長春四家三甲醫院總額控制運行績效實證分析

王建國

（吉林大學第一醫院醫療保險辦公室 長春 130021）

長春四家三甲醫院總額控制運行績效實證分析

王建國

（吉林大學第一醫院醫療保險辦公室 長春 130021）

目的：分析基本醫療保險付費總額控制的運行績效，為進一步開展工作提供實證依據。方法：通過文獻研究和描述性分析方法，客觀分析長春市四家三甲醫院2012-2015年的住院費用數據，評價總額控制的運行效果。結果：總額控制的實施，使各家醫院的控費意識明顯提高，能夠通過降低平均住院日、藥占比等可控費用提高醫療資源利用率，實現控費目標。結論：醫保經辦機構應該根據醫院的級別、類型、服務量、治療疾病的難度和公開公平、平等協商原則，確定各醫院分配總額；對醫院建立重特大疾病補償機制；推進強基層和分級診療；醫院應加強內涵建設，增強內生動力。

基本醫療保險；總額控制；運行績效；建議

2012年11月14日，人社部、財政部和衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號，以下簡稱總額控制），提出的任務目標是，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長，提升基本醫療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫療權益，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用。本文通過對長春市四家三甲公立醫院運行情況的分析，揭示總額控制對促進醫院管理、提升基金績效等方面取得的效果和存在的問題，并提出完善的建議。

表1 四家醫院2012-2015年總額指標的分配情況（單位：萬元）

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從吉林省醫保局調取四家三甲醫院2012-2015年總額分配額度和占比，以及所有醫?；颊咦≡嘿M用進行分析，包括住院人次、次均費用、醫保報銷額、自費占比、平均住院日、藥占比。

1.2 方法

采用文獻研究法，分析并總結總額控制的公平性及科學性；應用統計軟件SPSS 20.0，針對四家醫院住院費用的客觀數據進行描述性分析處理，以評價該制度的科學性。

2 結果分析與討論

2.1 總額控制對保、醫、患的影響

2.1.1 醫保經辦機構視角

總額控制的管理核心是確?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡。運行上與醫院建立風險分擔機制，可以激發醫院主動管理的積極性，達到合理控費的目的。目前吉林省總額控制的分配原則是：第一，根據醫療機構歷年（2002年至今）運行指標預測下年支出；第二，根據醫療機構服務性質、規模以及服務量增減變化情況、醫療保險政策執行情況、醫療服務提供優劣等情況確定調整權重，進而對預測額進行調整，以體現醫療耗費成本高低及醫療保險管理情況；第三，根據年度基金總控目標按照定點醫療機構不同付費方式并結合不同級別、類別、特點、承擔的服務量等因素進行分解，進一步細化落實到各定點醫療機構，最終核算各定點機構年度控制指標；第四，配合定額管理和大病補償結算的彈性核算方式，以保證醫療質量。

2.1.2 醫療機構視角

總額控制下，各醫療機構在當地醫療市場中所占的份額相對固定，但醫?；颊哌x擇就診醫院時會隨個人主觀意愿而相對隨機。這就給就診患者相對較多的三級綜合醫院增加控費的壓力。

醫院必須在已確定的總額指標下，努力管控不可預測的醫療費用，這將給醫院帶來兩個風險：第一，因醫院控費管理過于嚴格，患者隨機選擇其他醫院就診，造成醫院的病源損失；第二，大型三級綜合醫院按照其在本區域內的功能定位，著力救治急危重癥患者，有可能會導致醫療費用增長過快過高。

2.1.3 參保人視角

在總額制度下，醫院會將醫保經辦機構下達的分配額度以績效考核方式限制各臨床科室，有可能會出現限制收治重癥患者、增加自費藥品的使用、降低治療質量等現象。這將影響參?；颊呒皶r就醫，或增加患者的經濟負擔。

