膿毒癥患者二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環舒張早期運動速度比值對預后的評估價值

夏嘉鼎，段立娟，蘇震，劉暢，秦詩陽

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

膿毒癥患者二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環舒張早期運動速度比值對預后的評估價值

夏嘉鼎，段立娟，蘇震，劉暢，秦詩陽

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

目的 觀察膿毒癥患者二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環舒張早期運動速度比值(E/e′)的變化，探討其對膿毒癥預后的評估價值。方法 將82例膿毒癥患者根據住院28 d內是否存活分為存活組59例和死亡組23例。分別于入ICU第1、3、7天行經胸壁超聲心動圖檢查，應用組織多普勒成像(DTI)技術測定E/e′。應用多因素Logistic回歸分析E/e′與膿毒癥患者28 d病死率的相關性，利用受試者工作者特征曲線(ROC)分析E/e′對膿毒癥患者28 d病死率的預測價值。結果 死亡組E/e′入ICU第3、7天均高于第1天(P均<0.05)，第3天與第7天比較差異無統計學意義(P>0.05)。存活組E/e′入ICU第3天高于第1天(P<0.05)；第7天較第3天降低(P<0.05)，與第1天比較差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組E/e′在第1、3、7天均較存活組明顯增高(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，E/e′與膿毒癥患者28 d病死率顯著相關(P<0.05)，ROC分析顯示，E/e′第1、3、7天評估膿毒癥患者28 d病死率的曲線下面積分別為0.72、0.84、0.80，以第3天的E/e′值11.3為截點值，其預測28 d病死率的敏感度為73.9%、特異度為72.9%。結論 E/e′是膿毒癥患者28 d死亡的獨立預測指標，有助于評估膿毒癥患者的預后。

膿毒癥；左心室舒張功能障礙；二尖瓣舒張早期峰流速;二尖瓣環舒張早期運動速度

膿毒癥是感染導致的失控性全身性炎癥反應，具有高發病率和高病死率的特點，是重癥醫學領域的嚴重問題[1]。心功能不全是膿毒癥最嚴重的并發癥之一。膿毒癥患者常發生重度心肌損傷和心肌抑制[2]，心肌抑制可導致心臟收縮、舒張功能障礙，約44%的膿毒癥患者存在左心室舒張功能障礙[3]。研究顯示，伴有左心室舒張功能障礙的膿毒癥患者死亡風險顯著增加，預后不良[4]。采用經胸壁超聲心動圖測定二尖瓣舒張早期峰流速與二尖瓣環舒張早期運動速度比值(E/e′)，可準確評價左心室舒張功能。目前，國內尚缺乏E/e′評估膿毒癥患者預后的相關報道。本研究以E/e′評價膿毒癥患者的左心室舒張功能，觀察其在膿毒癥發展過程中的變化，分析E/e′與膿毒癥預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月～2016年10月我院ICU收治的膿毒癥患者82例。入選標準參照2012年拯救膿毒癥運動(SSC)國際指南定義的膿毒癥診斷標準[5]，患者存在感染灶或有明確的細菌學檢查結果，發病至入選時間<24 h。其中肺部感染24例，消化系統及腹腔感染30例，血液感染9例，其他部位感染8例，感染灶不明11例。排除腫瘤、糖尿病、器質性心臟病、急性腦血管病、肝腎功能不全、年齡<18歲的患者及孕婦。入選患者均給予病因處理、抗感染、留取病原學標本、液體平衡管理、監測血流動力學及血乳酸變化、改善心肌細胞代謝等治療。根據預后將患者分為存活組(住院28 d內存活)和死亡組(住院28 d內死亡)。存活組59例，男41例、女18例，年齡(60.3±10.8)歲，體溫(37.9±1.0)℃，呼吸(23.1±5.3)次/min，心率(100.5±15.0)次/min，平均動脈壓(77.4±12.9)mmHg，氧合指數(190.9±60.3)mmHg，血乳酸[4.2(1.02,11.65)]mmol/L，APACHEⅡ評分(20.4±8.1)分；死亡組23例，男16例、女7例，年齡(62.4±10.9)歲，體溫(37.8±1.2)℃，呼吸(23.9±5.1)次/min，心率(99.2±15.6)次/min，平均動脈壓(75.7±11.0)mmHg，氧合指數(179.2±72.6)mmHg，血乳酸[7.7(3.11,11.87)]mmol/L，APACHEⅡ評分(29.2±7.0)分。兩組年齡、性別、體溫、呼吸、心率、平均動脈壓、氧合指數比較差異均無統計學意義，死亡組血乳酸水平及APACHEⅡ評分高于存活組(P均<0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 E/e′檢測 由同一位超聲科醫師于入ICU第1、3、7天使用床旁超聲儀測定二尖瓣舒張早期E峰流速(E)，使用組織多普勒成像(DTI)測定二尖瓣環舒張早期運動速度(e′)，計算E/e′。應用M型超聲心動圖測定左心室射血分數(LVEF)。同一時間點連續測定三次取平均值。

2 結果

2.1 兩組入ICU第1、3、7天E/e′比較 死亡組入ICU后第1、3、7天E/e′均較存活組升高(P均<0.05)。死亡組E/e′入ICU第3、7天均高于第1天(P均<0.05)，第3天與第7天比較差異無統計學意義(P>0.05)；存活組E/e′入ICU第3天高于第1天(P<0.05)，第7天較第3天降低(P<0.05)，與第1天比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組入ICU第1、3、7天E/e′比較

