后循環腦梗死患者血清HbA1c水平與血管狹窄程度、病情進展及預后的關系

房碩，王建民，胡巖芳，趙曉輝，胡沛霖

(1河北北方學院，河北張家口075000；2邢臺市人民醫院)

后循環腦梗死患者血清HbA1c水平與血管狹窄程度、病情進展及預后的關系

房碩1，2，王建民2，胡巖芳2，趙曉輝2，胡沛霖2

(1河北北方學院，河北張家口075000；2邢臺市人民醫院)

目的 觀察后循環腦梗死患者血清糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與血管狹窄嚴重程度、病情進展及預后的相關性。方法 選擇119例后循環腦梗死患者，根據入院時的血清HbA1c水平分為A組(<6.5%，60例)、B組(6.5%～<8.5%，33例)、C組(≥8.5%，26例)。采用CTA或DSA行頭頸部血管檢查，計算椎基底動脈狹窄程度；采用美國國立衛生院卒中評分量表(NIHSS)評估入院時、出院時的神經功能缺損情況，以入院1周內NIHSS評分較入院時增加1分以上為病情進展；采用改良Rankin評分量表(mRS)評估發病第30天時的神經功能恢復情況。采用線性趨勢檢驗分析HbA1c水平與血管狹窄程度、病情進展比例、第30天mRS評分的相關性。結果 A組輕度狹窄所占比例低于B、C組，中、重度狹窄所占比例高于B、C組(P均<0.01)，B組與C組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。A、B、C組病情進展患者所占比例依次為8.3%、30.3%、61.5%，組間兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。A、B、C組第30天時的mRS評分分別為(1.22±1.33)、(2.30±1.38)、(3.00±1.55)分，A組低于B、C組，B組低于C組(P均<0.05)。相關性分析顯示，HbA1c水平與椎基底動脈狹窄程度、病情進展患者所占比例、mRS評分均呈正相關(r分別為0.495、0.431、0.742，P<0.05或<0.01)。結論 后循環腦梗死患者血清HbA1c水平與椎基底動脈血管狹窄程度密切相關，隨著HbA1c水平升高，患者的病情更容易進展，預后更差。

糖化血紅蛋白；后循環腦梗死；血管狹窄；病情進展；預后

糖化血紅蛋白(HbA1c)是血紅蛋白與葡萄糖或其他糖發生非酶催化反應的產物，是糖尿病病情評價的“金標準”。研究表明，卒中前血糖控制差與缺血性腦卒中的發生呈正相關，HbA1c水平升高可通過多種機制促進大動脈粥樣硬化形成，是缺血性卒中的獨立危險因素,且更易引起后循環缺血性卒中[1]。HbA1c>6.5%是糖尿病的診斷標準之一，而8.5%是糖尿病血糖控制水平與腦梗死發生相關的重要節點[2～4]，因此本研究以6.5%和8.5%作為節點將急性后循環腦梗死患者分為三組，觀察患者血清HbA1c水平與椎基底動脈狹窄程度、病情進展及預后的相關性，探討HbA1c在后循環腦梗死發生發展過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2016年7月邢臺市人民醫院收治的急性后循環腦梗死患者119例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，經顱腦MRI檢查確診。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全或全身嚴重并發癥；②其他腦部器質性病變如腦腫瘤；③TOAST病因分型中栓塞、其他類型和病因不明者。④入組前90 d內出現顱內出血者。根據入院時的血清HbA1c水平，將患者分為A組(<6.5%)60例、B組(6.5%～<8.5%)33例、C組(≥8.5%)26例。A組男32例、女28例，年齡(61.80±11.72)歲，空腹血糖(5.45±1.10)mmol/L，合并糖尿病8例、冠心病8例、腦梗死11例；B組男17例、女16例，年齡(64.33±9.21)歲，空腹血糖(7.30±1.99)mmol/L，合并糖尿病25例、冠心病3例、腦梗死3例；C組男14例、女12例，年齡(61.50±9.13)歲，空腹血糖(10.45±2.86)mmol/L，合并糖尿病26例、冠心病4例、腦梗死5例。三組性別、年齡、入院時的血壓和血脂水平以及冠心病、腦梗死合并癥比較差異無統計學意義，糖尿病合并癥兩兩比較差異有統計學意義。