2.2 總額控制的科學性和運行績效分析

2.2.1 總額指標的分配情況

表1顯示，隨著經濟的發展，四家醫院的指標年度增長率較為平衡，在總的定額增長前提下，四家醫院所占比重也隨之平穩提高。

其中，A醫院作為省內較大型三級綜合醫院，承擔著較多急危重癥患者救治工作，醫保經辦機構在分配額度時，能夠明確其功能定位，分配其相對略高的比重。分配的絕對額從2012年的6393萬元，增加到2015年的8147萬元。

C醫院近年發展較快，分配定額平穩增長；與之相對應的D醫院分配定額占比略有下降，可見總額分配原則是在保證整體穩定的前提下，按各醫院的發展實際進行分配（見表1）。

2.2.2 總額控制激發醫院主動控費管理

表2顯示，A醫院4年的住院人次逐年遞增，次均費用也較為平穩地逐年增長，這可能與人們的就醫觀念和醫保制度的日益完善有關；醫保報銷額逐年增加，相對而言，自費占比逐年遞減，平均住院日和藥占比下降也較為明顯?？梢?，A醫院的總額管理是通過提高醫療資源利用率，降低可控費用來達到控費目標，因此A院的總額管理運行效果良好，值得借鑒。

在總量基本一致的前提下，隨著A醫院住院人次逐年遞增，B、C、D醫院均相對略有下降，可見整個醫療市場總量基本飽和，上調下降的幅度比較小。

不同于A醫院，B、C醫院的自費占比均逐年提高，但平均住院日和藥占比均有下降?？梢?，這三家醫院也有較好的控費意識，但自費占比的過快增長，值得進一步研究，深入剖析自費占比過快增長的原因，以遏制自費占比增長趨勢。

D醫院醫保報銷占比指標最高，自費占比指標最低，而總醫療費用基本不變，說明該醫院以滿足患者就醫而管理，目錄外用藥及自費項目較少，深得醫保就醫患者的歡迎，但平均住院日長，藥占比最高，需注意避免一味滿足患者需求而造成醫療資源浪費的情況發生（見表2）。

基于上述分析，總額控制在四家醫院的運行均取得良好效果，達到了改革預期。但是，仍有值得總結和改進的問題。

表2 四家醫院住院人次、總費用、醫保報銷、自費占比情況

3 思考與建議

3.1 對醫院的分配額度應該更加科學合理

筆者認為，對醫院科學合理的總額分配應做到以下幾點，即“四個堅持”：一是堅持從實際出發的原則。根據各醫院的級別、類型、服務量、接診的疾病難度等實際情況確定分配額度。二是堅持每年調整的原則。根據經濟發展和基金收入情況，每年調控分配指標，以適應不斷變化的情況。三是堅持公開原則。將年度基金收入總額，可分配總額，留作異地就醫結算、零星報銷和調劑金等總額，各級各類醫療機構的分配額度，年終決算過程和結果等全部公開，以公開保證和增進公平。四是堅持平等協商原則。在公開的基礎上，經辦機構與醫療機構開展充分的協商談判，讓醫療機構在參加總額分配的過程中增強貫徹執行總額控制措施的自覺性。

3.2 建立對重特大疾病的補償政策

對重特大疾病參?；颊甙l生的高額醫療費用，政府及醫保經辦機構對醫院應建立相應的補償機制。超出基本醫保支付范圍的高額醫療費用，應由重特大疾病保障資金、醫療救助資金、商業補充醫療保險給予補償。一方面，可確保重特大疾病患者得到及時治療，從政策上防止推諉重病患者、降低醫療質量問題的發生；另一方面，可解除醫院接診重特大疾病患者的后顧之憂，經辦機構可以通過審查病歷、核實費用，對醫院在救治重特大疾病患者中發生的高額醫療費用進行補償，以體現公平合理。目前，我國醫療保障體系中的多層次應有盡有，但補充層次功能過弱，管理過散，缺乏銜接機制，亟待政府加強統籌協調，盡快形成有機銜接的一體化運行機制。

