《臨證指南醫案》論痿證之成因與奇脈診治

歐陽八四，葛惠男

摘要：痿證成因是多方面的，葉天士《臨證指南醫案》梳理痿證發生的原因，著力于“奇脈少氣”。在清肺熱、治陽明、補肝腎等治痿常用方法上，另辟從奇脈診治，拓展了中醫治痿的思路與方法，誠屬對中醫治痿的一大貢獻。

關鍵詞：葉天士；臨證指南醫案；痿證；奇經八脈

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.024

中圖分類號：R241.5 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）05-0103-03

Discussion on Causes and Cure of Pulsus Paradoxus of Flaccidity Syndrome in Lin Zheng Zhi Nan Yi An OUYANG Ba-si， GE Hui-nan （Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Suzhou Academy of Wumen Chinese Medicine， Suzhou 215009， China）

Abstract： The causes of flaccidity syndrome are various. YE Tian-shi's book of Lin Zheng Zhi Nan Yi An combined the causes of flaccidity syndrome， and focused on “pulsus paradoxus less qi”. On the basis of common treatment methods for flaccidity syndrome， such as clearing heat in lung， treating Yangming and tonifying liver and kidney， this book created the treatment of polsus paradoxus， expanded TCM ideas and methods for treatment of flaccidity syndrome， which made great contributions to TCM treatment for flaccidity syndrome.

Key words： YE Tian-shi； Lin Zheng Zhi Nan Yi An； flaccidity syndrome； pulsus paradoxus and eight extraordinary meridians

痿證包括現代醫學多種疾病，如失神經肌萎縮、多發性神經炎、重癥肌無力等?！秲冉洝肥状侮U述了痿證病因病機及分類診治等概念，后世醫家多有發揮[1]。尤其“治痿獨取陽明”為治痿奠定了基本方法，強調陽明經脈是痿證發病中的重要環節。清代吳門著名醫家葉天士《臨證指南醫案》專設治痿篇章，服膺先賢對痿證的論述，又不乏獨到之認識，如痿證“奇脈少氣”之成因和從奇脈入手論治痿證。筆者試就此作一闡述。

1 痿之成因

1.1 肺熱葉焦

《素問·痿論篇》有論五臟氣熱致痿者，其中以肺熱葉焦冠其首，“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”。肺朝百脈而布水精，肺熱致使津液失其輸布，久則五臟失其濡養，痿病成矣。葉氏謂：“五心熱熾，四肢骨節熱痿如墮，明是陰精內枯，致陽不交陰，轉枯轉涸?！惫省杜R證指南醫案·痿》篇首即論肺熱葉焦致痿者，“有年偏痿，目瘦色蒼，脈數”為痿之證候。其門人鄒時乘述之“肺熱干痿，則清肅之令不行，水精四布失度”，“津亡而氣竭也”，“肺不但不能自滋其干，亦不能內灑陳于六腑，外輸精于皮毛也”。

1.2 濕熱內淫

《素問·痿論篇》言：“有漸于濕，以水為事，若有所留；居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿?！庇帧端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈份d：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！比~氏謂：“雨濕泛潮外來，水谷聚濕內起，兩因相湊，經脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛，氣隧不用?！比弧皾耠m阻氣，而熱蒸爍及筋骨，久延廢棄有諸”，言及濕邪致病，化熱后易蒸爍筋骨，而成痿成痹。

1.3 陽明絡空（衰）

《素問·痿論篇》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨利機關也?！敝挥嘘柮髅}盛，氣血才可源源不斷供給臟腑，十二經筋才能稟臟腑氣血發揮“束骨利機關”的作用；反之，陽明脈空，則“宗筋縱”，肢體痿軟不用。因此，葉氏謂：“陽明脈絡空乏，不司束筋骨以流利機關，肩痛肢麻頭目如蒙，行動痿弱無力?！敝T多四肢痿廢，不得轉動，指節亦不能屈曲等皆因“陽明脈衰所致”。

1.4 久食甘肥

膏粱肥厚太過易釀內濕內熱，濕邪遏陽，熱邪傷津，皆可致痿。正如《醫經原旨》所言：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿、厥、氣滿發逆、肥貴人，則膏粱之疾也?！比~氏言：“平日善啖酒醴甘肥，此釀成濕火，蘊結下焦”，當見“少腹氣脹上沖，兩足沉重，艱于步履，腿股皮中甚熱”。

