《敦煌漢簡》與《居延漢簡》醫藥簡中的醫務制度

甘肅省中醫院(蘭州，730050) 孫其斌

·文獻研究·

《敦煌漢簡》與《居延漢簡》醫藥簡中的醫務制度

甘肅省中醫院(蘭州，730050) 孫其斌

《敦煌漢簡》與《居延漢簡》中記載的病書、病歷、舉書、病卒簿籍、吏病書卷、醫生、醫療機構、巡病出診、藥物供給、免費醫療、日作簿、死亡登記等，反映了兩漢時期西北敦煌、居延邊塞屯戍隊伍中執行的一整套醫務保障制度。

敦煌漢簡 居延漢簡 醫務制度

病 書

病書，指的是病例。

《居延漢簡》[1](五八·二六·P42)

簡2：肩水候(侯)官 隧(燧)長收 病書

《居延漢簡》(二七四·三六·P197)

簡3：甲渠候(侯)官 病書

《居延漢簡》(二六·二二·P16)

(注：簡后加數字表示在本文簡牘出現的順序，簡牘正文的()內的文字為筆者對前字的補正，□表示無法釋出或辨識的一個殘缺字，表示無法釋出或辨識的多個殘缺字，《》后的數字為該簡的編號，P后數字為書中頁碼，=為重文號。)

簡4：第廿四□(燧)卒高自當以四月七日病頭恿(痛)四節(肢)不舉

《居延漢簡》(四·四A·P2)

簡5：第卅一□(燧)卒王章以四月一日病苦傷寒

《居延漢簡》(四·四A·P2)

《敦煌漢簡》[3](1577·P280)

簡7：五鳳二年八日辛巳朔乙酉甲渠萬歲隧(燧)長成敢言之逎七月戊寅夜臨塢墜傷要(腰)有廖(瘳)即日視事敢言之

《居延漢簡》(六·八·P4)

簡8：甲渠言士吏孫猛病有廖(瘳)視事言府一事集封

《居延漢簡》(一八五·二二·P126)

簡9：遣尉史承祿便七月吏卒病九人飲藥有廖(瘳)名籍詣府會八月旦一事一封 七月庚子尉史承祿封

《居延漢簡》(三一一·一·P216)

簡4、5、6記錄了病卒的單位、姓名、患病時間、病名等，具有了“病歷”性質，諸如此類的簡牘還有很多。首先，作為“病書”依照律令上報侯官，作為“病歷”為醫生了解病情、治療疾病以及是否應該休養提供依據。簡7“甲渠萬歲隧(燧)長成”自寫 “傷要(腰)有廖(瘳)即日視事”向上級報告，簡8甲渠侯官向上級都尉報告屬下“士吏孫猛病有廖(瘳)視事”。簡7、8又可稱為“病愈視事書”，當然是以“病書”為前提，“病愈視事書”的本質實為銷假，目的是避免因病免職或在升遷時受到影響。簡9 “病九人”且有吏有卒，因為這是一次大的群發性疾病，或許是疫病，才有了這次大型的醫療診治活動，所以要將“飲藥有廖(瘳)名籍”報告都尉府。

簡10：建武三年(公元28年)三月丁亥朔己丑(三月四日)城北□(燧)長黨敢言之 迺二月壬午(二月廿六日)病加兩脾雍(臃)種(腫)匈(胸)脅丈(脹)滿不耐食 飲未能視事敢言之

《居延新簡》[4](E.P.F22：80- 81·P483)

簡11：三月丁亥朔辛卯(三月五日)城北守候(侯)長匡敢言之謹寫移□(燧)長黨病書如牒敢言之今言府請令就醫

《居延新簡》(E.P.F22：82·P483)

簡12：元康二年(公元前64年)二月[庚]子朔乙丑左前萬世□(燧)長破胡敢言之候(侯)官即日疾此(心)腹四節(肢)不舉

《居延漢簡》(五·一八·P3)

