脈搏分析連續心排血量對心源性休克患者預后的預測作用及意義

杜良

（深圳市寶安區石巖人民醫院急診內科，廣東深圳518108）

脈搏分析連續心排血量對心源性休克患者預后的預測作用及意義

杜良

（深圳市寶安區石巖人民醫院急診內科，廣東深圳518108）

目的探討脈搏分析連續心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技術對預測心源性休克患者預后的價值。方法利用PiCCO技術持續監測44例入院時間為2015年3月至2016年3月的心源性休克患者，統計其治療24 h的心指數（cardiac index，CI）、血管外肺水指數（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分數（general ejection fraction，GEF）、全心舒張末期容積指數（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI），并以28 d存活情況為依據，將患者劃分為存活組（24例）和死亡組（20例），對比兩組PiCCO相關指標，并利用Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）評價上述指標對患者預后的預測價值。結果與死亡組對比，存活組治療24 h時CI、GEF明顯更高，SVRI、EVWI明顯更低，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示治療24 h時CI、EVWI是患者預后的獨立影響因素（P<0.05），且可建立預測預后的風險評估模型：風險評分=-4.6× CI+4.5×EVWI，經ROC分析，該模型預測患者存活的曲線下面積0.976，最佳截斷值為18.14分。結果利用PiCCO技術監測患者CI及EVWI，對預測心源性休克患者預后有一定指導價值。

心源性休克；預后；脈搏分析連續心排量；心指數；血管外肺水指數

心源性休克是急性心肌梗死早期死亡的主要 原因之一［1］，穩定患者血流動力學是治療疾病的關鍵［2］，這需要對患者血流動力學指標進行有效監測，然而患者多合并心肌運動功能受損、肺功能受損、液體潴留等癥狀，因此，血流動力學極為復雜，可能難以通過傳統無創血流動力學監測方案，如無創心功能檢測、床旁超聲心動圖等有效監測并指導治療。脈搏分析連續心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技術能夠實時監測部分血流動力學指標，且對患者創傷較輕［3］，可能有助于指導治療疾病、預測患者預后。本研究旨在探討PiCCO技術對心源性休克患者預后的預測作用，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2015年3月至2016年3月深圳市寶安區石巖人民醫院重癥醫學科病房收治的心源性休克患者44例為對象。男28例、女16例，年齡（68.4± 12.1）歲?；A心臟病分類：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙苑荢T段抬高型心肌梗死28例、退行性瓣膜病8例、心肌病終末期8例。納入標準：符合世界衛生組織提出的心源性休克診斷標準，即收縮壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），需要應用2種或2種以上大劑量升壓藥物才能維持收縮壓90 mm Hg，外周血管收縮，肢端發冷，尿量<30 mL/h，煩躁精神狀態改變；有嚴重的基礎心臟病表現；糾正導致低血壓和低心排血量的心外因素，如心律失常等后，休克仍持續；年齡≥18歲；入住時間≥24 h；患者或其家屬均對本研究知情同意。排除標準：急、慢性傳染病及感染患者；中心靜脈置管絕對禁忌癥患者；妊娠患者；多器官功能衰竭終末期患者；肺栓塞、心臟破裂、主動脈瘤、嚴重心律失?；颊?。本研究已獲得院倫理委員會批準。1.2 監測方法

所有患者均接受持續PiCCO檢測。于確診疾病，應用血管活性藥物之前置入PiCCO導管并連接儀器，7Fr深靜脈導管由右頸內靜脈或一側鎖骨下靜脈置入，接心電監護儀（MP70型，德國飛利浦），PiCCO動脈溫度壓力導管由一側股動脈置入，接PiCCO溫度探頭并連接壓力換能器及PiCCO PLUS檢測儀。于治療前、治療后每6 h一次持續檢測并記錄患者心指數（cardiac index，CI）、血管外肺水指數（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分數（general ejection fraction，GEF）、全心舒張末期容積指數（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指數（systemic vascular resis?tance index，SVRI）等指標。

1.3 研究方法

根據患者28 d存活情況，將患者劃分為存活組（24例）和死亡組（20例），對比2組基線資料及治療24 h時PiCCO監測指標差異；通過Logistic回歸分析明確24 h時PiCCO監測指標中是否存在患者死亡的獨立影響因素，并初步建立患者死亡的風險評估模型，通過受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）探討該模型的預測價值。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗。計數資料以率或百分數表示，行卡方檢驗。多因素分析行Logistic回歸分析，賦值方案：是否存活為因變量，存活=0，死亡=1；其他指標為自變量，按連續變量賦值。對風險評估模型繪制ROC，計算曲線下面積并分析模型的最佳截斷值及其靈敏度和特異度。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組基線資料對比

存活組24例患者中，男女比例16∶8，年齡（67.7±10.3）歲；死亡組20例患者中，男女比例12∶8，年齡（69.2±12.8）歲。2組性別構成（χ2=0.210）及年齡（t=-0.431）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。2組PiCCO檢測指標基線值對比，CI、GEF、SVRI、EVWI差異有統計學意義（P<0.05），GEDI差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組基線資料對比 ［±s］

