心肺聯合移植的手術適應證及結果

孔祥榮（天津市第一中心醫院心外科，天津 300192）

自從1981年世界首例心肺聯合移植手術（heartlung transplant，HLT）在美國Stanford大學醫學院附屬醫院實施并得以長期存活以來［1］，第2例HLT手術是在1例艾森曼格綜合征無法行心臟手術的先天性心臟病患者身上實施［2］。HLT手術的開展比單純心臟移植（heart transplantation，HT）和單純肺移植 （double lung transplantation，DLT）開展的晚，手術難度和術后相應處理比單純移植難度增加。目前，全世界大多數醫學中心都可開展HLT手術，手術量以每年155～200例的速度逐年增加［3］。接受手術的患者也從新生兒到59.3歲年齡不等。HLT手術已經成為人們可以接受并認可的一種治療終末期心臟病和終末期肺臟疾病的有效治療辦法［4-5］。隨著手術技術的成熟，圍術期有效的治療，HLT后早期（30天內）的病死率已由早期的26.20%下降到10%～20%。據國際HLT注冊系統的報告顯示，術后1年生存率已經提高到72%，術后5年的生存率提高到49%，10年生存率為31%，15年生存率為22%。其中在移植手術經驗相對豐富的Stanford大學，其HLT術后1年生存率為73%［6］。國內心肺移植開展與國外相比稍晚，手術例數、術后存活率較國外差距較大，早期HLT后僅個別患者存活超過1年。心肺移植手術難度大，術中操作復雜，術后治療難度更大，主要由于肺組織作為人體開放的器官，移植后比其他器官更加容易發生嚴重的感染。同時，肺組織內含有大量的組織相容性抗原，加重機體強烈的排斥反應。Gilbert等［7］的研究結果顯示，通過對HLT后回顧性分析發現，術后1個月排斥反應發生次數平均約為1.4次，感染的發生次數約為2.7次。而HLT后早期（1個月）死亡原因隨手術后時間推移與其他移植有所不同，多為多器官臟器的衰竭、感染、出血、移植器官保存不良或排斥反應所致的多器官功能衰竭等。而HLT遠期的死亡原因最常見的為肺部閉塞性細支氣管炎（Bronchiolitis obliterans，BO），其余死亡原因包括感染、惡性腫瘤和冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?。

1 手術適應證

終末期心臟病合并終末期肺部疾病是HLT的手術適應證［8］。隨著1980-1990年手術技術的改進，HLT取代了心臟和肺的雙期移植［9］。HLT也是部分終末期肺部疾病合并終末期心臟疾病或終末期肺部疾病合并因肺部疾病導致的終末期心臟疾病的手術適應證，先天性心臟病合并肺動脈高壓，先天性心臟病合并肺動脈/靜脈畸形［10-11］。HLT也適用于心臟移植或肺移植術后需要再次進行移植的患者。

對于嚴重肺動脈高壓患者，如果心功能正常，也可以進行單純DLT。嚴重的肺動脈高壓伴隨嚴重的右心衰竭或左心衰竭患者也可以行HLT。但是應該強調的是，對于每例需要進行HLT的病例，術前都應該進行詳細的評估來確保器官的合理分配。對于右心功能受損的終末期肺部疾病患者，是進行單純的DLT還是進行HLT需要慎重考慮，因為在單純DLT后，右心功能的恢復情況一般難以預測［12］。所以對于此類患者，手術的選擇應該個體化，因為單純DLT術后，已經受損的右心功能若不能及時恢復也會對移植后的雙肺功能產生無法估量的影響，因此對于此類患者，HLT更加受到患者和手術醫生的青睞。

對于因各種疾病導致的心臟和肺功能受到影響，并且預期壽命不到2年的患者需要進行HLT的評估。預期壽命超過2年的患者意味著不會從HLT中獲益并且不會被列入HLT患者的等待名單中［8］。對于因心肺疾病導致的預期壽命不到1年的患者也適于HLT手術。對于生存預期在幾個月內的患者經常在等待器官移植時期發生死亡。對于需要正性肌力藥物支持，機械通氣，和/或需要人工心在移植前進行循環支持的患者也降低其生存時間，因此，應該急診手術或提高其在器官等待隊列中的優先級別。對于術前營養狀態較好以及各方面狀態較好的患者，其接受HLT后效果較好，因此，對于此類患者，在出現嚴重和致命的并發癥之前正確地進行HLT評估并及時列入等待器官移植的行列至關重要。體重指數和理想體重是此類患者在圍術期觀察的重要參數［13］，這些參數能夠反映HLT后患者的恢復情況。另外對于HLT的患者還需要考慮患者移植后的生活質量。

在美國，從1988年以來HLT的前3種手術適應證分別為［14］：原發性肺動脈高壓（29%）、先天性心臟?。?0%）、艾森曼格綜合征（16%）。而世界心肺移植協會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）的數據顯示，自1986年起世界范圍內接受HLT的手術適應證分別為：肺囊性纖維化（28%）、肺動脈高壓（24%）、先天性疾?。?2%）、艾森曼格綜合征（12%）［8］。其他適應證包括心臟再移植、肺再次移植、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、肺泡蛋白沉積癥、肺血管疾病，限制性心肌病，擴張型心肌病，慢性阻塞性肺疾病，以及限制性肺?。?］。根據國際心肺移植數據顯示，在歐洲因為肺囊性纖維化而進行HLT的患者多于北美洲，而在北美因先天性心臟病而行心肺移植的患者多于歐洲。

