張智偉：二胎時代，我國胎兒期“救心”介入治療不是夢？

費菲

未出世的胎兒可以在媽媽肚子接受心臟介入治療？用細如發絲的導管和穿刺針對心臟只有杏仁大的胎兒進行先心病介入治療，聽起來似乎匪夷所思，然而廣東省人民醫院心研所的專家們在國內領頭完成了這一艱難的任務。

時下，廣東省人民醫院兒科主任、兒童心臟中心副主任張智偉教授從事著一個非常前沿的領域——胎兒先心病的產前診斷和治療，將治療的節點前伸到“胎兒期”，為一部分需要在胎兒期干預治療的先心病患兒創造了獲得健康的最早機會。

杏仁大心臟上精準“動刀”

2016年 9月22日，我國首例宮內心臟介入手術在廣州順利完成，填補了我國胎兒心臟病宮內介入治療的空白，也標志著廣東省人民醫院在胎兒嚴重先心病診療技術取得重大突破。在中奧專家團隊的密切合作下，在廣東省人民醫院為一名孕28周的先心病寶寶完成了宮內心臟介入手術，經皮穿刺放入球囊，擴張近閉鎖的肺動脈瓣，重新開放了肺動脈瓣膜，促進不發育的右心室繼續發育。

“開展胎兒宮內介入治療，最難的是定位?！睆堉莻ソ淌谥赋?，28周的胎兒心臟非常小，只有一顆杏仁那么大，手術的穿刺針細如發絲，大小僅為1～1.5mm，穿刺針要準確進入胎兒右心室找到肺動脈瓣，難度非常大，謝女士第二次手術時為了配合醫生找到合適的手術入路，整整趴了一個小時，才將胎兒調整到適宜的體位，醫生必須爭分奪秒，用最快的速度進行穿刺，完成手術，手術全程出血不超4mL。

39歲的廣州高校教師謝女士，兒子已經2歲多。2015年10月全面放開“二孩”后，她就想再生個孩子，給兒子做個伴，然而“輸卵管堵塞”的體檢結果卻讓她難以如愿。2016年3月，謝女士發現自己居然懷上寶寶了。然而，孕21周產檢時，彩超顯示胎兒右心室、三尖瓣發育不良，肺動脈狹窄嚴重，幾近閉鎖。肺動脈瓣膜閉鎖，血液從右心室流入肺動脈時，受阻返流沖刷右心室，導致心室肥厚、不發育，也使三尖瓣發育不良。如果繼續妊娠，胎兒會變成單心室，出生后再行新生兒手術也可能難以完全治愈。不少醫生建議放棄，謝女士卻想留下這個來之不易的孩子。

她來到廣東省人民醫院，心臟母胎醫學科經與心外科、產科專家會診，認為胎兒具有宮內介入治療的指征。但是，這項治療是國際最新的技術，在國內尚無首例，全球能開展此項技術的醫院也僅有10家左右。26～28周的胎兒心臟只有一顆杏仁那么大，術者一不留神或胎兒輕微一動，都可能穿破心臟，危及性命。而且，解除瓣膜閉鎖后，胎兒最好在宮內繼續呆到4周以上，才能讓右心室“長回來”。留給手術準備時間不多了。

幸運的是，醫院心外科對胎兒先心介入治療開展了十余年的研究，且始終與歐美發達國家胎兒先心病專家保持了密切的學術和業務交流，心兒科具有新生兒心臟介入治療的豐富經驗，也為胎兒心臟介入治療提供了可能性。為探討最佳手術方案，廣東省人民醫院的專家通過電子郵件多次與具有豐富臨床經驗的奧地利專家進行術前討論，最后決定在胎兒28孕周時開展手術，盡早挽救其發育不良的右心室。