表1 存活組與死亡組基線資料對比 ［±s］

n 組別存活組死亡組t值P值24 20 CI［L/（min·m2）］3.60±0.73 2.65±0.91 3.844 0.000 GEF（%）18.20±4.51 13.38±3.12 4.038 0.000 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1805.81±337.52 2132.57±420.70 -2.860 0.007 EVWI（mL/kg）4.81±0.37 5.73±0.45 -7.445 0.000 GEDI（mL/m2）711.73±85.27 718.95±68.25 -0.306 0.785

2.2 存活組與死亡組治療24 h時各指標對比

治療24 h時存活組CI明顯高于死亡組、GEF明顯高于死亡組、SVRI明顯低于死亡組、EVWI明顯低于死亡組，上述差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組GEDI比較，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 患者死亡的獨立影響因素分析

治療24 h時，患者CI和EVWI是患者死亡的獨立影響因素（P<0.05），見表3。

表2 存活組與死亡組治療24 h時各指標比較 ［±s］

表2 存活組與死亡組治療24 h時各指標比較 ［±s］

組別存活組死亡組t值P值n 24 20 CI［L/（min·m2）］3.93±0.58 2.73±0.54 7.049 0.000 GEF（%）19.35±3.70 15.42±3.45 3.617 0.001 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1 728.83±265.14 2 019.27±420.10 -2.789 0.008 EVWI（mL/kg）6.93±0.46 7.71±0.65 -4.650 0.000 GEDI（mL/m2）722.96±70.77 724.27±57.89 -0.066 0.948

表3 患者死亡的獨立影響因素分析

2.4 風險評估模型建立及其受試者工作特征曲線分析結果

納入CI及EVWI建立風險評估模型，以Logistic回歸分析得出的回歸系數β（四舍五入并保留1位有效小數）作為對應變量的計分值，建立風險評估模型如下：風險評分=-4.6×CI+4.5×EVWI。以此模型對所有對象賦分，通過ROC評價該模型對患者死亡的預測效果，如圖1。分析顯示該ROC曲線下面積=0.976（標準誤=0.019，P<0.001，95%CI= 0.939～1.000），曲線的最佳截斷值為18.14分，此時敏感度0.950，特異度0.958。

圖1 風險評估模型對患者死亡的預測ROC圖

3 討論

心力衰竭導致心排血量降低，引起急性周圍器官衰竭及重要器官灌注降低，是心源性休克高病死率的重要原因?；颊哐鲃恿W特征為低排高阻，恢復血容量、增加組織灌注是治療疾病的基礎［4］，這需要有效檢測早期血流動力學改變。目前，臨床常采用超聲心動圖、留置中心靜脈導管等技術測量心臟前負荷，但此類檢測指標不能有效地反映患者血容量負荷，且中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標可能受機械通氣治療影響而改變，會影響其對病情監測的指導價值。

近年研究認為，PiCCO有助于更穩定、準確地檢測血流動力學參數和心臟舒縮功能變化，且受呼吸的影響較小。吳繪等［5］將其應用至神經源性肺水腫患者、伍義等［6］將其應用至感染性休克患者，均表明其能夠評估患者的預后；馮麗欽等［7］也認為持續應用PiCCO檢測患者相關指標，有助于指導心肌梗死心源性休克患者精細容量管理，均能證實其應用價值。以此為依據，本研究重點探討了治療早期患者PiCCO監測指標對預后的預測作用。

PiCCO監測儀能夠直觀顯示CI、GEF等指標，能夠反映患者實時心功能，從而預測液體反應性；其他檢測指標，包括SVRI、EVWI、血管通透性指數則有助于指導判斷肺水腫嚴重程度［8-9］。本研究顯示治療前、治療24 h后，存活組CI、GEF明顯高于死亡組，SVRI、EVWI明顯低于死亡組，這表明在治療前及治療早期，存活組的心排血量即更高、外周血管阻力更低、液體反應的劑量平衡窗更寬，且這種早期變化趨勢即可能持續至治療28 d，直接影響患者病死率。這同時表明PiCCO技術檢測指標有助于反映患者血流動力學，從而指導調整液體量及各種藥物的使用劑量，進而輔助判斷血容量平衡及抗休克治療的終點，這與李錦爽等［10］研究結論一致。

考慮到治療前PiCCO監測指標治療方案及患者個體差異影響，在治療后可能發生明顯變化，而治療后24 h相關指標能夠反映在相應治療方案下，患者內環境的早期變化與預后的關系更密切。本研究進一步探討了治療后24 h的CI、EVWI、GEF、GEDI、SVRI與患者28 d存活情況的相關性，結果顯示CI和EVWI是患者死亡的獨立影響因素，提示CI和EVWI是反映患者心功能改善情況的重要指標。其中CI直接反映右心室收縮功能，EVWI能夠反映高通透性及高靜水壓所致的肺水增多情況，傅小云等［11］研究表明血管外肺水與危重癥患者病情及預后明顯相關?？梢?，PiCCO技術能夠反映多項血流動力學指標，這對心源性休克患者的治療及預后評估有一定指導意義，其中CI及EVWI是患者預后的獨立影響因素，這與陳煒等［12］研究結論一致。