1.5 肝腎虧虛

肝主筋，腎主骨，肝腎精血充盛，則筋骨強??；肝腎精血虧虛，則筋骨失養。故《素問·痿論篇》有言：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿”，“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下?！比~氏認為“痿躄在下，肝腎病多”，“下元絡脈已虛，痿弱不耐，步趨常似酸楚，大便或結或溏，都屬肝腎為病?！?/p>

1.6 奇脈少氣

葉氏言“八脈隸乎肝腎”，強調了奇經八脈與肝腎的密切關系。葉氏認為“奇經肝腎主司為多”，“肝腎精氣受戕，致奇經八脈中乏運用之力”，“下元虧損，必累八脈”。肝腎同源，奇脈溢蓄其精血，肝腎奇脈互為影響。肝腎虧虛，奇脈少氣，下元不固，易致痿病。因此，“陽脈漸衰，蹺維不為用事”“沖脈虛寒，浮火上升”“腎虛收納少權，督脈不司約束”“精血內怯，奇脈中少氣”等均易成痿證。

2 痿證從奇脈診治

2.1 奇脈病變當以奇脈辨治

葉氏強調痿證成因繁多，但正虛是其本質，或因久病成虛，或因新病傷正，終成正虛或虛實夾雜之候，其中肝腎虛損占其多數。八脈隸乎肝腎，肝腎多虛證，久則常累及奇脈。此時若以奇脈論治，“升固八脈之氣”，自當事半功倍。對“凡八脈奇經，醫每棄置不論”現象，如濕熱下注后敗精成瘀，葉氏謂“醫者但知八正厘清，以濕熱治，亦有地黃湯益陰瀉陽，總不能走入奇經”，自然臨診就無法取得理想的效果?！杜R證指南醫案·淋濁》載有兩則醫案：“顧，二四，敗精宿于精關，宿腐因溺強出，新者又瘀在里，經年累月，精與血并皆枯槁，勢必竭絕成勞不治，醫藥當以任督沖帶調理”，“夏，六三，案牘神耗，過動天君，陽燧直升直降，水火不交，陰精變為腐濁，精濁與便濁異路，故宣利清解無功。數月久延，其病傷已在任督”。對此，葉氏并非見病治病，而以鹿茸、茴香、補骨脂、枸杞子等溫通奇脈之氣，“欲涵陰精不漏”，通攝兼施，可謂蹊徑獨辟。

2.2 久病宜通任督

奇經八脈縱橫交錯于十二經脈之間，對十二經脈之氣血起著滲灌溢蓄等調節作用。作為十二經脈的補充，任督二脈為其首。督行身后，總督諸陽脈，為“陽脈之?！?；任行身前，總任諸陰，其脈氣與手足三陰經相通，為“陰脈之?！?。督脈主病治在少陰，任脈主病治在厥陰，其原因在于任督與肝腎之間的密切關聯性。肝腎為至陰之臟，主藏精血功能賴于氣血陰陽的生成、轉運、儲藏，以及任督之脈對其的溢蓄作用。久病肝腎虧虛，則奇脈不固，“八脈不司維續，護衛包舉，下部無力，有形精血不得充涵筋骨”。如此互為影響，終成痼疾。

痿證病程大多日久，歷經氣虛血少，累及下元，肝之固藏、腎之攝納為之失司，葉氏主張“久病宜通任督，通攝兼施”。如《臨證指南醫案·痿》載有一案：“吳，三九，下焦痿躄，先有遺泄濕瘍，頻進滲利，陰陽更傷。雖有參、芪、術養脾肺以益氣，未能救下。即如畏冷陽微，幾日飯后吐食，乃胃陽頓衰，應乎外衛失職。但下焦之病，多屬精血受傷，兩投柔劑溫通之補?！?/p>

通為溫通之義，對元氣大虧之疾，葉氏認為“非峻補難挽”。通常以鹿茸、鹿角霜、鹿角膠為通督脈之主藥，因“鹿性陽，入督脈”，“鹿茸自督脈以煦提，非比姜附但走氣分之剛暴，驅邪益虛，卻在營分”，“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補腎脈之血”。又以龜甲為固護任脈之主藥，因“龜體陰，走任脈”，并參合金剛丸為治。金剛丸由萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子組成，諸藥多入肝腎及任督之經，既有利濕去濁作用，又能補肝腎、強筋骨，正合痿證之治。

2.3 通陽攝陰為痿證奇脈診治之要

葉天士對奇經病變明確提出：“奇經為病，通因一法，為古圣賢之定例?！逼娼洸‰m多虛證，但并非皆用補虛一法即可完全收效。所謂“通因”，指的是順其病因而采用流通氣血、通經達絡的方法，強調在補虛同時采用通達經絡之法，方可補而不滯。這體現的是中醫審證求因、辨證施治的基本原則。

