。證明無論是否行骨水泥固定，骨質疏松標本的微動的發生率均較正常標本高。因此，圍手術期治療骨質疏松可避免骨脆性骨折，減少骨折發生，降低假體松動失效。同時正規的康復治療方案為膝關節功能的改善有積極的作用，可提高骨質疏松患者全膝置換的成功率。本組60例患者中，術前我們均完善骨密度檢查診斷為嚴重骨質疏松， 60例患者術后隨訪無假體松動，隨訪拍片中未發現假體位置改變，或假體周圍骨損傷。膝關節置換術后關節活動良好，患者對手術滿意，但本實驗仍有一定的局限性，本組實驗例數較少，觀察時間較短，仍需要大樣本長期隨訪的觀察。

參考文獻：

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[7]方忠，夏天，李光輝，等.鮭魚降鈣素對老年骨質疏松癥患者全膝置換術圍手術期疼痛的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2011，17（11）：650-653.

編輯/肖慧