微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床研究

謝煒++羅金泰

[摘要]目的 探討微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床效果。方法 選取2013年6月～2016年8月于我院確診為復雜性腎結石并行手術治療的患者82例納入研究進行隨機分兩組，對照組40例患者采用微創經皮腎鏡治療，觀察組42例則聯合輸尿管軟鏡治療。比較兩組出血量、手術時間、住院時間差異；比較兩組一次性結石清除率及并發癥情況。結果 兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間、住院時間分別為（62.93±9.25）d及（3.31±0.87）d，均明顯短于對照組的（83.84±12.34）d及（5.38±1.26）d，術中出血量為（59.85±11.42）ml，明顯少于對照組的（82.39±15.52）ml（P<0.05）；觀察組一次性結石清除率為95.24%，高于對照組的72.50%，并發癥發生率為19.05%，明顯低于對照組的55.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果顯著，具有創傷小，恢復快，結石清除率高的優勢，值得推廣。

[關鍵詞]微創經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復雜性腎結石；結石清除率

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0092-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating complexed kidney stones.Methods 82 patients with complexed kidney stones from June 2013 to August 2016 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.The control group was （n=40） treated with minimally invasive percutaneous nephroscope，while the observation group （n=42） was adopted soft ureter mirror therapy.Blood loss，operative time，hospitalization time of two groups were compared，and one-time calculi clearance rate and complication were compared.Results The operation time，length of staying in hospital respectively were （62.93±9.25）d and（3.31±0.87）d in observation group and were both shorter than （83.84±12.34）d and（5.38±1.26）d in the control group，intraoperative blood loss was （59.85±11.42）ml in observation group，was obvious less than （82.39±15.52）ml in the control group（P<0.05）；The one-time calculi clearance rate of the observation group was 95.24%，was obvious higher than that of 72.50% in the control group，incidence of complications was 19.05% in observation group and was obvious lower than that of 55.00% in the control group，with difference significant（P<0.05）.Conclusion The clinical effect of minimally invasive percutaneous nephroscope with soft ureter mirror treating on complexed kidney stones is obvious，which has small trauma，rapid recovery and high calculi clearance rate，It is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephroscope；Soft ureter mirror；Complexity of kidney stones；Stone clearance

腎結石是臨床常見的泌尿系統疾病，復雜性腎結石是其中一種特殊類型，包括感染性結石、直徑>2.5 cm的結石、多發結石、鹿角形結石等，如果僅采用體外沖擊波治療往往效果并不理想[1]。排尿困難，尿血是本病的主要癥狀，大多患者預后較好，但仍有患者因結石不能及時排出，尿道堵塞不能得到及時緩解，影響腎臟排尿功能，嚴重者可誘發尿毒癥[2]。經皮腎鏡取石術是腎結石的常用治療方案，但受到腎盞解剖結構的限制，單一通道下較難將腎盞內結石有效清除，而選擇多通道干預治療則存在手術風險大的弊端[3]。目前，通過經皮腎鏡取石術及輸尿管軟鏡聯合的治療方案引起了學術界的關注。研究認為該聯合方案可有效提高結石清除率，并避免單一手術療效有限的不足，本研究采用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療效果顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2016年8月于我院確診為復雜性腎結石并行手術治療的患者82例納入研究，采用隨機數字表法分組。對照組40例，其中男26例，女14例；年齡26～69歲，平均（35.92±7.16）歲；結石直徑2.1～4.3 cm，平均（2.92±0.46）cm；結石部位：鹿角形結石、完全鑄型結石26例，不完全多發結石14例；雙側發病25例，單側發病15例，右側結石18例，左側結石22例。觀察組42例，其中男25例，女17例；年齡27～70歲，平均（36.23±8.02）歲；結石直徑2.3～4.0 cm，平均（2.85±0.49）cm；結石部位：鹿角形結石、完全鑄型結石27例，不完全多發結石15例；雙側發病24例，單側發病18例，右側結石19例，左側結石23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

診斷標準：復雜性腎結石參照《泌尿外科腹腔鏡手術學》[4]：存在腰痛，小便疼痛，尿血等癥狀，可見鹿角狀結石、多發性腎結石等，CT檢查可提示雙腎高密度影。納入標準：①符合復雜性腎結石診斷標準，要求手術治療并已知情同意者；②均經我院醫學倫理委員會審核通過；③近期未使用本研究以外其他治療藥物者；④已行手術治療失敗者。排除標準：①肝腎功能嚴重障礙者；②存在嚴重心腦腎疾病而不能耐受手術者；③妊娠、月經期婦女不便納入者；④隨訪時未遵醫囑退出研究者。

