上海市醫療機構床位分類研究：基于德爾菲專家咨詢法

■ 羅 莉周希喆曹建文

上海市醫療機構床位分類研究：基于德爾菲專家咨詢法

■ 羅 莉①②周希喆①曹建文①②

德爾菲法 床位分類 上海

目的：初步確定上海市醫療機構床位類別，征詢上海市醫療機構床位分類管理意見。方法：采用Delphi專家咨詢法，邀請相關領域專家對床位分類方案進行評分并提出建議。結果：通過兩輪Delphi專家咨詢，確定了主要的床位類別，專家提出床位分類管理建議歸納為4條，初步建立了上海床位分類方案。床位主要為治療性床位、康復床位、護理床位、家庭病床類4類。結論：兩輪專家咨詢后，各類床位入選意見逐步趨同，部分床位意見仍有分歧，需要進一步咨詢和研究。

Author's address：Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, No.600, Yishan Road, Xuhui District, Shanghai, 200233, PRC

床位是重要的醫療衛生資源之一，對不同學科床位的調控本質上是對醫療資源的調控。國內目前仍習慣用科室來定位床位用途，在醫院自負盈虧的體制和科室收減支的分配模式下，科室床位配置量與其盈利能力相關，當學科的現行定價并不能反映其成本時，如兒科、感染科等，這些學科將陷入盈利低、人才流失、床位縮減、特色衰落、學科發展受阻，公立醫院的公益性受影響，人才進一步流失的惡性循環[1-2]。因此，設計一套科學的、符合上海實際情況的床位分類方案具有重大意義。

美國加州以特殊床位為特色的床位管理經驗可以為上海的床位分類管理提供參考。加州對醫療機構床位進行分類許可和管理，醫療機構病床主要分為綜合急性病診療床位、化學藥物依賴康復床位、急性精神病床位、專業護理床位、一般護理床位和發育性殘障護理床位等6類。與醫院績效關系最為密切的綜合急性病診療床位可分為內科、手術科室床位以及特殊床位。最具特色的特殊床位包括產科床位、兒科床位、重癥監護床位、冠心病監護床位、急性呼吸重癥床位、燒傷科床位、新生兒重癥監護床位和康復中心床位[3-4]。加州醫療機構床位類別及數量變更須相關主管部門同意。

課題組綜合考慮上海市情、醫療機構公益性、學科發展、醫療資源利用效率等，借鑒美國加州床位分類思想和國內相關機構和學者研究等制定上海市各級公立醫療機構床位分類方案，并邀請相關領域專家對方案進行評分和修改，供決策者和后續研究者借鑒和參考。本研究只涉及上海市醫院床位分類的方法，各級、各類別的公立醫療機構的床位如何劃分，并不在本次研究的范疇之內。

1 材料與方法

研究采用Delphi專家咨詢法。專家入選標準：①從事醫院管理相關工作，對上海醫院管理有較深刻認識；②熟悉國內外醫院床位管理先進理念和發展趨勢；③在相關領域工作年限大于5年，中級及以上職稱。專家來源兼顧各利益相關方，分別來自大學（科研機構）、政府部門和醫療機構，共25人。

研究采用函詢的方式，向專家提供《咨詢說明函》《上海市床位分類咨詢表》和《專家權威程度自評表》?！渡虾Ｊ写参环诸愖稍儽怼芬罁虾Ｊ行l生規劃、美國加州床位分類、文獻、相關文件等制定，初步分為治療性床位、康復床位、護理床位、家庭床位和科研床位5大類，采用Likert 5點法評分。專家權威程度采用自評，賦值依據見表1和表2。

2016年6～11月期間共進行兩輪咨詢，第一輪22位專家反饋了意見，應答率為88.0%。在第一輪的基礎上，課題組將《上海市床位分類咨詢表》進行修整，進行第二輪咨詢，共20位專家反饋，應答率為90.9%，符合社會調查對回收率的要求[5]。

專家的權威程度與判斷精度呈一定的函數關系。權威程度Cr=(Ca+Cs)/2。Ca為專家判斷系數，表示專家對床位分類判斷的依據。Cs為專家熟悉系數，表示專家對問題的熟悉程度。Cr值在0～1，Cr≥0.70則表明是一項比較好的Delphi專家咨詢，值越大說明權威程度越高[6-7]。