1.2 椎基底動脈狹窄程度觀察 采用西門子光子炫速雙源CT或荷蘭飛利浦DSA Allura Xper FD20大型C形臂X射線機行頭頸部血管檢查，根據CTA或DSA測量結果計算椎基底動脈血管狹窄程度。狹窄程度=(原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑)/原管腔直徑×100%。0～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～100%為重度狹窄。

1.3 病情進展評價 采用美國國立衛生院卒中評分量表(NIHSS)評估入院時、入院1周時的神經功能缺損情況，以入院1周時NIHSS評分較入院時增加1分以上為病情進展。

1.4 預后評價 采用改良Rankin評分量表(mRS)評估發病第30天時的神經功能恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料經方差齊性檢驗，符合正態分布的數據應用單因素方差分析，不符合正態分布的數據應用非參數秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；相關性分析應用線性趨勢檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組椎基底動脈狹窄程度比較 見表1。隨著HbA1c水平增高，輕度狹窄所占比例逐漸減少，中、重度狹窄所占比例逐漸增加(P均<0.01)。A組輕、中、重度狹窄所占比例與B、C組比較差異均有統計學意義(P均<0.01)，B組與C組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 三組椎基底動脈不同狹窄程度發生率比較(%)

注：與A組比較，*P<0.01。

2.2 三組病情進展情況比較 A、B、C組病情進展患者所占比例依次為8.3%、30.3%、61.5%，組間兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 三組mRS評分比較 A、B、C組發病第30天時的mRS評分分別為(1.22±1.33)、(2.30±1.38)、(3.00±1.55)分，A組低于B、C組，B組低于C組(P均<0.05)。

2.4 HbA1c水平與椎基底動脈狹窄程度、病情進展患者所占比例、mRS評分的相關性 相關性分析顯示，HbA1c水平與椎基底動脈狹窄程度、病情進展、mRS評分均呈正相關(r分別為0.495、0.431、0.742，P<0.05或<0.01)。

3 討論

研究顯示，HbA1c水平升高對后循環腦梗死的影響較前循環更加明顯，是后循環腦梗死尤其是腦干梗死的獨立危險因素[5～7]。本研究發現，隨著HbA1c水平升高，后循環血管中、重度狹窄的比例逐漸增加，盡管B組與C組沒有統計學差異，但進一步分析顯示HbA1c與后循環血管狹窄程度存在正相關。表明隨著HbA1c水平升高，后循環血管狹窄程度逐漸增加。其機制可能是：①HbA1c激發體內的氧化應激反應，激活血管內皮細胞等發生一系列生物學反應，生成大量氧自由基，直接損傷血管內皮細胞[8]。②高濃度的HbA1c加劇蛋白質糖基化，使糖基化終末產物(AGES)大量增加，破壞蛋白質的分子結構，引起血管結構發生改變和功能受損，導致血管基質增生、管腔變窄；AGES還可抑制血管內皮細胞分泌NO并使其滅活、誘導內皮自然調亡、促進動脈斑塊產生，進一步造成血管結構的改變和功能障礙[9]。③糖尿病患者的血管壁上HbA1c受體高表達，HbA1c在血管內皮下大量聚集，引起膠原纖維間的共價交聯過度發生，促進動脈粥樣硬化的發生發展[10]。④交感神經血管支配具有區域異質性，頸內動脈系統和椎基底動脈系統相比交感神經支配很少；而HbA1c水平升高又可引起自主神經功能紊亂，增加椎基底動脈的交感神經的易感性，加速動脈粥樣硬化的進展[11]。

Kamouchi等[12]將3 627例新發缺血性卒中患者根據HbA1c水平分為四組，發現入院前HbA1c水平較高者神經功能缺損更嚴重，認為入院時HbA1c水平是缺血性卒中神經功能預后的一個預測因子。吳鋼等[3]認為，HbA1c>8.5%是后循環腦梗死的獨立危險因素，也是患者預后不良的重要因素。本研究顯示，HbA1c<8.5%對患者入院NIHSS評分影響相對較小，≥8.5%的患者入院NIHSS評分明顯升高。證實高HbA1c患者的神經功能缺損更嚴重。