2016年9月21日早上，廣東省人民醫院心臟母胎醫學科、心兒科、產科、麻醉科、新生兒科、心外科、復蘇室、心臟手術室等專家都匯集在手術室，由院長莊建親自指揮整個胎兒心臟介入過程。當超聲評估胎兒體位適宜后，中奧4名專家協作開始手術，由于胎兒肋間隙非常窄，穿刺針多次被肋骨阻擋，不能準確穿刺到心臟，當穿刺針終于進入狹窄的肺動脈瓣準備放球囊時，意想不到的事情發生了：胎兒心率突然明顯減慢，收縮幅度減弱。手術室氣氛頓時緊張起來，手術團隊決定馬上停止操作，并采取了必要的藥物干預，胎兒心跳在10秒后恢復，但出于安全考慮，專家們決定暫緩手術。謝女士在病房清醒后，醫生詢問是否愿意再次嘗試手術時，她選擇繼續相信先心團隊。次日早上，謝女士再次被推入手術室，專家們安靜等待著寶寶活動到最佳體位。有了前一天的經驗，這次穿刺針十分順利地進入到胎兒右心室，球囊導管穿過肺動脈瓣打開，反復擴張2次，超聲檢測儀清晰顯示血液成功流向了肺動脈，手術獲得了成功。術后第4天，謝女士恢復良好，復查胎兒心臟超聲，肺動脈瓣前向性血流存在，可以出院回家。

2017年3月1日，在先心團隊及奧地利專家合作下，另一位孕有先心病寶寶的王女士接受了宮內胎兒肺動脈瓣球囊成形術，并在廣東省人民醫院順利生下了小寶寶。孩子出生后就出現了紫紺的癥狀，血氧飽和度維持在88%左右（正常應達到95%以上），一直在新生兒科住院進行密切監測。經過超聲檢查后發現，雖然寶寶的右心室發育情況得到了改善，但肺動脈瓣依然存在嚴重狹窄，開放的口徑如同一根頭發絲一樣細小，必須及早打開狹窄的肺動脈瓣才能使血流通向肺動脈，改善紫紺癥狀，進一步促進右心室的發育。

面對這一情形，王女士表示愿意繼續積極配合先心團隊的各項治療措施。先心病防治團隊密切協作，根據患兒病情制定了周密的治療方案。2017年5月9日是患兒滿17天的日子，由張智偉教授主刀對患兒進行了經導管肺動脈瓣球囊序貫擴張術。為了迅速打開頭發絲一樣細的肺動脈瓣，張智偉教授采用了多項冠脈介入治療技術結合常規先心介入治療方法，不僅耗時大大縮短，同時減少了術中操作相關并發癥的發生風險，為國內新生兒重度肺動脈瓣狹窄的介入治療提供了新的思路和新的技術路線。術后即刻患兒血氧飽和度上升至100%，紫紺癥狀明顯改善。該例患兒的治療是該院先心團隊首創的先心病產前-產后一體化診療模式的再一次成功運用。

除了宮內介入治療，胎兒心臟手術還包括產時胎兒手術和胎兒體外循環，為等不及出生后再手術的胎兒提供更多的存活和康復機會。產時胎兒手術是在胎兒出生的同時進行。2015年12月，廣東省人民醫院就完成了國內首例產時胎兒手術，在剖宮后不斷臍帶的情況下，為一名32周的胎兒切除了一元硬幣大小的心臟巨大腫瘤。而胎兒體外循環則是真正實現在母體宮腔內為胎兒 “動刀”的必備條件，目前國內外都仍處于研究階段。廣東省人民醫院出動多學科團隊，為首例胎兒宮內介入手術保駕護航。該院專家正在進行胎兒體外循環的相關研究，前期實驗已證實動物胚胎有存活的機會，這一研究已與國際水平接軌。

胎兒先心病介入治療，能根治是基礎

張智偉教授介紹，為避免先天缺陷兒出生帶來沉重的衛生支出負擔，當前我國進一步推進優生優育，具體措施是培訓能開展產前篩查的人員，但更為重要的是培訓一批心臟科醫師，使他們能對先天性心臟病，特別是胎兒先天性心臟病做出正確判斷。首先要準確了解胎兒的心臟解剖結構，并進行血流動力學分析，判斷胎兒心功能。關鍵是要判斷患有先天性心臟病的胎兒出生后能否進行根治手術，并獲得徹底康復。因此，對胎兒先天性心臟病必須把握好檢查時機。第8～12周，胎兒心臟血管結構形成，17周可獲得清晰的心內結構圖像，最佳探查時間是18～24周，原則上應盡早診斷。部分復雜先心病如單心室可在孕14～17周檢出，小房間隔缺損（ASD）、小室間隔缺損（VSD）早期診斷困難；部分冠心?。–HD）如肺動脈瓣狹窄（PS）、三尖瓣反流（TR）在妊娠后期才有所表現。