簡10、簡11出土于同一地點且文義相連，應視為同文，即簡11是簡10的后續部分。這是一份 “病書”呈遞程序的典型范例?！俺潜薄?燧)長黨敢言之”于“城北守候(侯)長匡”，經“城北守候(侯)長匡敢言之”于侯官，再經侯官“敢言之今言府請令就醫”?！俺潜薄?燧)長黨”及“城北守候(侯)長匡”不可能越過侯官，直接將“病書”呈報都尉府，在軍事系統逐級向上呈遞各類文書是一種嚴格的常規制度。簡12“□(燧)長破胡敢言之候(侯)官”是因疾病突發且危重“即日疾此(心)腹四節(肢)不舉”打破了逐級呈遞“病書”的制度，可見當突發危重疾病時可越過侯長，向侯官直接呈遞“病書”，與此同時亦應向侯長或口頭或文字報告?？梢姾罟偈墙邮堋安辈⒆鞒鱿鄳幚淼淖钪饕鶎庸偈?，當然這是因為最基層的醫療機構設置由侯官所決定。從簡10、簡11“病書”可知，侯官以下的基層官吏可自寫“病書”逐級轉呈上報直至都尉府，這一程序當然是制度所為。簡12應屬特例。

舉 書

《居延漢簡》(三五·二二A·P23)

《居延新簡》(E·P·T52:281·P248)

卒病書簿籍

《居延漢簡》(四五·一五·P32)

《居延新簡》(E.P.T56：210·P322)

簡15、簡16年份相連，出土地點同為破城子，簡15“五風四年”可以印證簡16“鳳五年”即為“五鳳五年(漢宣帝甘露一年，即公元前53年)”。該年漢宣帝已改年號為甘露，但因居延戍邊隊伍還不知道，故仍延用五鳳年號。說明“病卒名籍” 每年的編寫是必須落實執行的制度，同時印證了“名籍”是專門匯集士卒“病書”的簿冊，并由每年三月集成“病卒名籍”存檔于侯官。

吏病書卷

簡17：建昭六年(公元前33年)正月 盡十二月吏病 及視事書卷

《居延漢簡》(四六·一七B·P33)

簡18：陽朔二年(公元前23年)正月 盡十二月吏病 及視事書卷

《居延漢簡》(八·一A·P5)

簡17、簡18均出土于破城子即甲渠侯官所在地，二簡為薄冊的首簡，雖然薄冊未見，但是內容應與標題相符，應是全年官吏何時因病離職休假及何時康復復職視事的“病書”記錄。建昭六年(即公元前33年，注：據《漢書·元帝紀》，建昭僅五年，翌年春漢成帝立，改年號為竟寧，因竟寧元年的詔令還未到達居延，仍然沿用建昭年號，故出現了“建昭六年”)至陽朔二年(即公元前23年)，前后間隔10年，書卷形制和書寫格式彼此一致，可見這種書卷建于正月止于十二月，將一年之內官吏的“病書”逐月填寫，到了年終集成書卷，按照制度每年編寫造冊，由侯官存檔以備查閱。除此之外，官吏的“病書”侯官還要轉呈上報至都尉府。從敦煌、居延邊塞屯戍簡牘所見可以看到吏卒“病書”的呈報制度均被嚴格地執行著。然而吏與卒各不相同，卒稱“病籍”即“名籍”，吏稱“吏病及視事書卷”，即簿冊名稱有別、內容有別、呈報有別，卒呈官，吏呈府，處理有別，吏卒待遇不同。

任 免

簡19：其八人物故 見食二百九十一人 一人固病先罷

《居延漢簡》(二〇六·二四·P137)

簡20：第十三隧(燧)長王安病三月免缺移府 一事一封 五月庚辰尉史

《居延新簡》(E·P·T52：158·P239)

簡21：玉門候(侯)造史龍勒周生萌 伉健可為官士吏

《敦煌漢簡》(1898·P293)

《漢書·酷吏傳》：“會瑯邪太守以視事久病，滿三月免?！盵2]3670《漢書·馮奉世傳》：“病滿三月賜告，詔恩也?！盵2]3304《史記·高祖本紀》：“集解服虔曰：‘孟康曰：漢律，吏二千石有予告、賜告。予告者，在官有功最，法所當得者也。賜告者，病滿三月當免，天子優賜?！盵6]可見“漢律”有嚴格的“病滿三月當免”制度，并被西北屯戍隊伍嚴格地執行著。簡19“一人固病先罷”，“固病”即病情重病期長不能視事而被免職，簡20王安病三月免缺。二簡真實地反映了這種制度的執行情況。相反屯戍隊伍士卒身體健康體格強壯可作為升遷士吏的重要條件，簡21“伉健可為官士吏”即為佐證。

醫 生

簡22：出雞一枚以食太醫萬秋一食東

《敦煌懸泉漢簡釋粹》[7](118簡·P77)