陸正齊等[5]認為，HbA1c為腦干梗死嚴重程度的唯一高風險因子，糖尿病愈嚴重，對腦干梗死的影響就愈大，進展概率越高。張開容等[13]報道，糖尿病合并腦梗死患者血清HbA1c越高，患者的神經功能恢復越慢，預后越差，腦梗死復發率越高。國外研究[3，4，12]表明，高HbA1c是腦卒中嚴重程度、早期和長期生存率的良好預測指標。本研究顯示，血清HbA1c水平越高，患者病情進展所占比例及第30天時的mRS評分越高。表明HbA1c水平越高，患者的神經功能恢復情況越差，預后越差。其原因可能是：①升高的HbA1c反映長期血糖控制不佳，對血管床的結構和功能有特異的影響，后循環血管情況差。②高水平HbA1c導致紅細胞的變形能力低，血液黏稠度增加，腦血管中易形成微小血栓，引起毛細血管閉塞；同時還容易導致血液處于高凝狀態，導致大腦局部血管的血流障礙。③高HbA1c使氧離曲線左移，降低氧和血紅蛋白的解離程度，使血紅蛋白攜氧能力下降，引起神經組織缺氧、變性壞死[14]。

綜上所述，HbA1c與后循環腦梗死患者血管動脈粥樣硬化性狹窄的程度密切相關，隨著HbA1c水平升高，患者的神經功能缺損加重，病情更容易進展，預后較差。臨床中應加強對后循環腦梗死的血糖管理，尤其是對HbA1c水平的控制。

[1] Kim JS, Nah HW, Park SM, et al. Risk factors and stroke mechanisms in atherosclerotic stroke: intracranial compared with extracranial and anterior compared with posterior circulation disease[J]. Stroke, 2012,43(12):3313-3318.

[2] 張琴,白玉芝,王晶,等.糖化血紅蛋白在急性腦梗死患者中的臨床意義[J].中國老年學雜志,2008,28(6):610-611.

[3] 吳鋼,許映雪,胡志堅.后循環腦梗死的相關危險因素及可能影響預后因素分析[J].中華神經醫學雜志,2015,14(1):37-42.

[4] Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus[J]. Ann Intern Med, 2004,141(6):421-431.

[5] 陸正齊,李海燕,胡學強,等.腦干梗死合并糖尿病的臨床特點及預后分析[J].中華內科雜志,2011,50(1):27-31.

[6] Ichikawa H, Mukai M, Hieda S, et al. Involvement of the basilar artery in diabetes mellitus: an MRI study of brainstem infarctions[J]. Eur Neurol, 2010,64(4):230-235.

[7] Ichikawa H, Mukai M, Takahashi N, et al. Dilative arterial remodeling of the brain with different effects on the anterior and posterior circulation: an MRI study[J]. J Neurol Sci, 2009,287(1-2):236-240.

[8] 張敏,劉恒方.非糖尿病性急性腦梗死患者血液糖化血紅蛋白檢測[J].鄭州大學學報(醫學版),2012,47(4):505-508.

[9] Aronson D. Hyperglycemia and the pathobiology of diabetic complications[J]. Adv Cardiol, 2008,45:1-16.

[10] Friedman EA. Advanced glycosylated end products and hyperglycemia in the pathogenesis of diabetic complications[J]. Diabetes Care, 1999,22(Suppl 2):B65-71.

[11] Li H, Qiu W, Hu B, et al. Ischemic Volumes and Early Neurologic Deterioration in Acute Brainstem Infarctions with Hemoglobin A1c[J]. Eur Neurol, 2013,70(3-4):225-232.

[12] Kamouchi M, Matsuki T, Hata J, et al. Prestroke glycemic control is associated with the functional outcome in acute ischemic stroke: the Fukuoka Stroke Registry[J]. Stroke, 2011,42(10):2788-2794.

[13] 張開容,張偉娟,陳石紅.糖化血紅蛋白水平對糖尿病合并腦梗死患者的影響[J].中國醫藥科學,2015,5(11):202-204.

[14] Wu S, Wang C, Jia Q, et al. HbA1cis associated with increased all-cause mortality in the first year after acute ischemic stroke[J]. Neurol Res, 2014,36(5):444-452.

胡沛霖(E-mail: 853776207@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.030

R743.3

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1002-266X(2017)06-0085-03

2016-10-10)