經皮椎間孔鏡手術對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的療效分析

楊 波， 鹿洪輝， 楊 蓓, 盧晨曉， 常成兵， 陳 賓

(1.承德醫學院， 河北 承德 067000 2.武警北京市總隊第三醫院骨科， 北京 100000 3.河北省隆化縣醫院骨一科， 河北 隆化 067000 4.承德醫學院附屬醫院脊柱外二科， 河北 承德 067000)

經皮椎間孔鏡手術對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的療效分析

楊 波1， 鹿洪輝2， 楊 蓓3, 盧晨曉4， 常成兵4， 陳 賓4

(1.承德醫學院， 河北 承德 067000 2.武警北京市總隊第三醫院骨科， 北京 100000 3.河北省隆化縣醫院骨一科， 河北 隆化 067000 4.承德醫學院附屬醫院脊柱外二科， 河北 承德 067000)

目的：探討經皮椎間孔鏡技術治療不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥的手術療效。方法：對128例行經皮椎間孔鏡手術的腰椎間盤突出癥患者進行椎間孔鏡鏡下分型，共分為4種：壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側隱窩狹窄型；并采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI) 、日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及MacNab 標準評估手術療效。結果：經過平均(10.5±3.7)個月的隨訪，各分型患者腰腿痛VAS評分、ODI評分較術前均明顯減低，JOA評分較術前明顯升高，MacNab標準評定療效優良率95.31%,VAS、ODI、JOA差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：經皮椎間孔鏡技術對不同椎間孔鏡下分型腰椎間盤突出癥均有顯著療效，合理利用該分型可以使該手術最大程度地緩解患者的癥狀，有效提高手術療效，顯著減少術后復發率。

腰椎間盤突出癥； 經皮椎間孔鏡； 椎間孔鏡下分型

眾所周知腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病[1]，其傳統分型主要以影像學(CT、MRI)的表現為基礎[2]，但是在治療過程中我們發現影像學檢查無法解釋患者的全部臨床癥狀，給醫師的診療工作帶來極大的困擾[3]，隨著廣大醫師對腰椎間盤突出癥理解的不斷加深，部分學者提出依據椎間孔鏡鏡下表現分為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側隱窩狹窄型[4]，此患者依據此分型對2015年5月至2015年12月128例行經皮椎間孔鏡手術的腰椎間盤突出癥患者進行隨訪，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2015年5月至2015年12月武警北京市總隊第三醫院骨科收治的128例腰椎間盤突出癥患者。其中男74例，女54例，年齡14～82歲，平均年齡(45.2±3.7)歲。節段分布情況：L3/4單階段6例，L4/5單階段70例，L5/S1單階段46例，多階段6例，發病時間7d至15年不等。所有患者均有不同程度腰背部痛疼伴單側或雙側下肢神經根性放射痛，股神經或坐骨神經牽拉試驗陽性，影像學檢查顯示患側椎間孔內或椎間孔外椎間盤突出或脫出。納入標準:腰痛伴一側下肢放射痛明顯;影像學檢查與臨床癥狀相符；經正規保守治療至少6周無效。排除標準有:重要臟器功能不全及出血傾向；神經元性疾病、精神異常；腰椎不穩、Ⅱ度以上腰椎滑脫。

1.2 手術方法：患者健側臥位[5]，C臂透視下定位確定穿刺點，常規消毒鋪墊，1%利多卡因局部麻醉，C臂透視下引導穿刺針抵達小關節突位置，退出針芯，插入導絲，C臂透視確認導絲位置無誤，退出穿刺針，手術刀將皮膚切開8mm的切口，沿導絲插入TOMI針定位，骨鉆逐級擴大椎間孔，放置工作套筒，置入椎間孔鏡，仔細觀察鏡下神經根表現，確定椎間孔鏡下分型見圖1～4，依據椎間孔鏡下分型指導手術操作，壓迫型進行壓迫物的摘除；瘢痕型對神經根表面包裹的大量纖維束增生進行清理；鈣化型處理鈣化物質；側隱窩狹窄型對側隱窩進行擴大減壓。摘除椎間盤內不穩定髓核組織，探查走行神經根及出口神經根，徹底減壓后反復沖洗，射頻充分止血，拔除工作套管，根據滲血情況，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理及隨訪：常規靜脈應用抗生素1，臥床2h后在腰圍保護下適當下床活動，術后3d出院。術后佩戴腰圍1個月，期間避免劇烈活動。術前，術后即刻，術后3、6、12個月采用視覺模擬評分法VAS、JOA、ODI及MacNab標準(見表1)評估手術療效。

圖1 壓迫型

圖2 瘢痕型

圖3 鈣化型

圖4 側隱窩狹窄型

表1 改良Macnab療效評定標準

2 結 果

2.1 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型統計結果：全部128例腰椎間盤突出癥患者中壓迫型60例、瘢痕型31例、鈣化型23例、側隱窩狹窄型14例，見表2。

表2 腰椎間盤突出癥椎間孔鏡下分型

2.2 腰椎間盤突出癥不同椎間孔鏡下分型的手術療效：128例患者均順利完成手術及隨訪，手術平均用時(54.2±15.4)min，出血量約(9.3±2.5)mL。無硬膜囊受損、腦脊液[6]、術中出血、感覺異常[7]、感染[8]、神經損傷等并發癥[9]，1例術后2個月勞累后復發。隨訪3～12個月，平均(10.5±3.7)個月，術前VAS評分為7.60±0.68，術后VAS評分為2.52±0.59；術前JOA評分為7.91±1.50，末次隨訪JOA評分為20.41±1.04；術前ODI為(62.89±5.33)%，末次隨訪ODI為(25.07±2.20)%。術后各分型VAS、ODI、JOA與術前比較均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后末次隨訪按照改良的MacNab標準評定療效，優75例，良47例，可6例，總體優良率為95.3%。各分型隨訪結果見表3。

表3 腰椎間盤突出癥不同鏡下分型的手術療效

注：手術前后比較*P<0.05；各組間相比#P>0.05.