簡23：出粟小斗九斗 以食詔醫所乘張掖傅馬一匹現三日食

《肩水金關漢簡》[8](73EJT10：88·P壹134)

簡24：□渠候(侯)長報官醫張卿=前許為問事至今未蒙教

《居延漢簡》(一五七·二八·P110)

簡25：當曲卒屈樊于 久(灸)背□□二所(穴)□□后數日府醫來到飲藥一齊(劑)置□

《居延漢簡》(四九·三一·P35)

《居延漢簡》(一〇三·四七·P73)

簡22隸屬《敦煌漢簡》，關鍵內容為“太醫”?！稘h書·百官公卿表》：“奉常屬官有太樂、太祝、太宰、太史、太卜、太醫六令丞?！盵2]726“少府屬官有尚書、符節、太醫……”[2]731《后漢書·百官》：“少府……太醫令一人，六百石。本注曰：掌諸醫。藥丞、方丞各一人。本注曰：藥丞主藥，方丞主藥方?！盵9]3592可見只有朝廷才有“太醫”?！疤t萬秋”出現在隸屬敦煌郡效谷縣的懸泉置，一定是皇帝或朝廷直接派遣到西北邊塞屯戍隊伍中，或給屯戍高級官吏診治疾病或指導群發性疾病的治療，當然也包括巡查醫療機構了解醫藥所須等醫務諸事。簡23隸屬《居延漢簡》，奉朝廷皇帝之詔肩負專項特殊使命的醫生才可稱之為“詔醫”，當然非太醫莫屬。此簡出現在張掖郡肩水都尉所屬的肩水金關，說明“詔醫”到西北居延邊塞進行特殊專項的醫務差事?！毒友訚h簡》[1]11“永光四年閏月丙子朔乙酉大醫令遂丞褒下少府中常寺承書從事下當用者如詔書閏月戊子少府余獄丞從事”(簡一八·五·P11)文中雖無具體內容，但以“詔書”形式將醫務政令下達到西北屯戍隊伍當屬確定無疑。簡22“太醫”、簡23“詔醫”、簡24“詔書”可見皇帝、朝廷對西北邊塞屯戍隊伍醫務諸事擔負有領導督管之責任，同時隱含了從中央朝廷到西北邊塞屯戍隊伍的根本性醫務制度。

簡24是侯長寫給“官醫”張卿的私人信函，“官醫”相對“府醫”而言，即為侯官中的醫生，或為官與府中醫生的統稱。簡25所言“府醫”當為都尉府或為太守府中的醫生，此簡出于破城子(甲渠侯官)，屬于居延都尉府直接領導，作為居延都尉府的醫生則合情合理。簡26“醫”宋昌未有官稱，但一定為上級所派，出診到基層并在餅庭燧長的陪同主持下為第三十六燧長診治疾病。由此不難看出在居延邊塞屯戍隊伍中，“燧”一級不設醫生。簡24“官醫”、簡25“府醫”、簡26“醫”，證明了在不同層級的都尉府、侯官設有專職醫生。

醫療機構

《居延新簡》(E·P·T52:578·P266)

《敦煌漢簡》(2038·P299)

《敦煌漢簡》(404·P235)

簡30：庚申卒廿七人 其二人養 八人醫縣里七十四 十七人公縣里六十

《敦煌漢簡》(1018·P258)

《敦煌漢簡》(1209·P265)