注：與存活組同期比較，aP<0.05；與同組第1天比較，bP<0.05；與同組第3天比較，cP<0.05。

2.2 影響膿毒癥患者病死率的相關因素 單因素分析顯示，膿毒癥患者28 d病死率與E/e′、血乳酸及APACHEⅡ評分相關(P均<0.05)；與年齡、性別、氧合指數、體溫、心率、平均動脈壓及不同部位感染無關(P均>0.05)。以E/e′、血乳酸、APACHEⅡ評分為自變量，以28 d病死率為因變量，Logistic回歸分析結果顯示，E/e′、血乳酸、APACHEⅡ評分與膿毒癥患者28 d病死率均呈獨立相關。見表2。

表2 影響膿毒癥患者28 d病死率的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 E/e′對膿毒癥預后的評估價值 以入ICU第1、3、7天E/e′和28 d病死率作ROC分析，第1、3、7天E/e′的ROC曲線下面積分別為0.72、0.84、0.80，P均<0.05，提示E/e′對預測膿毒癥患者28 d死亡有較高的預測價值。其中ROC曲線上敏感度、特異性均較高的臨界點為第3天，以11.3為截點值，預測死亡的敏感度和特異度分別為73.9%、72.9%。見圖1。

圖1 E/e′評估膿毒癥患者28 d死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥患者病情危重，可迅速進展為嚴重膿毒癥及膿毒性休克，是導致危重癥患者死亡的重要原因。研究顯示，膿毒癥患者左心室舒張功能障礙的發生率很高[6，7]。膿毒癥患者常在起病初期即存在心肌損傷和心肌抑制，進而發展為心臟收縮及舒張不全，導致臨床結局更加惡化，患者死亡風險明顯增高[4]。既往檢測左心室舒張功能的“金指標”為心導管檢查，但作為一種有創性操作，其臨床應用受到限制。經胸壁超聲心動圖是目前臨床最常用的無創性檢測心功能的方法，二尖瓣環舒張早期E峰流速與A峰流速比值(E/A)作為傳統的評價左心室舒張功能的指標，其敏感性較高，但診斷中有假性正?；统；目赡?，降低了診斷的特異性和應用價值[8]。應用DTI測定e′相對不依賴前負荷，通過計算E/e′可使左心室主動松弛力和年齡影響被消除，隨著左心室舒張功能障礙的加重，E/e′呈穩定性升高，是評估左心室舒張功能更可靠的指標[9]。本研究將E/e′作為評估左心室舒張功能的手段，一定程度上避免了左心房順應性、心肌松弛狀態、容量負荷及瓣膜反流等干擾因素，提高了評估左心室舒張功能的準確性。

本研究顯示，膿毒癥患者E/e′在入ICU第1天即出現升高，第3天升至最高；其中存活組經抗感染、改善心肌細胞代謝及液體出入平衡管理等干預措施下E/e′顯著下降，于第7天恢復至第1天水平，提示左心室舒張功能明顯改善；而死亡組在入ICU后各時間點E/e′均明顯高于存活組，直至第7天仍未恢復至初始水平。Mahjoub等[10]對83例機械通氣的膿毒癥患者給予液體管理及臟器功能支持治療后，發現存在心臟舒張功能障礙的患者臨床癥狀明顯改善，機械通氣時間縮短，證實膿毒癥患者左心室舒張功能障礙存在可逆性。而具有高死亡風險的膿毒癥患者，其心臟舒張功能受損更為嚴重，且恢復過程緩慢，可逆性差。

本研究應用多因素Logistic回歸分析顯示，E/e′與膿毒癥患者28 d病死率獨立顯著相關。分析原因，E/e′是評估左心室舒張功能的重要指標，膿毒癥患者心肌組織遭受打擊，由于心肌抑制因子增多、心肌細胞內鈣超載、氧化應激等因素造成心臟順應性減退，心肌松弛障礙，左心室舒張末壓升高，導致左心室舒張功能障礙，臨床狀況惡化，患者病死率增加[11，12]。此外，死亡組血乳酸水平及APACHEⅡ評分均顯著高于存活組。同時多因素Logistic回歸分析提示血乳酸水平及APACHEⅡ評分均與28 d病死率顯著相關。研究顯示，早期動態監測膿毒癥患者血乳酸變化可評估其嚴重程度及預后[13]；而APACHEⅡ評分系統作為評價危重癥患者嚴重程度的標準，被廣泛用來評估膿毒癥患者的病情和預后，APACHEⅡ評分與患者的病死率呈正相關，分值越高，病情越危重，病死率越高[14，15]。本研究證實，E/e′可作為膿毒癥患者28 d死亡的獨立預測指標，且血乳酸水平及APACHEⅡ評分越高，其預后越差。根據ROC測得入ICU第3天應用E/e′評估膿毒癥患者28 d病死率的效能最高，以11.3為截點值，曲線下面積為0.84，可作為預測死亡的臨界點，對預后有診斷價值。臨床上在入ICU第3天對E/e′≥11.3的膿毒癥患者應更加關注左心室舒張功能異常變化，及時采取相應的預防和治療措施，避免心功能不全加重。

綜上所述，膿毒癥患者早期即可出現左心室舒張功能障礙，隨病情進展明顯加重，且高死亡風險膿毒癥患者心臟舒張功能恢復更加緩慢。E/e′與膿毒癥患者28 d病死率獨立顯著相關，有利于評估膿毒癥預后。

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1002-266X(2017)06-0062-03

2016-11-15)