腔鏡與開放甲狀腺腺葉切除術中喉返神經全程顯露的對比研究

謝書勤，盧 強，歐陽杰，梁卓虹，李愛輝，廖愛毛，李 洪，王力斌

腔鏡與開放甲狀腺腺葉切除術中喉返神經全程顯露的對比研究

謝書勤，盧 強，歐陽杰，梁卓虹，李愛輝，廖愛毛，李 洪，王力斌

目的 通過對比研究，探討腔鏡下行喉返神經探查術的安全性及腔鏡下喉段喉返神經全程顯露的技巧。方法 收集202例腔鏡下或開放下行甲狀腺腺葉切除聯合喉返神經喉段全層解剖術的病例資料，分析比較腔鏡組和開放組的喉返神經解剖入路、手術時間、出血量、喉返神經損傷相關并發癥發生率等指標。結果 腔鏡組82例，行單側腺葉切除60例，雙側腺葉切除22例，共解剖喉返神經104條，其中選擇上入路62條，外入路18條，下入路24條；開放組120例，行單側腺葉切除術92例，雙側腺葉切除28例，共解剖喉返神經148條，其中選擇上入路68條，外入路48條，下入路32條，2組選擇入路構成比差異有統計學意義(P<0.05)。腔鏡組平均手術時間(78.29±16.58)min，平均出血量(34.94±18.42)mL，術后出現暫時性聲音嘶啞2例，均為雙側腺葉切除術患者。開放組平均手術時間(76.67±14.15)min，平均出血量(36.17±16.90)mL，術后暫時性聲音嘶啞2例，其中1例為雙側腺葉切除術患者。2組均未出現永久性聲嘶患者，各項指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 腔鏡下甲狀腺腺葉切除術中喉返神經全層顯露是安全可行的。3種入路均是喉返神經顯露的有效途徑，上入路喉返神經的解剖位置固定，結合ZT結節識別，是預防喉返神經損傷最可靠的方法。

甲狀腺腺葉切除術；喉返神經解剖；腔鏡

腔鏡下甲狀腺手術在近20年的發展中日臻成熟，手術適應證不斷放寬。腔鏡的喉返神經解剖是突破禁忌證的一個難點。相比較開放手術，多數臨床醫生對腔鏡下喉返神經顯露的安全性仍存在顧慮，尤其是喉返神經的全程顯露。本研究回顧性分析我院行甲狀腺腺葉切除術中喉返神經全程顯露的臨床資料，評價腔鏡下喉返神經全程顯露的安全性，總結腔鏡顯露技巧的心得及體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月-2016年5月在我院行甲狀腺手術患者202例。納入標準：①年齡18～60歲，無合并心、肝、腎器官性病變。 ②術前甲狀腺功能正常，排除甲亢、甲狀腺炎診斷。 ③體查甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，經CT及彩超測量單側甲狀腺最大體積不超過60 mm×40 mm×30 mm。 ④行單側或雙側甲狀腺腺葉切除術并喉段喉返神經全層解剖術。⑤首次行甲狀腺手術。按手術方法分為2組：腔鏡組82例，女58例，男14例，年齡18～59歲，平均(33.6±6.7)歲；開放組120例，女98例，男22例，年齡19～55歲，平均(34.3±7.6)歲。2組患者性別、年齡差異無統計學意義。術前經甲狀腺彩超、頸部CT、甲狀腺穿刺細胞學、甲狀腺穿刺組織學等檢查，評估需行甲狀腺單側或雙側腺葉切除術。術中冰凍及術后病理證實21例為甲狀腺腺瘤，168例為多發性結節性甲狀腺腫，10例為單側甲狀腺微小乳頭狀癌，3例為雙側甲狀腺微小乳頭狀癌。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組：氣管內插管全麻，患者仰臥位，肩后墊枕頸過伸，雙腿分開，術者站于兩腿之間，助手站于兩側。于乳頭連線中點上1橫指、右乳3點乳暈旁、左乳11點乳暈作1 cm、0.5 cm，0.5 cm切口，從胸骨前切口處置入專用注水針，沿皮下深筋膜層向胸骨凹方向穿刺并注入膨脹液(生理鹽水500 mL配腎上腺素1 mg)約30 mL。甲狀腺剝離棒反復穿刺分離皮下疏松結締組織，建立胸壁皮下空間。將膨脹液擠出，胸骨前切口置入10 mm套管針，建立氣腔，壓力6～8 mmHg；腔鏡直視下從左、右乳暈11點切口置入5 mm套針管作為主副操作孔，超聲刀分離胸骨皮下隧道達頸闊肌深面，進一步向上分離至甲狀軟骨下緣，兩側至胸鎖乳突肌內側緣往外1 cm，建立手術空間。切開頸白線，顯露甲狀腺，甲狀腺腔鏡手術尋找患側喉返神經。根據腫瘤大小、位置選用3種方法入路:①下入路途徑，先分離出甲狀腺下動脈，然后沿著甲狀腺下動脈用腔鏡分離鉗向下、向內分離，分離過程中發現光滑、乳白色、有光澤并有滋養血管的條索物，并沿氣管食管旁溝走向的組織即為喉返神經，然后沿神經向上分離直至入喉處。②外入路途徑，先切斷甲狀腺峽部，離斷Berry韌帶把甲狀腺向上向內翻轉，顯露氣管食管溝，解剖包括甲狀腺中靜脈在內的外側部位,用超聲刀凝斷甲狀腺中靜脈，再用腔鏡用分離鉗分離出喉返神經。③上入路途徑，先用超聲刀切斷甲狀腺峽部，然后切斷甲狀腺下動靜脈、甲狀腺中靜脈，把甲狀腺向內、向上翻，用超聲刀囊內切開甲狀腺背側，顯露患側喉返神經入喉處，用分離鉗分離找到喉返神經，再切除患側甲狀腺。