簡27“置員醫吏”是為了加強醫療機構對醫務諸事的管理，印證了醫療機構的存在以及對醫務諸事的重視。簡28“詣官就醫”，表明在敦煌邊塞屯戍隊伍里醫療機構在侯官一級的設置。簡 29“府治病”是燧卒杜受德在都尉府的醫療機構求醫治病，可見敦煌邊塞屯戍隊伍里都尉府設置有比侯官高一級的醫療機構為邊塞吏卒治療疾病，同時也看到基層普通士卒也能夠到都尉府這樣高級別的醫療機構治療疾病?？v觀屯戍簡牘中簡28、簡 29《敦煌漢簡》中的“詣官就醫”、“府治病”和簡24、簡25《居延漢簡》中的“府醫”、“官醫”，均印證了在整個西北邊塞屯戍隊伍中醫療機構設置在侯官及都尉府，在所見簡牘中未曾看到在部、燧一級設置醫療機構。簡30、簡31均出土于馬圈灣遺址，馬圈灣為玉門侯官治所，隸屬玉門都尉府，在玉門關東11公里處，鄰近只有2縣，距龍勒縣近，為宜禾都尉所在地，離敦煌縣遠，為敦煌都尉所在地。簡30“八人醫縣里七十四”應為敦煌縣，簡31“一人醫縣里四”應為龍勒縣。另外，簡30“八人醫縣里七十四，十七人公縣里六十”，雖然文中的“里”程不同，其實很好理解，是醫療機構和公差機構在敦煌縣的不同地點給人造成的錯覺。從二簡內容來看，縣庭似乎本身沒有醫療機構。仔細分析現有簡牘，縣庭設有醫療機構確不可能。在西北邊塞以屯戍吏卒為主，施行的是軍事化管理，不可能出現分別隸屬于縣庭、屯戍隊伍兩種醫療機構。吏卒看病理應到自己所屬的醫療機構，然而屯戍隊伍的醫療系統即都尉府或侯官所屬的醫療機構多設于縣庭，所以就會出現簡30“八人醫縣里七十四”、簡31“一人醫縣里四”的文字。如果吏卒到互不隸屬的縣庭所設的醫療醫療機構看病則不合常理。從以上5簡可以看出西北邊塞屯戍隊伍將醫療機構最低設置到了侯官，為的是屯戍吏卒所患疾病得到及早、就近的治療以求盡快康復，避免因疾病而影響戰斗力。這說明西漢王朝為敦煌、居延屯戍吏卒盡可能地提供了醫務保障。

巡病出診送醫送藥

《居延新簡》(E·P·T8：13·P51)

《敦煌漢簡》(1138·P263)

簡34：告吏謹以文理遇士卒病致醫藥加恩仁恕務以愛利省約為首毋行暴毆擊

《居延新簡》(E.P.F22：246·P493)

簡35：勉致醫藥起視事謹候(侯)朢(望)方考行如律令

《居延新簡》(E.P.F22：279·P495)

簡36：初作其九人養二人作長今年卒多病率日廿人病定作六十

《居延漢簡》(二八六·二·P205)

《敦煌漢簡》(1823·P290)

簡38：□□九毋□負一算、心腹止瀉藥非物負一算、第四□

《居延新簡》(E·P·T50：2·P151)

簡39：守御器薄 藥盛橐四

《居延漢簡》(五○六·一·P259)

日作薄

《敦煌漢簡》(810·P250)

《敦煌漢簡》(1149·P263)

這類簡最多，它屬于薄籍當中“日作薄”的一種，亦可稱之為“考勤薄”。簡40“九人病”、簡41“ □人病”均說明患病的吏卒主要是卒?！叭兆鞅　笔且环N必須按時進行的考勤制度，使上級能動態地掌握基層部、燧吏卒，其中包括了患病吏卒的考勤情況，看到了對患病吏卒的重視程度。

爰 書

《居延漢簡》(五二·一二·P37)

《居延新簡》(E.P.T43：251·P115)

《居延漢簡》(四二·一一AB·P30)

《居延漢簡》(一九八·九·P132)

簡46：右病死爰書

《居延新簡》(E.P.T59:638·P399)

簡47：戍卒病病死告爰書

《居延新簡》(E.P.C:50·P549)

簡48：始建國天鳳二年(公元15年)二月戊辰朔戊寅第十桼(七)候(侯)長良敢言之謹移戍卒病死爰書旁行 衣物卷如牒敢言之

《居延新簡》(E·P·T48：136·P141)

《敦煌漢簡》(2267·P308)

簡50：戍卒濟陰郡定陶安定里徐霸 元年九月甲戌病死

《敦煌漢簡》(1404·P272)