診斷要求主要有4點，一是解剖診斷必須準確、完整；二是能夠提供血流動力學的定量、半定量分析；三是能夠提供心功能狀態、心律、節律；四是能夠提供決定術式和療效的重要信息，如雙側心室發育、房室瓣的功能、主動脈瓣功能、肺動脈瓣、肺血管的發育等。

為何要進行胎兒干預治療，哪些疾病需要進行胎兒干預治療？隨著我國二胎政策放開，很多40歲以上的婦女加入了生育大軍，這些超齡的二胎產婦都屬于高危人群，有的胎兒檢查出了先天性心臟病，但高齡產婦懷孕困難，一旦有了寶寶，往往想生下來?！叭鐬閱渭兊姆块g隔缺損或室間隔缺損，通過胎兒心臟干預能夠治愈，即可生產；如為左心或右心發育不良，我們必須進行病變評價，如在胎兒期進行心臟干預，生產后可以獲得健康成長的機會，盡管還需要產后接受進一步治療，胎兒仍可以保住。如經評價認為在胎兒期對先心病的干預治療不能使其出生后獲得根治，就不具有治療意義?！睆堉莻ソ淌谡f。

胎兒心臟干預主要有兩種方式：一是藥物治療。經胎盤給藥治療胎兒心律失常（地高辛）、胎兒心力衰竭（洋地黃）。二是經導管胎兒心臟介入治療。適合進行胎兒介入的心臟疾病有：可能進展為左心發育不良綜合征的主動脈瓣狹窄、房間隔完整或限制性分流的左心發育不良綜合征、合并二尖瓣反流和主動脈瓣狹窄的二尖瓣發育不良綜合征、室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖/近閉鎖。對于室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖/重度狹窄，如不打開肺動脈閉鎖，將導致單心室發育不良。

多數先天性心臟病并不致命，因此絕大多數胎兒應在產后接受標準治療。然而，部分特殊先心病在宮內進展迅速，出生時已造成不可逆的心肌損傷或心腔、瓣膜、血管等發育不良。胎兒心臟介入的目的是改變此類患者的宮內自然病程，挽救胎兒生命或改善預后。

具體而言，對于可能進展為左心發育不良綜合征的主動脈瓣狹窄，可增大主動脈瓣口面積和房間隔缺損造孔。在宮內進行主動脈瓣球囊擴張能改善左室功能，增加通過左心的血流，促進左心生長發育。據報道，此類患者經過宮內主動脈瓣球囊成形術后治療后，出生時超過30%成功發育具備雙心室循環條件，并且在此后的單心室矯治過程中，另有8%成功轉為雙心室循環。

流行病學調查結果顯示，白種人左心室發育不良綜合征較多，而黃種人右心室發育不全綜合癥和肺動脈閉鎖更多。目前我們還未開展左心發育不良主動脈瓣擴張，但已經在國內率先完成了2例胎兒肺動脈閉鎖的介入治療。對于室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖/重度狹窄而言，此類患者是否需要進行胎兒介入治療仍有爭議，可能僅有部分胎兒適合在宮內進行干預。自然病程中肺動脈瓣閉鎖或狹窄導致右心室發育不良，即使出生后立即完成手術，仍然不能承擔肺循環的發生幾率，低于主動脈瓣狹窄導致左心室不能承擔體循環的發生幾率。如果在胎兒時期打開肺動脈瓣，如何評判？三尖瓣瓣環Z值<-2，預測室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖結局是發展為單心室或雙心室？預測室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖結局的因素，是依靠一個評分系統——三尖瓣環/二尖瓣環比值小于或大于0.7，右室/左室長度比值小于或大于0.6，三尖瓣血流持續時間占心動周期的比例是否大于31.5%，是否存在右室依賴型冠脈循環。以上4個標準滿足3條或以上，預測單心室結局的敏感度達到100%，特異度75%，陽性預測值88%，陰性預測值100%，似然比4.0。

我中心的胎兒介入病例選擇標準包括膜性肺動脈瓣閉鎖或近閉鎖，所有的肺動脈瓣葉可辨認，沒有收縮期肺動脈瓣開放，沒有血流或僅有極少通過肺動脈瓣。室間隔完整或限制性室間隔缺損。右心發育不良，三尖瓣瓣環徑Z值<-2，右心室雖小但仍可辨認清楚各部分結構。