《素問·痿論篇》有奇經八脈在痿證發生中的作用論述，“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。葉氏結合奇經病的診治原則，認為通陽攝陰為治療痿證累及奇脈的首要大法。所謂“邪風入絡而成痿者，以填補精髓為主”，“沖任虛寒而成痿者，通陽攝陰，兼實奇脈為主”，“胃督腎陽皆虛者，兩固中下為主”，“溫通太陽督脈”等即為此類治法。

當然，通陽攝陰并非痿證之專用，在調經、虛勞等兼有奇經病變者，葉氏也常以此法。如《臨證指南醫案·調經》載“費，經水紫黑，來時嘈雜，脈絡收引而痛，經過帶下不斷，形瘦日減，脈來右大左弱，上部火升，下焦冷徹骨中，陰陽乖違，焉得孕育，閱醫都以補血澀劑，宜乎鮮效，議通陽攝陰法”?！杜R證指南醫案·虛勞》有“施，沖氣貫脅上咽，形體日漸枯槁，此勞傷肝腎，而成損怯。由乎精氣不生，厥氣上逆耳。議以通陽攝陰，冀其漸引漸收，非見病治病之方法矣”。

3 醫案舉例

“李氏，右肢跗足無力如痿，交子夜痰多嗆嗽，帶下且頻。是沖脈虛寒，浮火上升，非治嗽清熱。夫沖為血海，隸于陽明，女科八脈，奇經最要?！秲冉洝氛撝?，女子五七年歲，陽明日衰。今天癸將絕年歲，脈絡少氣，非見病治病膚淺之見，愚意通陽攝陰以實奇脈，不必縷治。薛氏加減八味丸二兩，勻七服，鹽湯送下?！保ā杜R證指南醫案·痿》）

按：本案為右下肢無力之痿證，兼有夜間多嗽、帶下頻頻，辨之為沖脈虛寒證。此時咳嗽非肺病，乃“虛陽上冒，肝腎根蒂不牢。沖脈震動，則諸脈俱逆，陽泄為汗耳。此咳嗽乃下焦陰不上承，非肺病也。急當收攝固納”。關于沖脈為病，《內經》以男子內結七疝、女子帶下瘕聚為論，葉氏言“沖脈動，則諸脈交動”，“厥逆之氣，由肝入胃。沖脈不和，則經水不調”，“沖脈空乏，而風陽交動，厥之暴至之因由也”，“沖脈隸于肝腎，二臟失藏，沖氣沸亂，其脈由至陰而上，故多冷耳”?？梢?，沖脈為病有虛有逆等區別，本案以沖脈虛寒立論。

本案患者乃天癸將絕之年歲，脈絡少氣，八脈空虛，沖脈虛寒，久而瘀濁，影響臟腑奇脈之功能發揮，由之成痿成躄，治當通陽攝陰，以冀陰陽調和。本案體現了葉氏通陽攝陰之法。通陽者，溫通流暢奇脈之陽氣；攝陰者，攝納固攝下元之精血。立法雖致力于沖任督帶及蹺維諸脈，臟腑則以肝腎為落腳點。一般來說，男子中年以后，陰精漸損，陽氣易浮越，多以柔劑之鹿角膠、鹿角霜、熟地黃等從陰引陽；女子經漏產育，下元虛損，色奪氣短，多以鹿角霜、肉蓯蓉、杜仲等從陽引陰。由此，“通納八脈，收拾散越之陰陽”。本案葉氏以薛氏加減八味丸通陽攝陰，也正是體現了葉氏以奇脈診治痿證的獨到之處。

4 結語

《內經》以降至明清時期，痿證的診治已相對成熟。葉天士《臨診指南醫案》梳理了痿證發生的原因，著力于“奇脈少氣”。在清肺熱、治陽明、補肝腎等常用方法上，另辟從奇脈診治痿證?！皼_任虛寒而成痿者，通陽攝陰，兼實奇脈為主”，“精血內奪，奇脈少氣而成痿者，以填補精髓為主”，拓展了中醫治痿的思路與方法，誠屬對中醫治痿的一大貢獻。正如鄒滋九所言：“先生立法精詳，真可垂諸不朽矣?！?/p>

參考文獻：

[1] 樊永平.痿證理論的源流梳理[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（1）：12-17.