簡42服藥二十劑、簡43服藥三十劑而疾病不愈，對于這種久治無效的吏卒，則要上報“爰書”，以供上級都尉府、侯官了解吏卒患病人數及所患疾病及病情程度，該“爰書”具有病歷性質，可供醫生參考，一旦吏卒醫治無效死亡，可作為具有法律性質的證明文書移送上級。簡44出土于破城子甲渠侯官，侯長每年三月將“疾卒爰書”集寫成編，上報侯官存檔，是一種必定要執行的制度。簡15、16“病卒名籍”的編寫也是在每年三月，可相互佐證每年三月要編寫“疾卒爰書”、“病卒名籍”等上報侯官存檔。簡45、46、47、49、50均記錄了戍卒的“病死爰書”，未見官吏的“病死爰書”，可見戍卒的死亡數量遠遠大于官吏，反映出士卒工作強度大、醫療保障差。士卒“病死爰書”作為死亡證明所具有的法律性質這時得以體現，成為處理后事的法律憑證。事關人命的“爰書”編寫當然應該成為一種制度，必須嚴格執行?！半紩睘榍貪h時期通行的一種司法文書，多用于記錄囚犯供辭，以上諸簡中見到的“爰書”亦用于疾病、病死的醫務制度。簡49、簡50均為屯戍吏卒患病死亡的記載，包括死亡吏卒的詳細住所，死亡時間等。雖然簡文不全后半部分缺失，仍然可以斷定上二簡為“病死爰書”。簡49“官皂(早)復”即請求侯官盡早做出回復，可見當時敦煌、居延屯戍隊伍對患病死亡的吏卒有詳盡的記錄，只有做好翔實的記錄，才能準確地編寫和出具“病死爰書”，對死亡吏卒的家屬和國家有個交待，才能做好屯戍死亡吏卒的善后工作。從這一方面看出醫務制度涉及到屯戍死亡吏卒的處理。

綜上所述，同一時期同一地域的西北敦煌、居延邊塞屯戍隊伍，雖然互不隸屬各自平行獨立，但均聽命于漢王朝的統帥，具有大同小異的組織結構，執行相同的制度和律令，當然也執行著相同的醫務制度。雖然《敦煌漢簡》、《居延漢簡》對醫務制度的記錄各不完整，但相互整合相互補充，則可看到漢王朝在西北敦煌、居延邊塞屯戍隊伍中實行著一套系統的醫務制度：一、“病書”、“舉書”、“日作薄”、“爰書”的呈報制度；二、對吏卒“病卒名籍”、“吏病及視事書卷”每年編寫存檔制度；三、醫生、醫吏的等級區別以及醫療機構的設置制度；四、巡病“致醫藥”制度；五、藥物供應至亭燧定期檢查的制度；六、從所有簡牘來看均未見到診病服藥費用的記載，從朝廷來說理應以免費醫療的制度對待邊塞屯戍的吏卒。尤其是皇帝、朝廷派遣的“太醫”、“詔醫”，頒布的“詔書”均顯示了朝廷與西北邊塞屯戍隊伍之間存在著自上而下領導性、支撐性、督查性、根本性的醫務制度。這些制度的確立，對保證將士的身體健康、提高戰斗力及安定軍心更好地完成屯戍任務，無疑起到了巨大作用。

[1] 中國社會科學院考古研究所.《居延漢簡》譯文[M].北京：中華書局，1980：2，3，4，5，11，16，23，30，32，33，35，37，42，73，100，126，132，137，197，205，216，259.

[2] 班固.漢書[M].顏師古注.北京：中華書局，1962：726，731，1101，3304，3670.

[3] 甘肅省文物考古研究所.《敦煌漢簡》譯文[M].北京：中華書局,1991：235,250,258,263,265,272,280,290,293,299,308.

[4] 甘肅省文物考古研究所,甘肅省博物館,文化部古文獻研究室,等.居延新簡[M].北京：文物出版社,1990：51，115，131，141，239，248，266，322，399，483，493，495，549.

[5] 薛英群.居延漢簡通論[M].蘭州：甘肅教育出版社，1991:186,516.

[6] 司馬遷.史記[M].北京：中華書局，1959：246.

[7] 胡平生,張德芳.敦煌懸泉漢簡釋粹[M].上海：上海古籍出版社,2001：77.

[8] 甘肅簡牘保護研究中心,甘肅省文物考古研究所,甘肅省博物館,等.肩水金關漢簡[M].上海：中西書局，2011：134.

[9] 范曄.后漢書[M].北京：中華書局,1965：3592.

Medical System in Dunhuang Han-slip and Juyan Han-slip

SUN Qi-bin

(Gansu Provincial Hospital of TCM, Lanzhou 730050, China)

There have been recorded disease books, medical history, Jushu, death records, disease records of government officers, doctors, medical institutions, visting patients at home, drug delivery, free treatment, daily record books and death register in Dunhuang Han-slip and Juyan Han-slip. These reflect a set of medical security system in the soldiers of western Dun huang and Junyan area during the period of two Han Dynasties.

Dunhuang Han-slip; Juyan Han-slip; medical system

G257.3

A

1006- 4737(2017)02- 0001- 06

2016- 09- 20)