帶膜支架植入治療B型主動脈夾層35例臨床分析

盧擁華

414000湖南省岳陽市一人民醫院心血管科

帶膜支架植入治療B型主動脈夾層35例臨床分析

盧擁華

414000湖南省岳陽市一人民醫院心血管科

目的：探討帶膜支架植入治療B型主動脈夾層的臨床療效。方法：收治B型主動脈夾層患者35例，均行帶膜支架植入治療，觀察臨床治療效果及并發癥發生情況，出院后定期影像學復查患者恢復情況。結果：35例患者手術成功率100%，隔絕術后行DSA復查，其中原發破口完全封閉32例，出現近端內漏3例，經球囊擴張后，內漏減少。術后隨訪，失訪1例，隨訪34例，其中發生Ⅰ型內漏5例，內漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量內漏在隨訪中自行消失3例；隨訪中近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠端假腔仍有血流17例(48.6%)。結論：帶膜支架植入治療B型主動脈夾層術后恢復快、并發癥少、中長期療效穩定。

B型主動脈夾層；帶膜支架；治療

主動脈夾層的特征是主動脈血管壁層分離，通常先由血管滋養管破裂而形成血管壁內血腫，該血腫導致血管中層和內膜剝離，由于剝離內膜(由內膜和中層的一部分組成)血管腔分為真腔和假腔，真腔和假腔之間由剝離內膜裂口(從真腔進入假腔，或由假腔進入真腔)交通[1]，如果不進行恰當和及時的治療，短時間內可造成患者因主動脈破裂而死，有資料顯示，主動脈夾層病死率高達27%[2]，所以主動脈夾層對人類造成的威脅不容忽視。B型主動脈夾層是指內膜破口位于降主動脈，夾層源于降主動脈且未累及升主動脈的主動脈夾層[3]，近些年心血管疾病診治水平有了很大的提高，帶膜支架植入治療B型主動脈夾層是一種微創而有效的治療方法。2010年1月-2015年12月收治采用帶膜支架植入治療B型主動脈夾層患者35例，對其臨床資料及隨訪結果報告如下。

資料與方法

2010年1月-2015年12月收治B型主動脈夾層患者35例，男26例，女9例，年齡30～73歲，平均(52.1±7.2)歲；病程1～36周，平均(8.3±3.0)周，均有背痛、胸痛并向腹部移行，其中聲嘶7例(20.0%)、發熱15例(42.8%)，合并冠心病10例(28.6%)、高血壓29例(82.9%)。均經CT血管造影(CTA)確診為B型主動脈夾層。

手術方法：術前控制血壓穩定在收縮壓90～110mmHg，控制心率在70次/min以下，手術在導管室數字血管造影劑監視下完成。常規消毒患者左上肢和雙側腹股溝區皮膚，鋪無菌單，患者取平臥位，在全麻下，切開腹股溝，逐層分離暴露股動脈，穿刺左肱動脈，置入5 F動脈鞘，沿導絲送入豬尾導管、經左鎖骨下動脈送至升主動脈，向左前傾斜45°，行升主動脈造影，診斷明確夾層病變部位、形態和累及的范圍，確定破口位置，保留該導管至手術結束。結合術前CTA測量參數選擇股動脈無明顯狹窄夾層未累及的一側做一小切口(3～5 cm)，暴露一側股動脈，穿刺股動脈置入超硬導絲，確認該導絲經真腔達升主動脈。根據CTA測量結果選取支架的直徑大于破口近端主動脈直徑10%～20%的帶膜支架[4]，沿超硬導絲送入支架，將血壓控制在80～90mmHg，在透視下將帶膜支架經主動脈真腔植入，送至降主動脈弓下裂口處，準確定位后將覆膜支架釋放封堵內膜破口，立即恢復原有血壓，行主動脈數字減影血管造影術(DSA)確認內膜破口完全封閉及有無累及附近重要血管分支、受到累及的分支動脈的血液灌注情況及真腔和假腔的變化情況，確認完全后，退出導管導絲，縫合股動脈穿刺口，并逐層縫合皮膚，以動脈壓迫器壓迫止血。

手術成功標準：支架植入預定位置，原發破口完全封閉，無明顯內漏，無嚴重并發癥的發生，胸主動脈支架水平假腔血栓形成[5]。

表1 患者臨床治療數據(±s)

表1 患者臨床治療數據(±s)

指標手術時間(min)術中失血量(mL)住院時間(d)最短最長平均最少最多平均最短最長平均數值90160120.5±13.65012568.9±31.531611.6±3.7