第一例胎兒經超聲心動圖發現心臟占位性病變。母體孕30周發現胎兒心臟占位。右房外側壁類圓形占位性病變，大小為20.9mm×30.8mm，其內回聲不均。最初認為心臟占位在心房內，右房受壓，出現胎兒水腫。心包積液深達7.1mm。1周后復查超聲心動圖顯示占位進行性增大，心包積液進行性增多?？紤]到胎兒水腫風險，促胎肺成熟后行剖宮產，剖宮產術中不斷臍下行胎兒心包切開術，減輕心包積液所導致的壓迫，減輕體循環回流梗阻。術中發現腫瘤位于右房壁內，未切除腫瘤，心包切開放液后斷臍。術后兩天，行胎兒體外循環下腫瘤切除術。術后病理診斷為血管瘤。術后恢復良好，血流未受影響，目前無復發。

迄今為止，我中心完成的兩例，都是在胎兒期18周進行了室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖結局的預測，評估結果都是未來可能發展為右心室發育不良，應采用胎兒肺動脈瓣重度狹窄球囊成形術進行干預。其中，第二例完成胎兒肺動脈瓣球囊成形術的病例情況如下：37歲女患者懷孕3次，生產1次（G3P1）——2010年自然分娩一女孩，2013年因胎兒水腫于16周時終止妊娠，因此想留住這一胎。胎兒心臟彩超顯示，先天性心臟畸形，右心室發育不良，肺動脈瓣嚴重狹窄伴室間隔完整，三尖瓣狹窄并重度關閉不全。

具體如下：孕26+周，可探及切面，四腔心、五腔心、大血管短軸、主動脈弓長軸。心臟左位，心房正位，心室右袢，主動脈正位。上、下腔靜脈回流入右房，左、右肺靜脈回流入左房。右房擴大，左房大小正常，卵圓孔偏大，大小為8.4mm，卵圓瓣瘤樣膨出，右向左分流為主。房室連接示三尖瓣開放尚可。反流面積：Vmax 4.4m/s，面積1.33cm2，二尖瓣反射活動正常。心室：右室發育差，心腔短小，大小14.5mm×7.7mm，左室大小正常。大小為19.1mm×14.9mm，兩者縱軸比值0.7：室間隔未探及明顯分流。心室與大動脈連接：肺動脈瓣反射增粗，開放極受限近閉鎖，瓣環徑6.9mm，開口徑1.3mm，僅見極少量前向血流：主動脈瓣反射活動正常。大動脈：主肺動脈稍擴張，左右肺動脈發育好。主動脈弓完整，降主動脈正常。動脈導管內徑5.7mm，血流逆向灌注肺動脈。心包未見積液。心胸面積比（C/T）0.31，胎心率139次/min，節律整齊。頸部未見臍帶壓跡及繞頸臍帶血流。

超聲提示胎兒心臟畸形，肺動脈瓣狹窄（極重度、近閉鎖）、三尖瓣反流（重度）、四腔右心室發育不良、卵圓孔偏大/房間隔缺損、動脈導管血流逆向灌注。胎兒臍動脈血流阻力正常，未見臍帶繞頸。胎兒的介入手術在彩超下進行，定位非常重要。術前評估經超聲確定胎位合適，獲得右室流出道切面。孕婦全麻誘導下氣管插管。穿刺針經母體腹壁——子宮——胎盤——羊膜腔——胎兒胸壁——右室前壁——右室——肺動脈瓣——肺動脈。順利完成肺動脈瓣球囊擴張成形術。

我們完成的第二例患兒右心室發育接近正常。肺動脈的前向血流建立，肺動脈瓣開口明顯增大，最后一次檢查顯示右心室與左心室發育達到同步，肺動脈瓣發育完善，只有單純肺動脈瓣狹窄，新生兒6個月內再進行一次介入治療即可治愈。從術前對比術后2周的數值可見，三尖瓣反流3.2cm2 vs.2.8cm2，三尖瓣流入時間占整個心動周期的比例35 % vs.52%。右室12.1mm×8.9mm vs.17.3mm×10.4mm，右室/左室長徑0.63mm vs.0.83mm，肺動脈瓣開口1.3mm vs. 3.3～4.1mm（術后2周明顯增大）。完成肺動脈瓣球囊成形術后胎兒右心室發育改善。

