最兇險的妊娠疾病

王志堅

子癇前期及子癇是妊娠期特有疾病，嚴重威脅母嬰安全。子癇前期主要表現為妊娠20周以后出現高血壓、蛋白尿，可累及多個器官，導致多器官功能障礙，發生率為5%～8%。子癇是在子癇前期基礎上，除外神經系統疾病，表現為全身痙攣性抽搐，是子癇前期最危重的情形和表現，發病率約0.2%。

發病機制

目前為止，子癇前期及子癇的發病機制尚未完全闡明。較多學者認為子癇前期的發生、發展分為兩個階段，第一階段為胎盤灌注減少期，即子宮螺旋動脈滋養細胞重鑄障礙，胎盤缺血、缺氧而釋放多種胎盤因子，是該病發生的病理學基礎；第二階段為各種胎盤因子進入母體血液循環，導致氧化應激及血管內皮損傷，引起子癇前期及子癇各種臨床癥狀。

滋養細胞浸潤不足子癇前期及子癇發病的中心環節是滋養細胞浸潤不足而導致子宮螺旋動脈重塑障礙。滋養細胞是胎盤組織最主要的細胞類型，直接影響胎盤的發育。滋養細胞浸潤不足而導致子宮螺旋動脈重塑障礙是多種因素共同作用的結果，主要與滋養細胞過度凋亡、缺血缺氧有關。研究發現，子癇前期及子癇患者的胎盤滋養細胞凋亡現象顯著增加，且凋亡程度與疾病嚴重程度相關。與胎盤滋養細胞凋亡密切相關的因子有survivin基因、半胱天冬氨酸蛋白酶3、半胱天冬氨酸蛋白酶9、胰島素樣生長因子等。這些因子表達改變使滋養細胞過度凋亡，從而導致其浸潤能力下降，影響胎盤血管重構，直接導致胎盤淺著床，胎盤功能下降。進而導致胎盤缺血缺氧，各種胎盤因子如熱休克蛋白-27、缺氧誘導因子-1、轉化生長因子-3等釋放增多。這些胎盤因子反過來抑制滋養細胞對子宮內膜的浸潤，胎盤缺血缺氧加劇，出現子癇前期癥狀。

氧化應激人體內的氧化與抗氧化作用平衡偏向于氧化作用，稱為氧化應激。目前認為過度的氧化應激是子癇前期及子癇發病因素之一。關于子癇前期及子癇患者氧化應激增強的確切原因尚未完全明確，可能與母體脂質代謝障礙和病變胎盤之間的相互作用引起自由基反應增加有關。常用的氧化應激檢測標記物有丙二醛、超氧化物歧化酶、氧化型低密度脂蛋白、谷胱甘肽氧化酶等。氧化應激時孕婦體內的活性氧自由基功能活躍或生成過多，損傷滋養細胞的線粒體膜、線粒體DNA、線粒體酶、通透轉運孔等。此外，自由基可穿過細胞膜攻擊多不飽和脂肪酸，并將其轉換成脂質過氧化物和多種次級代謝產物，使蛋白質變性，遺傳信息突變，導致細胞膜廣泛損傷。氧化應激加劇了母體炎癥反應和內皮細胞損傷，與子癇前期及子癇的發病密切相關。

血管內皮損傷子癇前期及子癇的發病源于胎盤病理生理改變，導致全身血管內皮細胞損傷，引起子癇前期的一系列臨床癥狀。損傷血管內皮的因素為各種炎癥介質如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6等。血管內皮受損造成血管收縮因子（內皮素、血栓素A2等）和血管舒張因子（一氧化氮、前列環素I2等）失衡，影響血管內皮功能，導致血管結構和功能改變，最終導致血管痙攣。血管內皮損傷還可激活血小板及凝血因子，加重子癇前期高凝狀態。

分類

子癇前期

子癇前期是一組發生在妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現并伴全身多臟器損害的臨床癥候群。根據病情輕重可分為子癇前期輕度和子癇前期重度。

1.子癇前期輕度：妊娠20周后出現收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，尿蛋白≥0.3克/24小時，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）。血壓和（或）尿蛋白水平持續升高，發生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發癥，是子癇前期病情向重度發展的表現。

2.子癇前期孕婦出現下述任一表現可診斷為重度子癇前期：①血壓持續升高：收縮壓≥160毫米汞柱和（或）舒張壓≥110毫米汞柱；②持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；③持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；④肝酶異常：血丙氨酸轉氨酶或天冬氨酸轉氨酶水平升高；⑤腎功能受損：尿蛋白>2.0克/24小時；少尿（24小時尿量<400毫升或每小時尿量<17毫升）或血肌酐>106微摩爾/升；⑥低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；⑦血液系統異常：血小板計數呈持續性下降并低于100×109/升；微血管內溶血（表現有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高）；⑧心功能衰竭；⑨肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等。

子癇

子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐。典型的子癇抽搐進展迅速，前驅癥狀短，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，全身高張陣攣驚厥、肌肉有節律地收縮緊張，持續1～1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，患者昏迷，最后意識恢復，但易激惹、煩躁。

子癇的識別

及時識別子癇是預防子癇及其嚴重并發癥的關鍵。子癇的臨床表現復雜，個體差異大。38%～53%子癇發生在產前，18%～36%發生在產時，還有11%～44%發生在產后。以孕晚期發作的子癇最常見，而且隨著預產期臨近發作更加頻繁。子癇的臨床表現非常不典型，可伴或不伴有血壓升高，也可伴或不伴有蛋白尿。