1.2.2 開放組：麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾，取胸骨上窩頸前切口，長約6 cm,依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，在頸深筋膜淺層分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，2次至兩側至胸鎖乳突肌外緣，暴露甲狀腺。暴露喉返神經途徑與腔鏡組同樣選用:①下入路途徑；②外入路途徑；③上入路途徑。

1.3 術后處理及隨訪：術后觀察切口引流量及并發癥情況，引流液<15 mL拔出引流管，患者正?；顒涌沙鲈?。對出現聲音嘶啞患者術后隨訪1～6個月，記錄恢復情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術入路：腔鏡組82例，行單側腺葉切除60例，雙側腺葉切除22例，共解剖喉返神經104條，其中選擇上入路62條，外入路18條，下入路24條，各種入路的使用率分別為59.6%、17.3%、23.1%。開放組120例，行單側腺葉切除術92例，雙側腺葉切除28例，共解剖喉返神經148條，其中選擇上入路68條，外入路48條，下入路32條，各種入路的使用率分別為45.9%、32.4%、21.6%。腔鏡組與開放組3種入路使用率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者喉返神經入路：腔鏡組或開放組左側、右側喉返神經解剖的入路使用率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者右左側喉返神經解剖入路使用情況[n(%)]

2.3 2組患者手術時間及出血量比較：腔鏡組平均手術時間(78.29±16.58)min，平均出血量(34.94±18.42)mL，術后出現暫時性聲音嘶啞2例,2例均為雙側腺葉切除患者，術后隨訪3個月患者聲嘶癥狀緩解。開放組平均手術時間(76.67±14.15)，平均出血量(36.17±16.90)mL，術后出現暫時性聲音嘶啞2例，1例為單側腺葉切除患者，術后隨訪1個月聲音恢復正常；1例為雙側腺葉切除患者，術后隨訪5個月聲嘶癥狀緩解。2組均未出現永久性聲嘶患者。腔鏡組與開放組的平均手術時間、平均出血量、喉返神經損傷率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來由于碘攝取量及放射線接觸等影響，甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌的發病率逐漸增高[1-4]，甲狀腺手術量隨之增多。隨著技術日臻成熟，特別是近年來腔鏡下喉返神經全程顯露及頸部淋巴結清掃等技術難點逐漸攻克，使大多數的甲狀腺手術可在腔鏡下完成，腔鏡甲狀腺手術無疑將是未來研究及探討的熱點。

