耐甲氧西林金黃色葡萄球菌目標性檢測及耐藥性分析

張軻

(南陽市張仲景醫院 河南 南陽 473000)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌目標性檢測及耐藥性分析

張軻

(南陽市張仲景醫院 河南 南陽 473000)

目的 分析耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染及耐藥情況，為臨床預防、治療MRSA提供科學依據。方法 根據流行病學研究方法，回顧性分析2013—2015年MRSA的檢出率和耐藥率。結果 2013—2015年共檢出金黃色葡萄球菌193株，其中MRSA 67株，MRSA檢出率為34.72%(67/193)。MRSA對青霉素、苯唑西林、氨芐西林的耐藥率高達100%，對紅霉素、克林霉素、四環素耐藥率均高于50%，對萬古霉素100%敏感。結論 MRSA感染非常普遍，唯有適當使用抗生素、及時做好隔離措施并嚴格消毒才能有效控制MRSA的感染與傳播。

MRSA；檢出率；耐藥率

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已在全世界范圍內廣泛流行，成為醫院感染的重要病原菌，目前，社區獲得性MRSA(community-acquired MRSA，CA-MRSA)和健康護理相關性MRSA(health care-associateel MRSA，HA-MRSA)并行發展，由于患者和病原菌在醫院和社區之間流動，CA-MRSA和HA-MRSA交叉流動，區分二者的界限早已模糊不清，唯有從微生物學遺傳類型和表型監測區分。此外CA-MRSA和HA-MRSA亦可交叉感染，常見于ICU感染。HA-MRSA從80年代中期開始流行，并逐年增長，這與醫療介入裝置植入、年齡、綜合病征、抗菌藥物濫用密不可分。CA-MRSA的流行有明顯的地理差異，以美國為首。美國住院患者每年有將近400 000例感染金黃色葡萄球菌，其中MRSA每年可導致19 000例住院患者死亡，相當于艾滋病、結核病和病毒性肝炎死亡的總數。因而有專業人士將MRSA感染、艾滋病和病毒性肝炎并列為世界三大感染性疾病，足見其危害。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集2013—2015年南陽市張仲景醫院各臨床科室標本中檢出的金黃色葡萄球菌，從中篩選MRSA菌株。

1.2 儀器與試劑 Versa TREK微生物培養儀、Sensititre(先德)熒光法微生物鑒定/藥敏分析系統ARIS 2X，均為Thermo Fisher Scientific Inc商品。革蘭氏陽性菌鑒定板(Sensititre GPID)、革蘭氏陽性菌藥敏板(Sensititre GPALL1F)以及Sensititre相關試劑。

1.3 研究方法 用ARIS 2X鑒定金黃色葡萄球菌并做藥敏試驗，從中分離出MRSA菌株，具體方法如下。取血平板上3～5個純種菌落，在去離子水中乳化并用Sensititre濁度計調至0.5 Mc Farland(0.5 M)標準管，混勻。用移液器吸取0.5 M標準管菌懸液加入GPID板，每孔50 μl，共32孔。分別在1A、5A、9A孔接種完畢后立即加入石蠟油1～2滴，確保完全覆蓋該孔。用專用覆膜覆蓋，必須完全覆蓋。取10 μl 0.5 M標準管菌懸液加入CAMHBT肉湯培養基中，混勻，依次加入GPALL1F板孔中(每孔50 μl)，覆膜完全覆蓋該板。GPID板和GPALL1F板放入ARIS 2X孵育24 h后自動讀板，記錄讀取的鑒定與藥敏結果。

1.4 結果判定 MRSA的耐藥情況判定標準按美國NCCLS2006年頒布的m100-S13文件進行，通過各抗菌藥物的MIC值評價藥物的敏感和耐藥性[1]。GPALL1F板中頭孢西丁(6 μg/ml)用于預測金黃色葡萄球菌內是否存在mecA-介導的耐藥性。頭孢西丁MIC>6 μg/ml即用于報告苯唑西林耐藥，即該菌為MRSA。微量肉湯稀釋的D試驗用于預測紅霉素耐藥(MIC>8 μg/ml)以及克林霉素耐藥(MIC>2 μg/ml)的情況，D1試驗和D2試驗還可用于檢測紅霉素與克林霉素之間有無協同作用，若D1試驗和D2試驗有1個顯示耐藥或全部耐藥則表明該MRSA菌株不能聯合應用紅霉素和克林霉素，紅霉素會誘導克林霉素產生耐藥。