3 討 論

經皮椎間孔鏡技術作為一種微創治療腰椎間盤突出癥的手術方式，采用局部麻醉，應用一系列擴張工具建立工作通道，通過成像系統將術野放大40～60倍，使術者可以更準確地辨認硬脊膜和神經根，保證手術醫師可以更精確地完成手術操作[10]。該技術通過椎間孔入路，僅磨除上關節突的少量骨質，避免了傳統手術對骨關節的破壞，最大程度的保留了脊柱后縱韌帶復合結構的完整性，不破換脊柱穩定性的情況下保留了病變階段的活動度，從而有效降低術后腰椎不穩定和相鄰節段間盤退變發生率。經皮椎間孔鏡技術因其創傷小、療效顯著、安全性高、恢復時間短等優點，在國內大量專家學者的探索和推動下，得到了長足的發展,在臨床上得到了廣泛應用[11～14]。隨著手術醫師技術的熟練，椎間孔鏡技術的適應癥也由單純的腰椎間盤突出癥擴展為腰椎椎管狹窄癥、Ⅱ度以內腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥術后臨近節段突出及術后再復發等[15～17]。

隨著經皮椎間孔鏡技術的不斷發展，脊柱外科醫生對腰椎間盤突出癥的理解不斷加深，部分學者提出椎間孔鏡下分型，通過椎間孔鏡下直接觀察神經根與壓迫物的位置關系，壓迫物的性質、結構，神經根走行的空間等進行分型：間盤突出物較大，直接壓迫神經根的壓迫型；神經根表面有大量纖維束增生包裹的瘢痕型；間盤突出物鈣化的鈣化型及有側后方椎間盤突出，臨床癥狀以根性癥狀為主，鏡下發現側隱窩狹窄的側隱窩狹窄型?；诖朔中涂梢越忉屢恍┡R床癥狀與影像學分型不符的病例，因此這種分型方法更能反映腰椎間盤突出癥的本質，是對傳統影像學分型的補充。

自經皮椎間孔鏡技術引進我國以來，經歷過YEUNG氏、TESSYS等多次發展[18,19]，但其核心操作均為摘除退變髓核，直接或間接的神經根減壓，并沒有針對性比較強的操作，導致部分患者術后癥狀緩解不理想，或短期癥狀有所改善，遠期出現復發[20]。本研究通過對腰椎間盤突出癥患者進行椎間孔鏡下分型,對不同分型的患者進行相應的針對性操作。例如對于壓迫型的患者主要進行直接壓迫物的摘除，經過摘除后大部分患者的癥狀可以明顯緩解；瘢痕型的患者則需對神經根表面包裹的大量纖維束增生進行清理，通過清理可以發現神經根澎起，表面血運恢復，患者自訴下肢有明顯的松弛感；鈣化型的患者需要處理鈣化物質，包括鈣化的間盤組織，以及椎體后緣的增生骨贅；側隱窩狹窄型的患者必須對側隱窩進行擴大減壓，全程減壓神經根，患者癥狀方才有所緩解。Hoogland醫生采用經皮椎間孔鏡技術治療262例腰椎間盤突出癥患者，結果優良率為85.71%，且有10例出現術后復發。而通過椎間孔鏡下分型指導手術操作后，術后各分型VAS、ODI、JOA與術前比較均顯著改善，MacNab標準優良率達到95.3%。全部128例患者中僅有1例出現勞累后復發，較之前的經皮椎間孔鏡手術復發率顯著下降[21]。且各個分型間療效并無明顯差異，僅鈣化組術后VAS評分較其他組偏高，考慮與術中去除較多的骨性組織，破壞了脊柱的穩定性有關，多數患者經過3～6個月的恢復癥狀可完全消失。因此通過椎間孔鏡下分型可以最大程度地緩解患者的臨床癥狀，有效提高經皮椎間孔鏡技術的手術療效，顯著減少術后復發率。

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Analysis of the Efficacy of Percutaneous Endoscopic Discectomy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

YANGBo,etal

(ChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To discuss the curative effect analysis of transforaminal endoscopic discectomy typing method on the lumbar disc herniations. Methods: 128 patients underwent percutaneous transforaminal endoscopic surgery of lumbar disc herniation patients with intervertebral foramen in diagnosing type, was divided into 4 types: compression type, scar, calcification type, lateral recess stenosis type; and the visual analogue score (visual analog, scale, VAS), oswestry disability index (Oswestry disability index ODI, Japan), department of orthopedics (Japanese Orthopaedic Association evaluation scores of Association Scores, JOA) and macNab standard to assess the efficacy of surgery. Results: The average (10.5 + 3.7) months of follow-up, the patients with low back pain VAS score and ODI score were significantly lower than that before operation, JOA was significantly higher than that before operation, MacNab rated excellent rate of 95.31%, VAS, ODI and JOA had significant difference (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar disc herniation are significantly different efficacy of transforaminal endoscopic, rational use of the classification can make the surgery greatly alleviate symptoms, improve curative effect, reduce the recurrence rate.

lumbar disc herniations;transforaminal endoscopic discectomy; Transforaminal endoscopic discectomy typing method

1006-6233(2017)05-0776-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.021