多導睡眠監測在早產兒呼吸暫停中的應用

張榕 黃瑞文 張潔

(湖南省兒童醫院，長沙，410007)

兒童睡眠醫學

Pediatric Sleep Medicine

多導睡眠監測在早產兒呼吸暫停中的應用

The Application of Polysomnography for Prematureinfant with Sleep Apnea Syndrome

張榕 黃瑞文 張潔

(湖南省兒童醫院，長沙，410007)

多導睡眠監測；早產兒；呼吸暫停

睡眠醫學作為一門新興學科，其發展與睡眠醫學的基礎技術—多導生理參數睡眠監測(Polysomnograpgy,PSG)息息相關。在新生兒特別是早產兒中，由于其大腦發育不成熟，對于睡眠-覺醒周期的參數定義國內暫無統一的標準，多導生理參數睡眠監測在我國早產兒呼吸功能監測中的應用研究較少，目前我國尚無針對新生兒的多導睡眠監測技術規范[1]。本文將根據文獻資料，綜合分析PSG在早產兒呼吸暫停中的實用性。

1 早產兒呼吸暫停

由于呼吸控制發育不成熟和各種疾病狀態,臨床上早產兒易出現出呼吸功能不穩定,常常表現為早產兒呼吸暫停。目前認為早產兒呼吸暫停(Apnea Of Prematudty,AOP)是指胎齡<37周的早產兒呼吸停止時間超過20 s,或呼吸停止不足20 s但伴有氧飽和度下降(SpO2≤85%且持續時間≥4 s)和(或)心動過緩(心率≤100次min≥4 s)[2-3]。AOP按病因可分為原發性呼吸暫停和繼發性呼吸暫停。前者為呼吸中樞不成熟引起通氣功能調控障礙,導致呼吸通氣反應受損和(或)上氣道無法維持暢通；后者多與各種不同基礎疾病相關,如腦室周圍-腦室內出血、新生兒感染及敗血癥、胃食管返流、貧血、血糖及電解質紊亂、動脈導管未閉等。麻醉性鎮痛藥和硫酸鎂亦可引起呼吸抑制而導致早產兒呼吸暫停的發生。根據發病機制,AOP分為中樞性、阻塞性或混合性。臨床上以混合性呼吸暫停最為常見,表現為同一早產兒同時存在中樞性和阻塞性呼吸暫?；蜻@兩種形式交替存在[4]。呼吸暫停為早產兒最常見的臨床表現，通常需要藥物治療，住院時間長，嚴重的AOP易導致反復的低氧血癥，使組織器官缺氧缺血而導致血液循環系統有效循環灌注減少，增加繼發新生兒壞死性小腸結腸炎、早產兒視網膜病變以及遠期神經發育異常的風險[5]。

從胎兒期到新生兒期，神經系統的發育過程是連續的，由于不成熟大腦皮層不能有效調控皮層下結構的功能，新生兒腦電活動常缺乏一致性[6]。已有研究證實，正常足月兒生后2～3 d日齡出現睡眠覺醒周期，表現為寬窄相間的波譜帶[7]。肖玲莉等人研究41例早產兒，糾正胎齡28～33周偶有出現睡眠-覺醒周期，34周后睡眠-覺醒周期出現率顯著上升[8]，而36周以上均有睡眠-覺醒周期，說明早產兒睡眠-覺醒周期的出現與建立，和早產兒糾正胎齡的增長有非常強的正相關性。在成人，相較于非快速眼動睡眠，快速眼動睡眠期(Rapid Eye Movement REM)需要更高的腦能量代謝[9]，但是在新生兒特別是早產兒中，尚缺乏腦能量代謝可參考的數據。一般認為，新生兒快速眼動睡眠幾乎占整個睡眠周期的1/3，所以，腦能量代謝需求更高，從而增加了發生低灌注和低氧血癥的風險[10]。早產兒睡眠周期中快速動眼睡眠占的比例更多，在REM期呼吸運動較不穩定,可增加呼吸暫停發生率。當早產兒從REM期覺醒時往往是AOP發生的前兆,如喚醒早產兒時可能更易發生喉部關閉而加劇呼吸暫停的發生[11]。

AOP是新生兒呼吸窘迫綜合征臨床管理中可明顯影響早產兒生命質量的嚴重合并癥[12]。小于28周的早產兒，盡管其一般狀態良好，呼吸暫停仍然可以持續至矯正胎齡至43周[13]。如何區分AOP的發作類型和誘發原因，從而進行針對性的臨床干預，是新生兒?？漆t師臨床工作中較為棘手的問題。在早產兒住院期間，其呼吸、心率均可以在新生兒病房進行持續監測，一旦出院，由于家庭便攜式監護儀價格較昂貴，且家長不具備專業監測護理知識，常常使具有高危因素的早產兒在家中無法實施其生命體征監測，而呼吸暫停在早產兒睡眠時更容易發生，進而導致早產兒嬰兒猝死綜合征在家中的發生率較高[14-15]。因此，如何更好地甄別AOP發病原因，及時發現，有效干預，是目前早產兒臨床研究中的熱點話題。