何時需要進行胎兒經皮球囊瓣膜成形術（PBPV）？我們的經驗是取決于右心室的發育情況，僅在單純肺動脈瓣狹窄的患者中效果較好，有再狹窄的幾率。張智偉教授強調：“胎兒先心病產前診斷與干預不是一個噱頭，而是希望能幫助一些產婦生下有望恢復健康的孩子，對于適合進行產前干預的先心病胎兒，我們已經具備了幫助他們的技術水平。但并不是所有患有先心病的胎兒都能救治，必須嚴格掌握介入手術適應證。面對很多主動找到我們要求接受胎兒期介入治療的產婦，我們必須進行適應證的評估，對于不適合或沒有必要進行產前干預的患兒，我們堅決不開展，希望在一年后能把這項技術發展得更好?！?/p>

鏈接：多數先心病可根治

目前，世界上小兒先心病發病率為7%，也就是說1000名新生兒中就有7名先心病患兒。據統計，我國一年新增大約15萬～20萬先心病患兒。在先心病中，最常見的有以下4種類型：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄。那么，是什么原因讓孩子一出生就患上心臟病呢？廣東省人民醫院心兒科主任張智偉說，這個疾病是先天性的，說明在胎兒時期心血管發育就存在障礙，醫學界至今尚未完全弄清發病原因，但有研究認為，孕婦感染風疹病毒與孩子患先心病兩者之間有明確的關系?！皯撜f，先心病是一個容易被察覺的疾病，不太容易漏診。從心臟發育的角度來說，妊娠4個月后，胎兒心臟血管已形成并已具正常的胎心功能，此時可通過高質量的彩超發現明顯的心臟畸形?！?/p>

張智偉教授說，“98.5%的先心病可以得到根治，接受手術后的孩子可以跟正常人一樣生活、學習，家長沒有必要擔憂和恐慌?！蹦壳?，每年有2500 ～ 3000例先心病患兒在廣東省人民醫院治療，盡管如此，按照一年8000～10 000例新增的先心病患兒計算，還剩下至少5000例先心患兒沒有得到治療。為什么家長不帶孩子治療呢？不少家長在認識上存在誤區，以為先心病是一個難治且花費昂貴的疾病。其實上述4種類型的先心病治療花費約2萬～3萬元，并非傳說中的十幾萬元。

專家小傳

張智偉，現任廣東省人民醫院心兒科主任、廣東省心研所副所長、廣東省兒童心臟中心副主任，主任醫師，博士研究生導師。1985年畢業于湖南衡陽醫學院醫學系并獲學士學位，1991年和2004年先后畢業于廣東省心血管病研究所，獲醫學碩士、醫學博士學位。2008年當選美國心臟病學院院士。兼任中國醫師協會心血管病分會結構性心臟病學組副組長、中國醫師協會心血管內科醫師分會第一屆委員會委員、中華醫學會心血管病分會結構心臟病學組委員、廣東省醫師協會兒科醫師工作委員會副主任委員、廣東省醫學會兒科分會副主任委員、廣東省介入心臟病學會第二屆委員會理事、廣東省心血管疾病介入診療技術臨床應用專家委員會委員。2007年獲廣東省醫學會“突出貢獻專家”榮譽獎；2000年獲中華醫學論壇報社第十五屆賽克勒中國醫師年度獎榮譽獎；“蘑菇傘型堵閉器在小兒動脈導管未閉中的應用”獲中華兒科學會1999年雀巢優秀論文三等獎。張智偉教授從20世紀80年代就開始從事小兒心血管專業，熟練掌握各種小兒心血管病的診治。精通小兒超聲心動圖檢查及各種先天性心臟病心導管檢查，尤其是在先天性心臟病介入治療領域有較高造詣，是國內開展小兒先天性心臟病介入治療的著名專家之一。作為國家“十五”“十一五”科技攻關項目的負責人之一，致力先天性心臟病介入治療器械的國產化研制，取得了重大成果，獲得國家多項發明專利及省級獎項。他作為國內最早開展先心病介入治療的心臟中心的學術帶頭人，每年為國家培養多名先天性心臟病介入醫師。