1.2治療方法

觀察組采用微創經皮腎鏡（percutaneous nephroscopes，德國Karl Storz GmbH & Co.KG公司）聯合輸尿管軟鏡（WOLF輸尿管鏡，型號 8702.534）手術治療，完善血常規、肝腎功能、心電圖等常規術前檢查，均采用插管全身麻醉，取膀胱截石位，輸尿管插管后體位改為俯臥，先行經皮腎鏡術，在腋后線與11及12肋下交界處選擇穿刺點，常規消毒后鋪無菌洞巾，經皮膚置入穿刺針，借助超聲引導直至結石表面，若將針芯拔出見尿液滲出即表明成功。緩慢置入斑馬導絲順著套管針，將該部位的皮膚、筋膜層依次切開，采用筋膜擴張器對穿刺通道進行擴張處理，從而建立取石通道。將輸尿管軟鏡慢慢經取石通道引入，碎石選擇鈥激光，碎石較大的可采用異物鉗取出，較小者可通過灌注沖出。常規放置腎造瘺管及輸尿管支架管，縫合創口，術后行X線檢查復查結石清除情況，7 d后即可將腎造瘺管及輸尿管支架管拔除，若結石未清除干凈，根據情況決定是否二次取石。對照組僅采用用微創經皮腎鏡取石術，采用插管全身麻醉，麻醉結束后囑其取截石位，輸尿管導管置入后將體位改俯臥，借助超聲引導建立取石通道，將結石取出。

1.3觀察指標

①比較兩組患者出血量、手術時間、住院時間等手術情況差異；②比較兩組一次性結石清除率及并發癥情況。其中出血量采用量杯法統計，結石清除情況采用術后腹部X線或CT檢查確診。為了保證研究數據的準確性，所有患者的手術均由同一組臨床醫師完成。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術一般情況的比較

兩組患者均順利完成手術，與對照組比較，觀察組患者手術時間、住院時間更短，出血量更少，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發癥及結石清除率的比較

兩組患者均以感染、出血、肌酐升高為主，其中對照組肌酐升高率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者感染及出血率差異無統計學意義（P>0.05）；對照組一次性結石清除成功例數29例，總清除率為72.50%，觀察組40例成功，總清除率為95.24%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。本研究中感染、出血、肌酐升高等并發癥均經藥物干預緩解，結石未有效清除的結合患者意愿采用二次手術治療。

3討論

復發性腎結石是臨床常見的泌尿系統疾病，結石直徑較大，且結石的解剖結構異常，決定了內科保守及體外碎石等治療的局限性[5]。手術是本病的常用治療手段，隨著泌尿外科的發展，經皮腎鏡取石術已逐漸成為本病的主要治療手段。吳開俊等[6]對經皮腎鏡取石術進行改進，更符合微創的要求，將其應用于此類患者的治療，取得了顯著效果。操作過程中通道數量的選擇也是影響手術療效的重要因素，單通道的應用可顯著降低出血風險，但存在視野盲區，導致結石清除率可不同程度受到影響。多通道的應用可損傷腎實質，會使出血風險得到提高[7]。同時，隨著手術時間的延長，腎盞、腎盂處于急性擴張狀態，即使術中未對腎盂黏膜造成損傷，也不可避免地引起腎盂出血，使治療難度進一步增大[8]。

朱春明等[9]指出較傳統經皮腎鏡取石術而言，微創經皮腎鏡取石術對操作通道要求明顯降低，雖然可在一定程度上影響碎石效率，但卻使術后出血等并發癥的發生風險降低，因而更安全可靠。此類患者多伴見腎盞、腎盂結構異常及腎盞頸狹窄，傳統硬鏡經中盞時活動角度有限，往往不能充分進入上下盞，從而增大術后殘石率[10]。腎中盞是目前治療復雜性腎結石首選入路方案，較其他路徑而言相對安全，既可以順利進入下盞、上盞及腎盂，又可最大程度地降低胸膜損傷的風險[11]。但選擇中盞為入路進入患者腎臟的上下盞時對各盞間夾角要求較高，不然難以實現取石目的。輸尿管軟鏡的應用則使該問題得到有效解決，能更好地幫助操作者發現結石，并還可引導硬腎鏡以更好地碎石，縮短操作時間[12]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、出血量及手術時間均更少，且一次性結石清除率更高，證實其微創且療效顯著的特點。手術可引起感染、出血及臟器損傷等并發癥，在微創技術高度發展的今天也難以完全避免，出血嚴重者需立即行腎動脈栓塞治療，甚至將腎臟切除[13]。研究發現，術中大動脈損傷是引起出血的主要原因，因此術前應借助彩超等檢查掌握患者腎臟解剖結構及結石分布情況，在有效碎石的基礎上盡可能地避免損傷大血管[14]。同時，穿刺應在超聲引導下進行，進鏡時若遇到阻力，應講究寧淺勿深原則，動作輕柔，進鏡切勿強行[15]。術中還應兼顧患者的呼吸節律，以免穿刺過程中因呼吸作用下腎臟移動而引起腎組織損傷[16]。腎結石?？梢鸶腥?，而手術過程中灌洗壓力可使病原體入血，引起血行感染。本研究結果顯示，觀察組肌酐升高率更低，在出血及感染方面，觀察組發生率也更低，但無統計學意義。筆者認為出血及感染發生率差異是否顯著尚需要更大樣本數據證實，同時也與操作者技能水平密切相關。在一次性結石清除率方面，本研究顯示，觀察組總清除率更高，與朱東風[17]的研究結果相一致。

綜上所述，認為觀察組治療方案效果顯著，具有療效顯著，創傷小，恢復快且并發癥發生率低的優勢，可作為此類患者常規治療手段。但受到低于醫療水平發展限制，在基層醫院開展較難，隨著該技術的不斷成熟，它可能會成為本病的首選方案，本研究將為臨床醫師治療方案的選擇提供參考。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：顧雪菲）