子癇發生前有前驅表現，表現為頭痛、視力障礙、上腹疼痛等，也有部分患者僅存在實驗室檢查指標的異常，如肝酶升高、血肌酐升高、血小板減少、紅細胞壓積異常等。血壓變化并非子癇前期進展的唯一指標，當高?；颊叱霈F不適癥狀時應提高警惕，發生水腫或血壓輕度升高時亦應引起重視，予以加強監測，適時進行臨床干預。

一旦發生子癇抽搐，應與腦血管意外（腦出血、血栓等）、癲癇、低血糖、低血鈣、顱內腫瘤等鑒別。

子癇的預防

產前子癇的預防

發展中國家子癇孕產婦死亡常發生在有多次院外發病史或孕期未規律產檢的孕產婦。加強宣教和管理，對存在高危因素的孕產婦提高警惕，早期發現疾病亞臨床階段，及早實施必要的干預，是預防子癇發生的重要手段。對高危人群應全面評估母胎各項指標，仔細詢問孕婦有無頭暈、眼花、上腹痛等不適癥狀，監測血壓有無改變等體征及實驗室指標變化，縮短復檢間隔時間，必要時住院進行早期干預，適時終止妊娠。

妊娠24周重度子癇前期圍產兒死亡率高，不宜繼續期待治療。妊娠24～33周重度子癇前期患者病情穩定可行期待治療，若出現較重母兒并發癥需促胎肺成熟后積極終止妊娠。妊娠34～37周重度子癇前期患者入院后積極治療48～72小時效果不佳時，以適當方式終止妊娠是迅速有效的治療手段，亦是預防子癇的關鍵。

產后子癇的預防

產后心臟負荷增加，加上產時疼痛刺激血中兒茶酚胺含量升高，易誘發子癇。產后子癇的患者往往無典型臨床表現，有些產婦甚至無子癇前期病史，僅有前驅癥狀，易被忽略。對有高危因素、孕期未規律產檢及產程異常的孕產婦要給予重視。監測的重點在患者血壓變化、有無不適癥狀，同時合理應用硫酸鎂和鎮靜劑，預防產后子癇，監測和評估至關重要。

子癇再發抽搐的預防

對子癇前期及子癇患者積極應用硫酸鎂等藥物，可有效預防子癇發生及復發。

1.硫酸鎂防治子癇：硫酸鎂是子癇治療的首選藥物。硫酸鎂可拮抗鈣離子，降低腦細胞耗氧量，提高母胎血紅蛋白攜氧能力，維持胎盤功能，保護胎兒腦神經，對母胎都是安全有益的。對存在重度子癇前期患者預防性應用硫酸鎂，是防范子癇發生的關鍵，亦是改善母兒預后的關鍵。

2.補鈣預防子癇：對于鈣攝入低的孕產婦可予口服鈣預防子癇前期。補鈣可減少促甲狀腺激素釋放，維持血漿正常鈣離子水平，抑制血管平滑肌的收縮。同時亦可抑制子宮平滑肌收縮，預防早產的發生。此外，鈣離子還可增加鎂離子作用。WHO推薦補充鈣劑預防子癇前期和子癇，益處大于風險，并支持孕期干預。

3.抗血小板藥物預防子癇：大部分子癇前期患者可并發血栓形成傾向。阿司匹林可改善因為前列環素和血栓素不平衡引起的血管痙攣和凝血異常，并減低血管緊張素敏感性。對存在子癇前期復發風險（如子癇前期史、胎盤疾病史、腎臟疾病及高凝狀況等）高危因素者，可以予抗血小板藥物（小劑量阿司匹林）預防子癇前期的發生。

4.其他藥物：有觀點認為維生素D及抗氧化劑（維生素C、維生素E）也可預防子癇前期及子癇發生。但目前尚無充分證據支持產前常規補充維生素D可預防子癇前期及子癇。雖然抗氧化劑（維生素C、維生素E）可防止脂質過氧化，預防子癇前期發生。但大量研究表明應用抗氧化劑并不能降低子癇前期的風險，反而增加了低圍生兒不良結局，WTO目前不推薦妊娠期應用抗氧化劑預防子癇前期及其并發癥。

子癇孕產婦及圍產兒結局

子癇對孕產婦結局的影響對于孕產婦，子癇并發胎盤早剝、心臟驟停、腦血管意外、短暫或永久的精神系統損害、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，最終導致孕婦死亡。孕32周前發生子癇的孕產婦胎盤早剝、急性腎功能衰竭及HELLP綜合征發生率高。發展中國家孕產婦因子癇前期及子癇死亡的風險遠遠高于發達國家。

子癇對圍產兒結局的影響子癇發生后圍產兒死亡率明顯升高。對于胎兒，子癇前期胎盤血流灌注減少可引起胎兒生長受限、宮內窘迫等，子癇發生后胎盤灌注進一步減少，常導致早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病，甚至死胎、死產或新生兒死亡等。國內報道圍生兒死亡率可達15%～30%。

綜上所述，及早識別子癇，避免發生和預防再發子癇是改善母兒預后的關鍵。對存在高危因素的孕產婦應提高警惕，及早識別，實施必要的臨床干預。

HELLP綜合征

以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥。是高母嬰病死率的主要原因之一。