2 結果

金黃色葡萄球菌是臨床上常見的致病性強的病原微生物，上世紀40年代，青霉素問世，及時遏制了金黃色葡萄球菌的感染，隨著青霉素廣泛使用，金黃色葡萄球菌開始產生一種青霉素酶，專門水解β-內酰胺環，出現耐青霉素金黃色葡萄球菌。隨后科學家研制出一種半合成的青霉素類抗生素—甲氧西林，1959年應用于臨床后能及時有效的控制金黃色葡萄球菌的感染。隨后科學家Jevons首次發現MRSA，如今MRSA感染已遍布全球，成為醫院和社區感染的重要病原菌之一[2]。

表1 2013—2015年MRSA檢出率(n，%)

MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其他所有與甲氧西林結構相似的β-內酰胺類和頭孢菌素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用的靶位、產生修飾酶、降低細菌細胞膜通透性等不同機制，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟奎諾酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感[3]。

表2 2013—2015年MRSA耐藥情況[n(%)]

3 討論

2.1 2013—2015年MRSA監測結果 2013—2015年各臨床標本中共檢出金黃色葡萄球菌193株，其中MRSA檢出率為34.72%(67/193)。見表1。

MRSA的耐藥機理：MRSA耐藥可分為折疊固有耐藥和折疊獲得性耐藥。折疊固有耐藥是由染色體介導的耐藥，耐藥性主要因為細菌產生一種獨特蛋白—青霉素結合蛋白2a(PBP2a)，PBP2a與β-內酰胺類抗生素親和力較低，極少或不與β-內酰胺類藥物的活性位點結合，因而β-內酰胺類抗生素不能殺滅細菌，表現出耐藥性；折疊獲得性耐藥是質粒介導的耐藥，經常表現為臨界耐藥，通過此方式產生耐藥性的菌株可通過耐藥因子產生大量β-內酰胺酶，使得耐酶青霉素(甲氧西林)慢慢失去活性，進而表現出耐藥性。

綠原酸是咖啡生豆的主要成分，咖啡生豆經烘焙后，綠原酸含量明顯降低。這是由于綠原酸是由奎寧酸和肉桂酸(或咖啡酸、阿魏酸、香豆酸)形成的內酯，其性質不穩定，在整個烘焙加熱過程中，綠原酸酯鍵斷裂，生成一系列非揮發性的內酯和揮發性的酚類(如兒茶酚，愈創木酚等)[12]，使得綠原酸含量急劇下降。

五名劍士和只手拿云的搏殺處于膠著狀態。只手拿云是有數的江湖高人，一雙如鬼影幻動的手仿佛在編織一張可怕的網將五名劍手網在其中，以致圍殺他的五名劍手不時險象環生?？擅慨斨皇帜迷频檬种H，劍手都會有神來之筆，那神來之筆不僅詭譎難測，而且殺氣逼人。隨著時間推移，眼觀六路，耳聽八方的只手拿云逐漸意識到劍手的神來之筆與神情淡然的蕭飛羽有關，因為轉觀者讓出了一個豁口，每當緊要關頭豁口頂端的蕭飛羽都會嘴唇微微蠕動。

2.2 2013—2015年MRSA的耐藥情況 MRSA對青霉素、苯唑西林、氨芐西林的耐藥率高達100.00%，對紅霉素、克林霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、復方新諾明、四環素耐藥率均高于50.00%，對萬古霉素100.00%敏感。見表2。

隨著我國的互聯網快速發展，社會經濟進入改革的深水區，市場對高素質、高技能的復合型人才的需求急劇增加，這對高職院校培養技術技能的人才提出了更高的要求。能否在互聯網時代培養廣大優秀的復合型技術人才直接影響到中國能否從制造大國轉變為制造強國。高職院校畢業的學生能否滿足當前市場的需求，很大程度上取決于高職院校教師團隊的質量，因此，培養“雙師素質”的教學團隊是高職院校的重中之重，也是高職院校的挑戰之一。建設“雙師素質”的教學團隊對互聯網時代我國社會經濟的發展有著重要的作用。