因為單純DLT結果比心臟移植結果差，心肺移植必須在肺功能嚴重受損或進行性下降的情況下實施。雙肺移植最常見的手術適應證是肺囊性纖維化和肺動脈高壓。但是因為終末期肺病會嚴重影響心臟功能，因此，對于那些嚴重肺疾病已經導致心臟功能受損的患者，HLT可以作為更加積極的手術治療手段。

2 心肺移植結果

心肺移植的生存結果主要取決于移植肺的情況。因為單純DLT的生存情況比其他單獨器官移植的結果都要差，5年生存率僅為50%［8］，所以心肺移植后受到DLT情況的影響，5年生存率約為50%。聯合移植早期（1～3個月）病死率最多，生存曲線呈現陡峭的下降趨勢，因此，反映出心肺移植早期諸多因素例如手術并發癥、早期的移植排斥、感染和血栓栓塞對生存率的影響［15-16］。然而隨著近20年技術的發展［17-18］，術后早期病死率有所減少，但是病死率仍呈現進行性下降趨勢。此種病死率主要與DLT的慢性排斥反應有關。

心肺移植后移植物的監護至關重要，尤其是移植肺的保護對于患者術后生存至關重要，因為移植肺更容易受到各種因素的影響，尤其是移植后的排斥反應。肺的常規評估包括肺功能檢查、運動能力的評價（6分鐘步行試驗）、經支氣管肺活檢是評估移植肺健康狀況的重要手段。因為移植肺存活情況直接關系到HLT的遠期效果，術后移植肺的監測如肺功能、支氣管鏡檢查、活組織檢查和影像學檢查（CT掃描）是非常重要的［19-23］。超聲心動圖、運動能力也被用來評估移植后的心臟情況。與單獨心臟移植相比，HLT后心臟排斥發生術后排斥更少［24］，主要是肺移植發生排斥反應。除非高度懷疑聯合移植術后心臟發生排斥和/或需要進行經支氣管肺活檢的情況下，才會進行心內膜心肌組織活檢。術后免疫抑制期間需要系統的監測高血壓，腎功能不全，高膽固醇血癥，糖尿病和骨質疏松癥［25］。另外移植術后淋巴組織增生性疾?。╬osttransplant lymphoproliferative disease，PTLD）和惡性腫瘤的監測也有一定的意義［26］。

由于肺移植術后較頻發排斥反應［27-28］，涉及到肺移植術后免疫抑制方案強于其他器官移植的方案，因此，因過度的免疫抑制方案造成的免疫抑制相關并發癥、PTLD和惡性腫瘤的監測需要更加的頻繁和仔細。由于術后并發癥發生較頻繁，許多專家形容肺移植術后患者就像在“和各種疾病之間做交易”，也就是像在拿著一種疾病和另一種疾病之間做交易一樣［29］。其中BO和感染是最常見的移植后并發癥，并且會對預期的生存產生相當大的影響［30］。BO是因移植肺的慢性排斥反應造成，這種并發癥發生在肺移植術后早期，并且會造成很嚴重的不良后果，因此是涉及到肺移植術后短期生存率較低的主要原因。而感染是對于HLT后遠期生存率的第二大影響因素，主要與高強度的肺移植免疫抑制方案有很大的關系。其他的因素如受體年齡和移植的適應證也會影響移植術后的遠期生存率。其中艾森曼格綜合征和先天性心臟病行HLT后的結果比因原發性肺動脈高壓而行聯合移植的患者遠期生存率差，可能原發性肺動脈高壓的患者移植前整體狀態比先天性心臟病和艾森曼格綜合征的患者要好。

盡管HLT后效果較差，但其仍然是終末期心臟病和終末期肺臟疾病的首要治療措施，至少聯合移植可以改善患者的生存質量［31］，有效提高心肺功能，使患者術后明顯改善肺功能和運動耐力［32-34］。早期肺功能的明顯改善發生在移植術后前3個月，其后肺功能的改善情況在術后1年接近平穩，主要是因為3個月后并發癥的發生會影響到肺功能。運動耐力的改善使移植術后的患者無需吸氧或其他輔助措施而能夠進行日常的活動。超過80%的存活患者在術后1年、3年、5年都不會出現活動耐力減弱。而對于部分患者活動耐力的受限與術后免疫抑制方案的選擇及其并發癥有關。對于生存下來患者生活質量的調查發現，大部分患者對心肺移植的過程感到滿意，但是對于心理上的改善不是很明顯，因為患者術后不得不為持續的醫療花費，頻繁的術后并發癥，遠期的存活效果而敢到擔心和害怕［35］。

總體來說，目前HLT的數量還較少，手術適應證必須進行嚴格評估，對于術后早期和中遠期的監測應該更加的詳細和周密。持續感染的預防，免疫抑制方案的不斷完善會和我們對HLT的興趣一同成長，必將會改善患者早、中、遠期的生存率。