本研究同時還利用Logistic回歸分析，建立了利用治療后24 h CI及EVWI預測患者預后的風險評估模型：風險評分=-4.6×CI+4.5×EVWI，該模型的最佳截斷值為18.14分，ROC顯示其對預測患者死亡有較可靠的作用，這提示治療后積極監測患者CI及EVWI，并對風險評分超過18.14分的患者進行重點監督，可能有助于提升患者預后。

綜上所述，PiCCO技術對預測心源性休克患者預后有一定指導價值，且CI與EVWI與患者預后直接相關，檢測上述指標有助于指導治療，值得關注。

［1］孫志軍，李虹偉.降鈣素原在急性冠脈綜合征和心源性休克中的預測價值研究進展［J］.中國全科醫學，2013，16（6）：598-600.

［2］李文娟，林愛華.PiCCO在心源性休克患者治療中的監測和護理［J］.齊魯護理雜志，2014，20（23）：74-75.

［3］盧年芳，鄭瑞強，林華，等.PiCCO指導下集束化治療感染性休克的臨床研究［J］.中華危重病急救醫學，2014，26（1）：23-27.

［4］崔廣清，冒秀宏，孫衛和，等.PiCCO指導重癥患者液體管理及臨床預后的評價［J］.東南國防醫藥，2015，17（2）：122-126.

［5］吳繪，馬鐵柱，孫世中，等.PiCCO監測在神經源性肺水腫患者中的應用研究［J］.中國危重病急救醫學，2013，25（1）：52-55.

［6］伍義，馬月丹，吳壽坤，等.PICCO容量性指標在感染性休克液體復蘇中的臨床應用［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（1）：16-17，53.

［7］馮麗欽，陳東玲，展麗元，等.PiCCO在心肌梗死心源性休克患者精細容量管理中的護理體會［J］.中國實用護理雜志，2013，29（z2）：23-24.

［8］BROGLY N，SCHIRALDI R，PUERTAS L，et al.Pulse contour analysis calibrated by Trans-pulmonar thermodilution（Picco Plus（?））for the perioperative management of a caesarean section in a patient with severe cardiomyopathy［J］.Braz J Anesthesiol，2016，66（3）：329-332.

［9］LIU X，JI W，WANG J，et al.Application strategy of PiCCO in septic shock patients［J］.Exp Ther Med，2016，11（4）：1335-1339.

［10］李錦爽，陳軍，程春齊，等.脈搏指數連續心輸出量監測在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應用［J］.中國循證心血管醫學雜志，2014，6（5）：545-547.

［11］傅小云，高飛，蘇德，等.重癥患者肺超聲B線評分用于血管外肺水評估的臨床研究［J］.中國急救醫學，2014，34（7）：591-594.

［12］陳煒，趙磊，李麗娟，等.血管外肺水指數與心指數對心源性休克患者預后的預測價值［J］.中國循環雜志，2014，29（11）：895-898.

Effect and significance of pulse-induced contour cardiac output on predicting the prognosis of patients with cardiac shock

DU Liang
（Department of Emergency，Shiyan People′s Hospital of Bao′an District，Shenzhen，Guangdong 518108，China）

ObjectivesTo investigate the value of pulse-induced contour cardiac output（PiCCO）on predicting the prognosis of patients with cardiac shock.MethodPiCCO technique was used in continuous monitoring of 44 cases with cardiac shock in Shiyan People′s Hospital of Bao′an District from March 2015 to March 2016.Cardiac index（CI），extra vascular lung water index（EVWI），general ejection fraction（GEF），general end diastolic index（GEDI），systemic vascular resistance index（SVRI）and 28 days surviving condition of patients were recorded.According to 28 days surviving condition，patients were divided into survival group（24 cases）and death group（20 cases）.PiCCO related indicators of the two groups were compared.Logistic regression analysis and receiver operating characteristic（ROC）curve were used to evaluate the value of PiCCO related indicators in predicting the prognosis of patients.ResultsCompared with indexes in death group，CI and GEF in survival group 24 hours after treatment were signifi?cantly higher（P<0.05），while SVRI，EVWI were significantly lower（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that CI and GEF 24 hours after treatment were independent factors on the prognosis of patients with cardiac shock（P<0.05）. A risk assessment model was build：Risk score=-4.6×CI+4.5×EVWI.Using this model to predicte prognosis，ROC curve showed that area under the curve was 0.976，the optimal cut-off value was 18.14 scores.ConclusionsUsing PiCCO to monitor CI and EVWI helps to predict the prognosis of patients with cardiac shock。

cardiac shock；prognosis；pulse-induced contour cardiac output；cardiac index；extra vascular lung water index

R541.6

：A

：1007-9688（2017）02-0205-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.21

2016-06-27）

杜良（1969-），男，主治醫師，研究方向為綜合內科。