2 多導生理參數睡眠監測(Polysomnograpgy,PSG)

多導睡眠監測是指使用多通道生理參數監測檢測整個睡眠周期，包括：使用常規腦電圖、眼電圖和下頜肌電圖(可作為區分快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠的評估方法)，進行了整夜睡眠狀態的實時監測；通過胸廓起伏來評估呼吸做功；氣體流動監測；動脈血氧飽和度；外周肌電圖來監測肢體活動；同步監測心率；食管壓力和PH值測定[16]?，F行正規PSG監測除腦電圖外,應包括心電圖、肌電圖、眼動圖、胸式和腹式呼吸張力圖、鼻及口通氣量、體位體動、血氧飽和度以及成人可包括陰莖海綿體肌容積等10余個通道的生理信號，監測時醫務人員需要在床旁進行患兒體位、喂養和睡眠-覺醒周期的記錄，而且為了診斷的準確性，必須需要配備具有與多導生理參數睡眠監測同步實時相關視頻的早產兒動態錄像來進行反復評估[17]。

多導生理參數連續睡眠監測(PSG)，可以通過連續對早產兒睡眠和其他活動周期中的呼吸做功、心率、血氧飽和度、肢體活動和呼吸支持等物理參數進行準確監測，并結合實時同步視頻錄像及早產兒臨床表現進行分析，評估患兒現有呼吸疾病狀態，甚至可能預測其呼吸暫停未來發展趨勢。通過多導生理參數連續睡眠監測報告與典型呼吸疾病相關性分析這一監測手段，可以指導臨床醫師進行及時的醫療決策，包括選擇早產兒氧療支持的方式，或者相關藥物的治療，甚至出院后是否需要給予便攜式家庭監護儀。同時，通過多導生理參數連續睡眠監測及結合臨床表現進行分析，有可能對呼吸暫停的潛在原因，如驚厥或返流進行合理判斷，以利于及時進行相應的臨床診療及干預。

3 多導睡眠監測(PSG)在早產兒呼吸暫停的臨床應用

多導生理參數睡眠監測可以更為準確的監測患兒呼吸功能，可區分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙，而且可以檢測神經系統或者其他病理原因。

多導生理參數睡眠監測一般可有4，5，6，8和10個通道。4個通道包括心率、呼吸頻率和運動、血氧飽和度水平，可評估呼吸暫停、心動過緩和發紺，5個通道加了鼻導管流量測定，可以區分氣道梗阻、中樞性或者混合性呼吸障礙，6個通道添加了胃PH值的測定來檢測胃食管返流或者添加了肌電圖來確定睡眠周期，8個通道包括了腦電圖的監測，可以記錄驚厥的發生情況，10個通道增加了吸吮和吞咽的壓力測定，以此來評估呼吸暫停對于喂養不耐受的影響[18]。

在快速眼動睡眠期間,各種感覺功能進一步減退,以致較難喚醒，同時，骨骼肌反射活動和肌緊張進一步減弱,肌肉幾乎完全松弛，自主神經功能下降且不穩定，可能有血壓升高、心率增塊、呼吸加快和不規則等情況[19]，這一特點可能導致早產兒在睡眠期間呼吸暫停次數和猝死發生率明顯增高和氧流量需求增高。多導生理參數睡眠監測全面而準確的反映了新生兒各個時期的真實臨床情況，可預測嚴重或者致死性睡眠呼吸相關性疾病的發生，評估藥物使用對早產兒睡眠呼吸暫停的影響，監測環境因素對監測結果的影響較小，其臨床實用性和真實性較單通道呼吸描記儀更高。

雖然多導生理參數睡眠監測的參數多，可提供睡眠狀態、呼吸支持、返流和驚厥等多種信息，更能反映患兒的真實疾病狀態，但是亦應注意到PSG需要進行監測的時間延長，可能導致新生兒配合度降低，而且對所需要的設備質量及相關醫務人員的臨床分析技能要求更高，必須需要有專業培訓資質的醫務人員進行PSG操作及評判。

隨著睡眠監測科技不斷創新及進步，如果能夠進行早產兒呼吸暫停多導生理參數睡眠監測(PSG)的國際多中心臨床研究，共同制定國際公認標準化早產兒呼吸暫停PSG監測技術標準，有可能使早產兒PSG監測更能反映早產兒睡眠中呼吸暫停中發生的真實疾病情況，可以進一步提高早產兒睡眠呼吸暫停預測的準確度，更好的進行早產兒睡眠呼吸暫停的臨床診療，從而有可能提高早產兒睡眠呼吸暫停孩子的生存質量及生命質量。

綜上所述，通過對早產兒多通道生理參數的睡眠呼吸監測和數據分析，可以準確分析早產兒呼吸暫停發生的原因和嚴重程度，從而幫助新生兒科醫師做出正確地臨床診斷，選擇合適和呼吸支持方式和藥物治療，明確患兒預后的判斷和患兒回歸家庭后的護理干預，因此，在新生兒重癥監護病房中及早產兒臨床診療中有著廣泛地應用空間和前景。

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張潔，湖南省兒童醫院神經內科，E-mail:zj2006116@aliyun.com

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