婦科臨床教學中腹腔鏡技術的規范化培訓探討

賀昕紅

摘要：隨著微創技術在醫學領域的飛速發展進步，腹腔鏡手術已經逐漸成為婦科手術的主流方式。腹腔鏡技術與傳統的開腹手術有很大不同，對手術醫師的要求也相對較高。但我國相當一部分腹腔鏡手術醫師缺乏規范化的技術培訓，婦科領域目前尚無統一的培訓大綱和質量控制標準。本文總結了我科近幾年在臨床教學中腹腔鏡培訓的經驗和方法，從婦科腹腔鏡手術的特點、腹腔鏡基本技術的培訓到動物實驗及臨床實踐四個方面進行探討，旨在為婦科腔鏡技術的規范化培訓，提供科學可行的方案，讓更多的腔鏡初學者更快更好的掌握這項技術，為患者提供更微創的治療。

關鍵詞：婦科腹腔鏡；微創；規范化培訓

腹腔鏡手術是一門嶄新的外科技術，近些年在婦科領域無論是設備還是技術都有很大的進步，以腔鏡為主的微創技術成為了治療婦科疾病的主要方式。腹腔鏡技術與傳統的開腹手術有很大不同，對手術醫師的要求也相對較高。術者除了需要具備扎實的開腹手術基礎外，還必須經過腹腔鏡手術技術的系統培訓和訓練，才能安全、順利地開展這一手術。

1婦科腹腔鏡手術的特點

1.1術者需具備較高手眼、手腳配合能力 腹腔鏡手術是通過腹腔鏡攝像系統在監視器上形成平面圖像進行操作，二維圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術操作不在同一方向上，存在深度難以估計、手眼不易配合的問題。腹腔鏡器械很多需要用腳來控制能源設備，這對手腳的配合也提出了較高要求。所以腹腔鏡手術要求術者具有較高的手眼、手腳配合能力。

1.2"手感"和"空間感" 腹腔鏡手術時醫生失去"手感"。腔鏡手術時與臟器和組織直接接觸的是手術器械，失去了在開腹手術時可以用手感覺臟器組織深度和質地的優勢。

1.3對手術器械需要知己知彼 有別于開腹手術的器械單一，腹腔鏡手術器械眾多，隨著設備的進步，很多器械具有多項功能，如分離鉗等器械除具分離鉗夾功能外，尚有電凝、旋轉及固鎖手柄等功能。各種能量器械的應用也替代了多數開腹手術的縫合止血。

2 腹腔鏡基本技術的培訓

2.1理論學習

2.1.1腹腔鏡設備和器械的工作原理和使用方法 腹腔鏡手術對設備和器械的依賴是顯而易見的，所以，需要初學者具有初步的感性認識后，再進行相關的理論學習，以便于理解和融會貫通。①要對腹腔鏡的攝像及顯像系統、光源系統、氣腹系統的基本工作原理及參數進行了解。②是了解腹腔鏡的基木操作器械、能源止血、切割工具，如單極、雙極、超聲刀、血管閉合系統等。

2.1.2腹腔鏡常見并發癥及副損傷 腹腔鏡常見并發癥有麻醉意外、氣腹并發癥、與穿刺相關的損傷并發癥、能量器械的副損傷等等。在腹腔鏡實際操作前，充分了解這些問題十分必要，應最大程度的讓初學者心中有數。

2.1.3腹腔鏡手術的圍手術期處理原則 腹腔鏡的手術禁忌證和適應證與開腹手術有很多區別，手術體位、術者位置、鏡下解剖、手術主要步驟及常見并發癥更是有諸多不同。婦科疾病的治療應該嚴格遵循相關疾病的手術禁忌證和適應證，不應該去趕時髦，為做腹腔鏡而全腹腔鏡化，應以手術方案個性化為基本原則。

2.2模擬訓練 應用模擬訓練器對160名進修醫師進行了為期 4 w的腹腔鏡模擬訓練，取得了較好的效果。利用腹腔鏡手術訓練箱， 模擬人體腹腔， 通過監視器圖像進行腹腔鏡手術技術訓練，是初學者不可或缺的一步。訓練的內容包括：

2.2.1雙手協調配合訓練，如腔鏡下撿黃豆，在訓練箱內放入 2個塑料盤子， 其中 1個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆?；蛩芰项w粒， 在監視器屏障顯像下， 用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里，或者雙手之間傳遞顆粒。

2.2.2空間定位訓練，如套圈

2.2.3組織分離訓練，如剝葡萄皮和解剖桔子。有學者認為桔子的解剖過程非常有意思，與基本的訓練相比能提高諸如操作的靈巧性、牽拉、分離及雙手的協調輔助技能。

2.2.4縫合技術訓練，如在硅膠縫合模塊上縫合打結。腔鏡下縫合技術必須經過刻苦的訓練才能切實掌握， 可以說它是術者由簡單手術向高難度手術過渡的一個必備技能。

2.2.5綜合打結訓練，陳澤榮等學者總結出"調針方法五字訣"：擺、夾、拉、夾、 調，和"打結方法八字訣"：即第一個單結：夾、 靠、轉、拉，第二個單結：挑、轉、夾、拉[2]。

3臨床實踐

3.1觀摩臨床手術 通過觀摩各種婦科腹腔鏡手術，讓學習者熟知常見的婦科腹腔鏡手術的特殊體位、入路等，了解手術步驟與注意事項。有學者報道，通過電視腹腔鏡錄像系統觀摩婦科手術，直接克服了傳統教學模式存在的問題，視野清楚，學生人數不受限制，并可多次反復播放。

3.2臨床助手階段 第一步通常先擔任扶鏡手，臨床俗稱"扶娃"。這一操作對腹腔鏡的訓練非常重要， 因為扶鏡手是術者的"眼睛"，控制手術過程中手術野的大小遠近， 只有完全理解腹腔鏡手術的過程及術者的意圖的人才能操作自如， 配合默契。

3.3臨床手術階段 通常認為在完成大約20次的腹腔鏡手術助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術者。開始擔任術者，一定要在上級醫師指導下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術全過程。

4討論

由于腹腔鏡手術全過程的可視化，其教學培訓具有比開放手術更好的有利條件。如何讓初學者盡快掌握婦科腹腔鏡的技術特點，減少并發癥的發生，應建立完善的教學培訓方案。首先，必須遵循教學原則，按步驟分階段地進行培訓，不應急于求成。另外， 理論與實踐相結合才能達到技術的迅速提高。隨著社會的發展及科技的進步，微創外科的培訓肯定會得到越來越多的重視，更多更好的培訓方法和培訓器材會讓醫生更快更安全地掌握微創新技術。

參考文獻：

[1]張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫師腹腔鏡技術培訓方式探討[J].醫學教育探索，2010（4）：558-560.

[2]陳澤榮，周鑫，梁雁冰.泌尿外科腹腔鏡手術技術培訓方式探討[J].臨床教學，2014（3）：42-43，48.

[3]陳海燕.腹腔鏡模擬訓練在腹腔鏡教學中的應用[J].中國臨床新醫學，2013，6（1）：72-73.

[4]何亞林.不同帶教方式在婦科規范化培訓學員臨床教學中的效果探討[C].全國護理教育研討會暨護理學院，2010.

編輯/丁一