膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的MRI診斷價值

孔德偉，王 嵩

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院放射科，上海 200032）

膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的MRI診斷價值

孔德偉，王 嵩

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院放射科，上海 200032）

目的：探討膝關節髕內側滑膜皺襞的解剖及滑膜皺襞綜合征的MRI表現，并與關節鏡對照，為臨床提供診斷依據。方法：選取關節鏡術后證實為髕內側滑膜皺襞的患者74例，術前行MRI表現，并與關節鏡對照。結果：MRI診斷髕內側滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預測值為95.8%，陰性預測值為76.9%。與關節鏡對比，一致性檢驗結果Kappa值>0.75。結論：MRI診斷髕內側滑膜皺襞與關節鏡具有較高一致性，對膝關節髕內側滑膜皺襞的診斷和分型具有重要價值。

膝關節；滑膜；磁共振成像

膝前區疼痛是臨床常見病，因其病因較多，臨床較難處理。該病多發生于運動量較多的青年及老年人，在較常運動人群中發病率高達25%［1］。既往研究多關注于半月板、關節軟骨損傷性疾病等病因。隨著關節鏡技術的應用與發展，最易引發臨床癥狀的髕內側滑膜皺襞逐漸被認識，其引起的臨床癥狀，即髕內側滑膜皺襞綜合征，也稱滑膜皺襞綜合征，被認為是膝前區疼痛的重要原因之一［2］。

滑膜皺襞綜合征因與半月板、關節軟骨損傷性疾病在病史、癥狀、體征方面存在相似之處，同時又有多種疾病并存的情況，因此關節鏡術前鑒別診斷較困難。MRI是目前能夠診斷滑膜皺襞綜合征的無創性影像檢查方法之一［3］，本文旨在探討MRI對滑膜皺襞綜合征的診斷價值及相關征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2016年2月行膝關節MRI檢查并于1個月內行關節鏡檢查患者 74例（共 74膝），其中男 44例，女 30例；年齡13～66歲，平均（36±3.5）歲。主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、壓痛、屈伸受限、彈響、無力、打軟腿。排除失訪、配合欠佳、圖像未達診斷要求及創傷嚴重膝關節結構紊亂者。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Avanto 1.5 T MRI機，膝關節相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位。掃描方位包括橫斷面、矢狀面及冠狀面，掃描序列及參數：TSE T2WI（TR/TE 4 000 ms/75 ms，層厚3 mm)；SE T1WI（TR/TE 400 ms/11 ms，層厚3 mm）；脂肪抑制PDWI（TR/TE 3 050 ms/55 ms，層厚3 mm）。

1.3 圖像分析及測量 由2位影像診斷高級職稱醫師分別采用雙盲法閱片，經協商達成一致結論。觀察內容包括：①是否存在髕內側滑膜皺襞。②測量髕內側滑膜皺襞寬度（測量方法：軸位圖像上選取皺襞顯示最寬的層面，自皺襞根部至游離緣測量皺襞寬度，測量2次取平均值）。同時對髕內側滑膜皺襞寬度進行分級：Ⅰ級，滑膜皺襞未達到股骨滑車；Ⅱ級，滑膜皺襞寬度達到股骨滑車；Ⅲ級，滑膜皺襞寬度達到股骨滑車正中［4］。③髕內側滑膜皺襞對應區軟骨的損傷、退變情況。

1.4 關節鏡診斷標準 關節鏡下動態觀察病理性髕內側滑膜皺襞診斷標準［5-6］：①皺襞寬度，即皺襞增大，超過股骨髁1/2～2/3。②皺襞色澤，即皺襞缺血、蒼白或充血水腫。③皺襞厚度，即充血水腫增厚。④皺襞彈性，即皺襞粘連反折、變硬及纖維化，伸屈膝關節，動態觀察其伸縮性喪失。⑤皺襞與髕股關節關系，即活動時皺襞伸入關節間隙，形成舌瓣，擠壓嵌頓。⑥皺襞對應區軟骨變化，即軟骨毛糙、軟化或剝脫及齒痕樣磨損。具備上述任何一項即為符合標準。由3位膝關節鏡手術醫師共同討論，得出一致結論。

1.5 統計學分析 使用 SPSS 18.0統計軟件，對MRI與關節鏡結果行診斷試驗評價及Kappa檢驗。

2 結果

2.1 MRI表現 74例74膝中，經手術證實髕內側滑膜皺襞52例，發生率為70.3%。MRI可見髕內側皺襞根部始于膝關節腔內側壁，斜行向前下走向，游離緣終止于髕股關節外側、關節之間或髕下脂肪墊，表現為長T1、短T2信號影，壓脂像呈低信號條狀影。MRI診斷正確46例中，Ⅰ級9例，平均寬度9.4 mm，可見髕內側皺襞滑膜皺未達到股骨滑車（圖1）；Ⅱ級29例，平均寬度18.6 mm，滑膜皺襞的寬度達到股骨滑車，位于髕股關節內側緣之間（圖2）；Ⅲ級8例，平均寬度25.6 mm，滑膜皺襞伸入髕股關節，已越過髕股關節中央（圖3）。

2.2 74例MRI檢查結果與關節鏡符合情況見表1。

表1 MRI及關節鏡結果對比 例

MRI診斷病理性髕內側滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預測值為95.8%，陰性預測值為76.9%。MRI診斷病理性髕內側滑膜皺襞與關節鏡一致性分析，K=0.754，診斷符合率為89.2%，即一致性良好。

2.3 髕內側滑膜皺襞對應軟骨發生退變32例，其中髕股關節股骨側與髕骨側軟骨同時發生改變19例，僅髕骨側發生改變8例，僅股骨側軟骨改變5例。

3 討論

膝關節滑膜皺襞為正常膝關節胚胎發育過程中分隔膝關節的隔組織殘留物［7］，根據其與髕骨的關系，分為4種：髕上滑膜皺襞、髕下滑膜皺襞、髕外側滑膜皺襞及髕內側滑膜皺襞。髕內側滑膜皺襞位于髕股關節附近或其中間，因受其運動影響更易產生臨床癥狀，故臨床研究較多。正常皺襞很少產生臨床癥狀，因創傷、過度磨損、慢性炎癥等產生病理變化，導致膝前區疼痛、彈響、打軟腿，終致屈伸受限等系列癥狀，稱滑膜皺襞綜合征［8］，此為臨床診斷名稱，病理性滑膜皺襞為前述關節鏡診斷標準的滑膜改變。本研究中1例假陽性即為影像表現及臨床癥狀為滑膜皺襞綜合征，而關節鏡下未診斷為病理性滑膜皺襞，究其原因為MRI所見滑膜皺襞寬度較短，約6 mm，雖有滑膜皺襞綜合征的臨床癥狀，但關節鏡下未見病理變化，其類似臨床癥狀為合并半月板的損傷所致。

膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征臨床檢查無特異體征，關節鏡術前診斷是臨床難題，MRI因軟組織分辨力較高，術前無創診斷有其優越性，可較清晰地顯示滑膜皺襞、關節軟骨等情況。本研究中以關節鏡為診斷金標準，MRI診斷髕內側滑膜皺襞的靈敏度為88.5%，特異度為95.4%，陽性預測值為95.8%，陰性預測值為76.9%。K=0.754，診斷符合率為89.2%，說明MRI對診斷病理性滑膜皺襞實際價值非常高。但本研究中所出現的一些問題仍值得探討：16例關節鏡診斷為病理性髕內側滑膜皺襞，而MRI診斷陰性，回顧發現6例膝關節積液較少或無，而滑膜皺襞的信號與關節囊及滑膜信號相似，無關節積液長T2信號的襯托，很難發現病變。關節造影可人工形成醫源性積液，對顯示滑膜皺襞有實際價值，但臨床實際應用中仍應綜合考慮，對長期原因不明的膝前疼痛、達關節鏡手術標準而常規MRI檢查未發現其他關節內結構損傷、常規保守治療效果不明顯的患者可選擇此檢查。

目前公認的髕內側滑膜皺襞分類是Sakakibara按形態、大小將其分為4種類型［9］：A型，為內側關節腔滑膜上小條索；B型，條索形如棚架，但不完全覆蓋股骨內側髁前部；C型，較大，完全覆蓋股骨內側髁前部；D型，與C型大小形態類似，滑膜皺襞中央有裂孔。本研究簡化MRI觀察標準，以3級來衡量，便于實際操作，同時測量髕內側滑膜皺襞寬度的平均值，便于實際估測髕內側滑膜皺襞的寬度及與髕股關節的關系。

本研究中髕內側滑膜皺襞對應的髕股關節軟骨損傷，由于例數略少，未進行統計學分析，從得到的數據可發現病理性髕內側滑膜皺襞對于相應軟骨損傷有一定的影響。既往基礎病理研究［10-11］表明，病理性髕內側滑膜皺襞增生、肥厚、纖維化（圖4），在關節活動中不能變形，形成對軟骨的機械刺激，逐漸導致髕骨關節面及股骨髁的軟骨蝕損，以致膝前區疼痛，因此在MRI上發現髕股關節區軟骨損傷對病理性髕內側滑膜皺襞的診斷有指導意義。中藥滑囊炎散聯合醫用臭氧薰洗對滑膜皺襞綜合征有一定療效［12］，因此對MRI診斷為滑膜皺襞綜合征輕癥、且無意愿行關節鏡診治患者，可先行中藥熏洗，如癥狀改善，不影響日常功能，可不必行關節鏡有創治療。今后尚可通過MRI觀察中藥熏洗后的滑膜皺襞形態變化、關節積液吸收及軟骨損傷改善等情況。

圖1 男，38歲。髕內側滑膜皺襞，始于關節腔內側壁，較短，未伸入髕股關節內。寬度Ⅰ級，按Sakakibara分型為A型 圖2 女，31歲。髕內側滑膜皺襞，伸入股骨內側髁部分，寬度Ⅱ級，B型 圖3 男，21歲。髕內側滑膜皺襞，伸入髕股關節內，完全覆蓋股骨內側髁并延伸至外側髁，寬度Ⅲ級，C型 圖4 男，42歲。髕內側滑膜皺襞，伸入髕股關節內，滑膜皺襞厚薄不均，局部增生，呈病理性滑膜皺襞表現

綜上所述，MRI診斷病理性髕內側滑膜皺襞，不僅能顯示滑膜皺襞的形態、長度等，還可顯示其與髕股關節的關系及鄰近軟骨損傷情況，對臨床診斷及安排合理的治療方案有重要價值。

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The value of MRI in diagnosis and analysis of mediopatellar plica syndrome of knee

KONG Dewei，WANG Song.Depart-

ment of Radiology，Longhua Hospital of Shanghai University of TCM，Shanghai，200032，China.

Objective：Discussing the anatomy of mediopatellar plica of knee and the MRI performance of plica syndrome，and comparing with arthroscopy，to provide morphological basis for clinical diagnosis.Methods：Collecting 74 cases were found medi-al synovial plica symptom confirmed by arthroscopy.The MRI features were retrospectively analyzed and compared with arthroscopy findings.Results：The sensitivity of MRI diagnosis in knee joint mediopatellar plica was 88.5%，specificity was 95.4%，positive predictive value was 95.8%，negative predictive value was 76.9%.The Results were compared with those of arthroscopy，Kappa value was more than 0.75.Conclusion：There is a good consistency between MRI and arthroscopy for diag-nosis of medial patellar plica of knee，and it has important value in diagnosis and classification of mediopatellar plica of knee.

Knee Joint；Synovial membrane；Magnetic resonance imaging

2016-07-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.006

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。