3.3 加強政策宣傳和培訓，提高認知度

實行基本醫療保險付費總額控制，其目的是確?；踞t療保險制度的可持續發展，是醫療保障水平適應經濟發展水平的必然要求。為此，社會保險法規定了堅持以收定支、收支平衡、略有結余的社會保險基金管理原則。對于這個原則，醫、保、患和社會各界都應該充分理解，從參保群眾的根本利益和長遠利益出發，從醫療、醫保事業的發展和“健康中國”建設的全局出發，支持總額

控制。政府和經辦機構應加大政策宣傳力度，提高包括參保人員在內的社會認知度，醫院也應對醫護人員進行培訓及教育，形成各方共同落實總額控制的良好氛圍。

3.4 大力推進強基層和分級診療

由于“強基層”的醫改原則沒有落實，基層衛生機構的服務能力過弱，導致分級診療格局難以形成，大型綜合醫院承擔著過重的診療任務，致使醫保分配總額與醫療需求的矛盾在大型醫院一直存在。由此產生一種啟示，醫?？傤~控制要與強基層、分級診療、不同級別醫療機構功能定位等醫療體系改革相配套。讓三級綜合醫院主要從事急、危、重癥及疑難雜癥的治療，基層衛生機構必須增強服務能力和社會信任度，能夠承擔起首診和雙向轉診職能。顯然，推進分級診療僅靠醫療機構難以為之，政府應該發揮主導作用。

3.5 醫院加強內涵建設，提升內生動力

醫療機構應對總額控制的根本之計在于加強內涵建設，增強提質控費的內生動力。如增加床位周轉率，縮短平均住院日，開展日間手術、帶線出院等；加強院內各職能部門協同管理，控制輔助用藥、高值耗材等，與醫務、病案、財務等部門形成聯動機制，以總額預算管理為契機，推動醫院內部管理精細化和科學化。

[1]朱妍.醫?？傤~預付制下醫療費用控制的對策與思考[J].現代醫院管理,2013,11(1):81-82. [2]陳微.基于總額預算的三甲醫院醫保指標核算管理體系研究[D].長春：吉林大學,2015:34-35.

[3]晏晨陽,劉軼永,張殿勇.醫療機構實行醫?？傤~預付的經濟學分析[J].衛生經濟研究,2012(8):57-59.

[4]焦云洞.總額預付制在四所公立中醫院的實施情況研究[D].北京:北京中醫藥大學,2014:38-44.

[5]王未.三級醫院實行醫療保險總額預付制的探討[J].企業導報,2011(2)：68-69.

[6]高廣穎,陳治水等.總額預付制對公立醫院基本醫療保險運行效果影響-以北京大學腫瘤醫院為例[J].中國衛生政策研究，2014,7(1):35-38.

（責任編輯：張 琳）

An Empirical Analysis on the Performance of Total Budget Control in Four Class 3A Comprehensive Hospitals of Changchun

Wang Jianguo (First Hospital of Jilin University, Medical Insurance Off i ce, Changchun, 130021)

Objective: To analyze the performance of total budget control for Basic Medical Insurance payment, to provide evidence for further work. Methods: By literature research and descriptive study to analyze the data of hospitalization cost in four 3A hospitals of Changchun during the year of 2012-2015, to evaluate the performance of total budget control. Results: By the implementation of the total budget control, the awareness of budget control in various hospitals has been signif i cantly increased. They achieved the goal by reducing the average length of hospitalization and proportion of drug cost to improve the utilization of medical resources. Conclusion: Medical insurance agencies should determine the allocation of budget to different hospitals according to their levels, types, service quality, and the diff i culties of diseases treatment with the negotiation principle of openness, fairness and equity. It should establish a serious illness compensation mechanism; promote hierarchical diagnose and treatment; strengthen the connotation construction in hospitals and improve the scientif i c nature of the total budget management. The government should intensify policy advocacy to improve patients' understanding and supporting.

basic medical insurance, global budget control, operation performance, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-58-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.012

2016-12-30

王建國，吉林大學第一醫院醫療保險辦公室主任，主要研究方向：醫院管理與醫保管理。