術后隨訪：術后第1年1、3、6、12個月隨訪，1年后每年隨訪1次，檢測患者主動脈CTA，觀察患者有無并發癥發生。

結果

35例患者手術支架植入成功率100%，隔絕術后行DSA復查，其中原發破口完全封閉32例，出現近端內漏3例，經球囊擴張后，內漏減少。術后隨訪，平均隨訪時間(2.7±1.3)年，失訪1例，隨訪34例，其中患者發生Ⅰ型內漏5例，內漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量內漏在隨訪中自行消失3例。隨訪中假腔轉歸情況：近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠端假腔仍有血流17例(48.6%)?；颊吲R床治療數據，見表1。

討論

有研究發現，主動脈夾層發病48h內如果不予以有效治療，其病死率達到75%[6]。B型主動脈夾層臨床表現主要為腹部、背部疼痛，其內膜撕裂口在主動脈任意一處，但內膜剝離范圍不累及升主動脈。研究顯示，主動脈夾層的發病與多種疾病有關，如高血壓患者血壓頻繁大幅度變化導致主動脈壁的彈性降低、應力增加，內膜損傷撕裂形成夾層，動脈硬化患者加速動脈內膜中層處于老化過程，馬方綜合征等家族遺傳性疾病累及主動脈，各種累及主動脈壁的炎性反應損害主動脈內膜，妊娠、嚴重外傷、重體力勞動及某些藥物等也均是發病因素。且據文獻記載，高血壓是主動脈夾層的一個重要發病因素，70%以上的患者有高血壓病史[7]。

B型主動脈夾層的治療方法包括傳統的開放性手術治療和藥物保守治療以及腔內治療。傳統開放性手術治療對患者機體損傷大，圍術期死亡率高，術后并發癥高。據報道，開放性手術治療B型主動脈夾層圍術期間死亡率高達29.3%，發生并發癥的概率高達62.5%，而藥物保守治療是通過控制收縮壓在100～120mmHg，以防止血壓過高導致進一步損傷主動脈內膜。研究表明，藥物保守治療5年生存率約82%[8]，但是患者假腔內持續血流灌注會使假腔動脈瘤持續進展，嚴重影響患者遠期生存率。而腔內治療手術操作容易掌握，患者創口小，并發癥低，術后恢復快。相關報道顯示，實行胸主動脈腔內修復術的技術成功率高到98.2%[9]。本研究中，采用帶膜支架植入治療B型主動脈夾層，是以介入技術將帶膜支架植入病變動脈血管腔內，封閉原發破口，將高速、高壓動脈血流與擴張薄弱的動脈壁分隔，阻斷假腔內持續血流，形成假腔血栓化，壓縮假腔、擴張真腔。此手術微創有效?？祻涂?，本研究中，患者手術平均時間(120.5±13.6)min，術中失血量最高125mL，平均失血量(68.9±31.5)mL，住院時間最短3d，平均住院時間(11.6± 3.7)d。此手術并發癥少，內漏是主動脈腔內修復術常見并發癥，本研究中發生的Ⅰ型內漏是指血液經移植物近端或遠端與自體動脈間腔隙直接進入假腔，部分患者腔內隔絕術后發生Ⅰ型內漏可自行消失，但是長期持續性的Ⅰ型內漏會導致假腔持續性擴大，甚至破裂[10]，影響患者預后，應給予重視，本研究隨訪中患者再次造影發現為Ⅰ型內漏5例，其中內漏量大患者行Cuff植入后內漏消失2例，另3例少量內漏在隨訪中自行消失。

總之，帶膜支架植入治療B型主動脈夾層效果理想，微創、并發癥少，患者康復效果較理想，值得臨床應用。

[1]韋永金,鄭寶石,莫麗勤,等.腔內帶膜支架介入治療StanfordB型主動脈夾層的護理體會[J].微創醫學,2015,10(4):511-512.

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Clinicalanalysisof 35 patientsw ith type B aortic dissection treated w ith stent im p lantation

Lu Yonghua
DepartmentofCardiology,the FirstPeople'sHospitalofYueyang City,Hunan Province 414000

Objective:To investigate the clinical effect of type B aortic dissection treated with stent implantation.Methods:35 patientswith type B aortic dissectionwere selected.Theywere all treated by stent implantation.Weobserved the clinical treatment effectand complications,after discharge,regular radiographic reviewed the patients'recovery.Results:The success rate of35 cases was 100%.After isolation of postoperative DSA review,32 cases closed the primary break completely,and there were 3 cases of proximal internal leakage.After balloon dilatation,the leakagewas reduced.Postoperative follow-up,1 casewas lost,followed up in 34 cases,including 5 cases of patientswith type Iendoleak,the amount of leakage in 2 cases for short stent(Cuff)implantation,3 cases of small endoleak during follow-up disappeared,11 cases of proximal false lumen disappeared(31.4%),false lumen thrombosis in 25 cases(71.4%),stillblood flow in the distal false lumen in 17 cases(48.6%).Conclusion:Stent implantation in the treatmentof type B aortic dissection had rapid postoperative recovery,low complications,long-term effectand stability.

Type B aortic dissection;Stentimplantation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.25