目前甲狀腺手術中是否常規顯露喉返神經仍存爭議，多數學者認為常規顯露喉返神經是安全的，可降低喉返神經損傷率[5-8]。Hermann等[9]研究認為，術中全程顯露喉返神經優于部分顯露。目前國內共識對于甲狀腺惡性腫瘤、多發性結節性甲狀腺腫腺葉切除、侵犯后被膜的腫物切除、中央區淋巴結清掃等，接近喉返神經的手術需行喉返神經全程顯露[10]。本研究中腔鏡組喉返神經損傷率為2.4%，與開放組喉返神經損傷率的1.7%比較差異無統計學意義，與國內報道的腔鏡下腔鏡甲狀腺手術喉返神經損傷率基本一致(1.27%～3%)[11]，未高于1%～6%的平均發生率[12]。腔鏡組的手術時間、術中出血量與開放組比較差異無統計學意義，因此腔鏡下喉返神經全程顯露是安全可行的。此外，本研究4例喉返神經損傷中1例為單側腺葉切除患者，術后1個月聲音恢復正常；3例為雙側腺葉切除患者，其中1例術后5個月聲嘶癥狀緩解，2例術后3個月聲嘶癥狀緩解。由于缺乏健側聲帶的代償作用，雙側甲狀腺手術中喉返神經損傷后的癥狀可能更為明顯，且恢復時間更長。

喉返神經解剖的目的是保護喉返神經的安全，因此喉返神經顯露入路的選擇、顯露技術的運用、喉返神經顯露后的保護與喉返神經的安全息息相關。喉返神經顯露入路通常有下入路、外入路及上入路3種。下入路亦稱為甲狀腺下動脈入路，由于甲狀腺上翻后下入路解剖結構最先顯露，腔鏡下視野暴露較好，操作空間較大，適合甲狀腺體積大的情況。但研究表明下動脈與喉返神經關系復雜，存在5種不同的解剖位置[13]，且血管分支較多，腔鏡下操作易損傷喉返神經和血管，并且超聲刀凝血可能造成喉返神經的再次損傷，腔鏡手術中下入路較少采用。開放手術中采用紋式鉗精確分離，不易損傷血管，可用鉗夾結扎止血，避免了超聲刀或電刀的熱力損傷，且下入路喉返神經位置相對固定，開放手術中較多采用。外入路亦稱為甲狀腺中靜脈至氣管食管溝入路，由于此處喉返神經位于氣管食管溝，有研究認為采用外入路可很好地避免損傷喉返神經[14-15],腔鏡及開放手術中均較多采用，但該入路喉返神經位置變異最大，尋找最為困難，易損傷喉返神經的分支。上入路亦稱為喉返神經入喉處徑路，上入路是喉返神經位置最為恒定的路徑，理論上是最安全的路徑，但對于較大體積的甲狀腺，由于上翻程度有限及腔鏡視野的局限，采用該入路操作困難，因此臨床實踐中上入路多于腺體切除后清掃中央區淋巴結時采用。本研究中腔鏡組上入路使用率59.6%，外入路使用率17.3%，下入路使用率23.1%；開放組上入路使用率45.9%，外入路使用率32.4%，下入路使用率21.6%。統計學顯示兩種術式間各入路使用率構成比差異有統計學意義，但腔鏡組或開放組中左右喉返神經解剖入路的構成比差異無統計學意義，提示喉返神經顯露入路的技術策略主要受手術方式影響。在腔鏡組中，與其他研究者不同，一半以上的患者使用了上入路途徑，原因主要有以下幾點：①喉返神經解剖位置恒定，是3種最易找到喉返神經的路徑。②約93%的甲狀腺中有一個增大的ZT(Zuckerkandl結節段)[16]，一般位于環狀軟骨水平,且與喉返神經的相對位置恒定。在腔鏡的放大作用下，90%以上的ZT結節可以被發現[17]。用ZT來尋找喉返神經,可有效保護喉返神經不受損傷。③對于長徑<50 mm的甲狀腺，在擴大甲狀腺上腔間隙和充分游離松動甲狀腺后可通過上入路尋找喉返神經。術前確診為良性病變的可先次全切除甲狀腺，通過上入路顯露喉返神經后再切除剩余的腺體。此外，胸乳入路的操作器械在操作區形成一銳角，從上至下地顯露神經較至下而上的方向更順應操作手柄的放置角度，使操作者更得心應手。在確定喉返神經后，為避免超聲刀的熱損傷，更多地采用鈍性剝離進行喉返神經全程顯露，過程中出現的滲血通過紗塊或自身腺體壓迫、局部噴灑腎上腺素等處理，多可有效止血。已顯露的喉返神經表面覆蓋生理鹽水紗塊，予以保護?？傊?，在手術過程中始終貫穿良好的顯露技術和保護意識，是喉返神經零損傷最有力的保障。

喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一。喉返神經一旦損傷很難補救，因此重在預防。從本研究看，腔鏡下腺葉切除術中喉返神經全程顯露是安全可行的，并且起到良好的保護作用。此外，腔鏡的放大作用及解剖標記ZT結節的應用使術者更容易辨別喉返神經，超聲刀可做到無血切割，減少出血壓迫、結扎損傷喉返神經的機會。因此，腔鏡手術損傷喉返神經的概率可能較傳統手術更小,但本研究未得出陽性結果，有待進一步擴展研究樣本量證實。

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Comparative study of the exposure of the whole Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic and Open Thyroidectomy

XIEShuqin,LUQiang,OUYangjie,LIANGZhuohong,LIAihui,LIAOAimao,LIHong,WANGLibin.

DepartmentofOncologicalSurgery，DongguanTungwahHospital,Dongguan523110，China

Objective Through the comparative study,the safty of seeking recurrent laryngeal nerve through endoscope and the skill exposing the whole recurrent laryngeal nerve through endoscope were probed.Methods The clinical data was collected,when a total of 202 cases of endoscopic and open thyroidectomy combined with dissection of the whole larynx part of recurrent laryngeal nerve were accomplished.Analyze and compare the index of the endoscopic operation group and the open group，such as the routes in recurrent laryngeal nerve dissection，the time of bleeding，the occurrence of injured recurrent laryngeal nerve correlative complications.Results The endoscopic group composed of 82cases，in which 60 cases had the unilateral thyroidectomy，22 cases had the bilateral thyroidectomy and 104 recurrent laryngeal nerves were dissected，in which 62 nerves were chosen to be dissected through the superior route,18 through the external route，24 through the inferior route.The open group composed of 120cases，in which 92 cases had the unilateral thyroidectomy，28 cases had the bilateral thyroidectomy and 148 recurrent laryngeal were dissected，in which 68 nerves were chosen to be dissected through the superior route，48 through the external route，32 through the inferior route.There is a statistical difference between the constituent rations of the chosen routes in the two groups(P<0.05).In the endoscopic group，the average operation time was(78.29±16.58)min，the average amount of bleeding was(34.94±18.42)mL，2 cases of transient hoarseness were found after operation and they had the bilateral thyroidectomy.In the open group，the average operation time was (76.67±14.15)min，the average amount of bleeding was(36.17±16.90)mL，2 cases of transient hoarseness were found after operation and one of them had the bilateral thyoidectomy.No cases of perpetual hoarseness were found in these groups，and there are no statistical significance between the corresponding index of the two groups(P>0.05).Conclusions It is safe and feasible to expose the whole layer of recurrent laryngeal nerve in the endoscopic thyroidectomy.The three entering routes are all the effective ways to expose recurrent laryngeal nerves.The immobilization of anatomical position of the recurrent laryngeal nerve through the superior route,combined with the recognition of zuckerkandl tuber in operation，must be the most reliable method to prevent the recurrent laryngeal nerves from injury.

Thyroidectomy;Thedissectionofrecurrentlaryngealnerve;Endoscopicoperation

10.13621/j.1001-5949.2017.06.0518

中山大學附屬東莞東華醫院腫瘤外科，廣東 東莞 523110

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170614.1315.028.html

R653

A

2016-12-03 [責任編輯]李 潔