由于MRSA的感染呈明顯上升趨勢，耐藥的抗生素亦越來越多，使得臨床治療壓力日益嚴峻，必須適當使用抗生素。適當使用抗生素治療MRSA首先要選擇正確的抗生素，即對MRSA敏感的抗生素；其次選用最佳劑量的抗生素并選取合適的給藥次數；此外選擇正確的給藥途徑，保證足夠藥物濃度到達感染部位；最后是聯合用藥，聯合應用抗生素不僅可以擴大抗菌譜，而且可以降低抗生素的毒性，從而延緩或避免MRSA產生耐藥性[4]。藥敏結果顯示，MRSA對萬古霉素等糖肽類抗菌藥物非常敏感，可作為臨床治療MRSA的首選藥物，其次可考慮萬古霉素與利福平或呋喃妥因等聯合用藥，可有效預防和控制MRSA[5]。

美國曾報道1株耐萬古霉素的MRSA，是從1例糖尿病腎功能衰竭患者體內的留置導管中分離出的?？梢娂饶腿f古霉素又耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌并不遙遠，因此實驗室在做MRSA檢測的同時，也應該檢測萬古霉素的敏感性，防止耐萬古霉素的MRSA在我國流行及傳播[6]。

MRSA呈多重耐藥性，僅對糖肽類抗菌藥物敏感，隨著糖肽類抗菌藥物的廣泛應用，萬古霉素中介或耐藥的MRSA已經出現，成為臨床治療的難點，嚴重影響患者的預后。MRSA對外界有較強的適應能力，可長期定植于醫院環境中，導致醫院感染暴發的流行[7]。因此及時做好隔離措施及嚴格消毒成為控制MRSA在醫院傳播的首要措施。對于MRSA首選單間隔離，隔離病房不足時可考慮將感染MRSA的患者安排同一病房，并懸掛隔離標示，限制或減少人員出入，盡量安排專人專護，避免交叉感染。另外MRSA感染的患者所產生的廢物按醫療廢物處理，接觸患者前后嚴格執行手衛生[8]。

3、多家保險公司并進發展。2012年，我市由陽光農業保險公司一家開展試點，經過幾年的發展，到2016年，形成了陽光互助農業保險公司、陽光農業保險公司、中國人保財險、平安保險公司等多家保險公司齊頭并進，共同發展的良好勢頭，為保險部門在創新農業保險產品，提高服務質量等方面，起到了積極的促進作用。

MRSA的廣泛耐藥性不是一個新問題，但正在變得越來越危險。世界各國正在采取行動，避免倒退到發現抗生素之前的時代。世界衛生組織號召所有人：決策者和計劃者、公眾和患者、行醫者和處方者、藥劑師和藥物供應商、制藥者思考，采取行動，共同抵御耐藥性。

[1] 房杰,孫蘭菊,宗春輝.重癥監護病房耐甲氧西林金黃色葡萄球菌同源性分析[J].河北醫藥,2012,34(6):928-929.

[2] 李宏,李偉,郭秀娟.金黃色葡萄球菌耐藥性及耐藥基因檢查[J].河北醫藥,2012,34(1):44-46.

[3] 吳曉紅,王震,施瑜.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染監測及同源性分析[J].海南醫學,2012,23(4):89-91.

[4] 王玨,陳友華,成祥娟.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素的MIC值的5年監測[J].現代生物醫學進展,2011,12(10):112-115.

[5] 喬甫,謝軼,莊紅娣,等.醫院與社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的目標監測[J].現代預防醫學,2011, 38(1):67-69.

[6] 潘宏升,田素飛,年華,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的分子流行病學研究[J].微生物學雜志,2011,31(1):34-38.

[7] 林金蘭,李六億.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫院感染及社區感染的流行特點[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(12):2604-2606.

[8] 溫偉洪,李介華,鐘國權.社區相關耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染分析[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(24):2979-2980.

R 446.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.012

2016-12-26)