2 結果

2.1 有關專家的情況和咨詢的權威系數

參加本次咨詢的專家基本情況見表3，專家來自醫療機構、大學/科研機構和政府部門；研究領域涵蓋相關領域；專家從事專業年限為6～32年；81.81%獲得高級職稱。本研究邀請的專家判斷系數均值Ca=0.83，36%的專家的判斷系數為1。專家熟悉系數均值Cs=0.94。結合Ca和Cs，本研究專家組的權威系數Cr=0.885＞0.70，表明專家組的權威程度較高，是一項比較好的Delphi專家咨詢。

2.2 第一輪Delphi專家咨詢情況

除“科研床位”（2.78分）外的所有床位類別得分均大于3分。其中，得分大于4分且變異系數小于0.25分的床位有：治療性床位、康復床位、護理床位、家庭病床等4大類，治療性床位下6類床位（1.1 內科/手術科室床位、1.2 監護床位、1.3 產科床位、1.4 兒科床位、1.8 傳染病床位（感染?。?、1.11 急診床位）和監護床位下3類床位（1.2.1 重癥監護床位、1.2.2 冠心病監護床位、1.2.3 急性呼吸重癥床位）。專家對以上床位的判定意見較一致，可考慮納入這些床位。

表1 床位分類依據及其影響程度

表2 專家對于床位分類的熟悉程度系數

表3 被咨詢的專家基本情況

得分大于3分但變異系數大于等于0.25的床位有：治療性床位下8類床位[1.5 日間床位（包括體檢床位）、1.6 燒傷床位（包括普通床位和監護床位）、1.7 康復治療床位、1.9 職業病床位、1.10 中醫病床（含中西醫結合）、1.12 急性精神病床位、1.13化學藥物依賴康復床位、1.14 未指定的治療性床位（一般用作內科和手術床位）]和護理床位下4類床位（3.1專業護理床位、3.2 一般護理床位、3.3 長期護理床位、3.4 發育性殘障護理床位）。專家們對這些床位類別的意見分歧較大[8]，仍需要進一步咨詢。

關于床位的增減，2位專家建議添加婦產科床位（4.50分）；1位專家建議添加耳鼻咽喉科床位（5.00分）、臨終關懷床位（5.00分）、研究型床位（3.00分）；5位專家建議刪除科研床位（平均分2.78，變異系數0.46）的分類，賦予部分其他床位科研的性質即可。

2.3 第二輪Delphi專家咨詢情況

在第一輪咨詢的基礎上，課題組綜合考慮專家的意見，在《上海市床位分類咨詢表》中添加1.17臨終關懷床位，刪除5.科研床位，將3.4發育性殘障護理床位的床位功能合并到3.1中，對部分床位的描述進行調整。第二輪咨詢結果與第一輪咨詢相比，不同床位類型得分有不同程度的變化（表4）。

從平均得分來看，除1.13 化學藥物依賴康復床位之外，所有床位平均分均大于4分。平均得分相差0.6分以上的床位有：治療性床位下7類床位[1.5 日間床位（包括體檢床位）、1.7 康復治療床位、1.9 職業病床位、1.10 中醫病床（含中西醫結合）、1.12 急性精神病床位、1.13化學藥物依賴康復床位、1.14 未指定的治療性床位（一般用作內科和手術床位）]，護理床位下2類床位（3.1專業護理床位、3.2 一般護理床位）等；1.2.3 急性呼吸重癥床位、1.6燒傷床位（包括普通床位和監護床位）、1.17臨終關懷床位、2.康復床位、3.3 長期護理床位等床位得分的變化在0.3～0.5分之間；其余床位得分差異均在0.3分以內。

1.9 職業病床位、1.13 化學藥物依賴康復床位，變異系數大于等于0.25，專家意見仍未統一，有較大分歧，需進一步咨詢。

3 討論

3.1 床位類別設立及其特點

本次研究設立的4大類19項的床位分類方法，是關于上海市床位分類概念的一次嘗試，相比現有的床位分類制度，其主要特點是突出特殊性床位，強調醫院學科的平衡發展，保證公立醫院的公益性。

通過兩輪專家咨詢，確定的4大類床位分別為治療性床位、康復床位、護理床位和家庭病床；確定了治療性床位下的13個床位類別，分別為內科/手術科室床位、監護床位、產科床位、兒科床位、日間床位、燒傷床位、康復治療床位、傳染病床位、中醫床位、急診床位、急性精神病床位、未指定的治療性床位和臨終關懷床位；護理床位下的3個床位類別，分別為專業護理床位、一般護理床位、長期護理床位。以上床位在第二輪咨詢得分均大于4分，且變異系數小于0.25，專家意見趨同。職業病床位、化學藥物依賴康復床位兩輪專家咨詢的變異系數均大于等于0.25，專家意見分歧，仍需進一步確認。

3.2 專家對床位分類研究的幾點建議

3.2.1 考慮不同等級醫療機構的職能。制定床位分類管理方案時，應按不同等級醫院的功能定位進行床位分類管理，并不要求各級各類醫院設置所有床位類別，且同一類床位應定義不同治療需求層次。而關于不同等級和類別的醫療機構，如何合理分配床位分類，將是研究后續的重點工作。

表4 Delphi專家咨詢結果

3.2.2 規定用途和分類可變的床位。床位工作效率體現臨床科室管理效益，國內醫院不同科室間床位緊缺和閑置并存的情況較常見。美國加州床位分類方案在綜合急性病診療床位大類下有一類許可為“未指定綜合急性病診療床位”，這類床位一般情況下被用作“內科和手術科室床位”[9]。上海市可借鑒其經驗，允許醫療機構有一定比例用途和分類可變的床位，醫院管理者可根據本院不同時點的床位使用指標，實時調整科室的床位，優化科室間床位資源。

3.2.3 部分綜合學科床位應進一步細分?？紤]到醫療實際過程中，病患類型可能有重疊，原則上，床位分類不宜過細。但對于例如兒科這樣的學科，由于兒科專業的特殊性，兒科醫師面臨的風險大、收入低的困境。綜合性醫院兒科萎縮，導致大量兒科常見病也集中在?？漆t院，極大地阻礙了兒科專業的發展。從學科發展的角度考慮，還需要對兒科病床按照診療內容的亞?？七M行床位細分，配置相應資源，進而保證學科發展。

3.2.4 護理床位分類應考慮長期護理保險。上海醫療護理床位相對匱乏與養老床位相對寬裕情況并存，社區老年人口中經醫生診斷應入住醫療護理機構而未能住院的比例達到了4.0%[9]。當前醫養結合模式養老機構收費超過普通家庭的承受能力，相關費用并沒有完全列入醫保報銷目錄，大量的潛在需求未被滿足[10]。長期護理保險對被保險人因年老、疾病、意外傷殘等原因導致生活無法自理，所產生照護、康復費用進行補償[11-12]。隨著長期護理保險制度的發展，普通家庭的入住需求將不斷被滿足，各級各類護理床位的需求量則可能隨之變化。護理床位分類不應局限于現有護理服務模式，應考慮長期護理保險制度的發展方向，形成分層服務、梯度支付的格局。

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Bed classification research of hospitals in Shanghai: Based on the Delphi method

/ LUO Li, ZHOU Xizhe, CAO Jianwen// Chinese Hospitals. -2017,21(6):25-28

Delphi, bed classification, Shanghai

Objective: To initially identify the bed types of hospitals in Shanghai and to consult experts' advices for bed classification management. Methods: The Delphi method was applied to give suggestions on bed classification. Results: The main bed types were identified by two-round of the Delphi method, experts advices were summarized in 4 recommendations, and the preliminary bed classification scheme of the Shanghai was established. Beds were divided into 4 main types: therapeutic bed, rehabilitation bed, nursing bed, family bed. Conclusions: There were more consistencies among experts regarding to bed types while disputations for some bed types still existed. Further consultation and research are needed.

2017-01-16](責任編輯 張曉輝)

上海市衛生和計生委員會2016年定向委托項目（2016HP002）；上海市發展與改革委員會2016年委托項目(2016專1)

①上海交通大學附屬第六人民醫院，200233 上海市宜山路600號

②上海交通大學中國醫院發展研究院醫院經營管理研究所，200233 上海市宜山路600號

曹建文：上海交通大學附屬第六人民醫院績效管理辦公室主任，研究員

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn