經乙狀竇后路入血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床研究

駱飛++++楊瑞金

[摘要]目的 探討經乙狀竇后路入血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床效果。方法 將2014年12月～2016年12月在我院接受治療的84例原發性三叉神經痛患者隨機分為觀察組（n=42）和對照組（n=42），觀察組采用經乙狀竇后路入血管減壓術治療，對照組采用經皮半月神經節射頻熱凝術治療，比較兩組治療效果、術后并發癥發生和復發情況。結果 觀察組總有效率為88.09%，高于對照組的66.67%，患者術后并發癥總發生率（23.80%）小于對照組（47.61%），患者術后一次性治愈率及復發情況均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經乙狀竇后路入血管減壓術治療原發性三叉神經痛效果顯著，治愈率高，復發少，術后并發癥少，值得臨床上推廣和應用。

[關鍵詞]經乙狀竇后路入；血管減壓術；原發性三叉神經痛

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0047-04

Clinical study on the treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach

LUO Fei YANG Rui-jin

Department of Neurosurgery，Ganzhou People′s Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of retrosigmoid approach for the treatment of primary trigeminal neuralgia.Methods 84 patients with primary trigeminal neuralgia in our hospital from December 2014 to December 2016 were randomly divided into the observation group （n=42） and the control group （n=42），the observation group was treated with posterior decompression via retrosigmoid approach，the control group was treated with percutaneous semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation，the therapeutic effect，postoperative complications and recurrence were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 88.09%，which was higher than that of the control group（66.67%），the incidence of postoperative complications（23.80%） was less than that of the control group （47.61%），the cure rate and recurrence after operation were significantly better than those of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach has significant curative effect.It has high cure rate，less recurrence and less postoperative complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Retrosigmoid approach；Vascular decompression；Primary trigeminal neuralgia

原發性三叉神經痛是一種無明確原因而引起的單側三叉神經區域而發生短暫、突發、劇烈的閃電樣、刀割樣的疼痛。該疾病發生時產生的劇烈疼痛患者難以忍受和控制，嚴重影響患者的日常生活。以往對原發性三叉神經痛的治療臨床上多采用藥物治療和傳統手術方式，其中藥物治療往往在該疾病的初期，但只能減緩疼痛，并不能達到治療其根本的目的，傳統手術治療雖具有一定效果，但對患者的創傷大，且還易復發[1]。隨著外科水平的不斷發展，原發性三叉神經痛的治療方式也在不斷改進，經乙狀竇后路入血管減壓術治療作為原發性三叉神經痛治療方式逐漸被人們所關注。本研究探討經乙狀竇后路入血管減壓術治療的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2014年12月～2016年12月在我院接受治療的原發性三叉神經痛患者中選取84例作為研究對象，患者均有不同程度的陣發性、閃電性或是持續性、間歇性隱痛；刷牙、進食、洗臉等面部動作會觸發疼痛；面部出現麻木或淺感覺減退等癥狀；無其他重大疾?。ㄈ缪杭膊?、心腦血管疾病、腫瘤等）。所有患者均經MRI檢查、三維時間飛躍法序列和三維穩態構成干擾序列等檢查后排除繼發顱內有腫瘤或者血管畸形等，且術前曾經服用苯妥英鈉或卡馬西平等藥物、面部封閉治療、針灸等治療，但效果不佳且仍無法控制疼痛[2]。全部患者均為單側性疼痛，其中疼痛位于右側52例，左側32例，疼痛位置：V1支6例，V2支13例， V3支7例，V1、2支10例，V2、3支30例，V1、2、3支21例。根據治療方法不同將上述患者分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組男25例，女17例，年齡38～53歲，平均（50.64.6）歲；對照組男24例，女18例，年齡28～55歲，平均（51.53.7）歲，兩組患者在年齡、性別等方面均差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組治療方法：采用經皮半月神經節射頻熱凝術治療，患者仰臥位于CT床上，對患者的皮膚進行常規消毒后，給予患者靜脈注射1%利多卡因麻醉后進行操作。首先根據CT掃描的結果選擇穿刺角度和穿刺路線，基本按照Hartel前入穿刺法，采用長12 cm的23G穿刺針進行穿刺，一直到穿刺進入卵圓孔時出現落空感，同時患者會出現類似三叉神經痛樣發作出現劇烈疼痛感，表明穿刺位置合適，可以進行下一步的射頻治療。采用射頻儀，設置起始溫度為65℃，每次升溫5℃，并且持續60 s，每次升溫間隔為3～5 min，直至溫度升到75℃。通過針刺皮膚，以測試患者的痛覺和觸覺的變化，直到患者的痛覺和觸覺都出現消失或遲鈍的現象，表明神經受到了一定的損傷，達到了手術的治療效果，手術結束。術后，給予患者靜脈滴注抗生素治療以預防顱內的感染[3]。觀察組治療方法：采用經乙狀竇后入路血管減壓術治療，患者側臥位于手術臺上，以乳突為最高點，稍稍抬高頭，且頭部偏向健側，做好常規的術前消毒工作及在患者均進行氣管內插管麻醉后，于側耳發際內1 cm做一直切口，切開表皮及肌層，使顱骨暴露，開骨窗約為3 cm，骨窗暴露的區域包含橫竇下緣、橫竇及乙狀竇連接處，沿橫竇下緣和乙狀竇后緣弧形或十字型剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡下探查橋小腦角區并銳性剪開橋小腦角區蛛網膜，緩慢釋放腦脊液至進行手術的滿意術野后，經小腦外上方與小腦幕間隙使三叉神經根橋腦段暴露，剪開三叉神經的周圍的蛛網膜，將三叉神經經顱內全段游離出來，重點探查三叉神經根腦橋入口處，全程在電生理檢測下注意保護好面部神經及聽覺神經。在探查三叉神經REZ區域時，重點檢查發現壓迫神經的責任血管，一旦發現責任血管，謹慎地將血管和神經分離，將Teflon棉撕扯成小團棉絮，揉捏成球狀后放置于責任血管和三叉神經之間，使血管與神經根維持分開，止血完成后，對硬腦膜進行嚴密縫合，回納骨瓣并固定，嚴密縫合皮下肌肉及皮膚組織，術區局部加壓包扎。如若未發現責任血管，則全程游離三叉神經，對三叉神經根進行梳理[4-5]。

1.3觀察指標

包括兩組治療效果、術后并發癥發生和隨訪復發情況。將患者的治療效果分為三個等級，分別為：治愈（患者原發性三叉神經痛、疼痛及功能障礙等癥狀完全消失，術后無需用藥，面部活動正常）；有效（患者原發性三叉神經痛恢復正常的趨勢，疼痛明顯減輕，能夠做小范圍及程度較輕的面部活動時并伴隨輕微疼痛，輔以藥物治療能夠控制疼痛）；無效（患者原發性三叉神經痛與術前相比疼痛無明顯減輕，甚至程度更為嚴重，疼痛反復發作）[6]，總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況，主要包括惡心、嘔吐、面部麻木、切口愈合不良、皮下積液。術后2個月通過隨訪方式對患者術后恢復情況進行統計，詢問患者治愈和復發情況[7]。

1.4統計學方法

所得數據進行統計學處理，采用SPSS 15.0軟件進行分析，數據以均數標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率為88.09%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥總發生率（23.80%）小于對照組（47.61%），差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后一次性治愈率及復發情況均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

原發性三叉神經痛是由于神經受到輕度壓迫的一種神經類疾病，其發病機制尚不明確，但隨著研究的不斷深入，血管壓迫作為引發原發性三叉神經痛最重要的一個病因，目前已經得到廣泛的認同。其發病機制主要是當神經受到血管壓迫時，并不影響軸突的傳導，而允許軸突的興奮發生，相鄰的神經纖維互相擠壓，使得相鄰的神經纖維之間形成偽突觸覺而發生短路，這時有輕微的觸覺刺激便會有一系列的沖動[8]。

目前，針對原發性三叉神經痛主要應用的是藥物治療和手術治療。藥物治療往往適用于疾病發展的初期，臨床上主要使用卡馬西平及苯妥英鈉等藥物，以降低腦干以上的疼痛突觸的傳導，抑制神經細胞高頻放電，從而減輕疼痛。雖然藥物治療在一定程度上能夠減輕疼痛，但無法根治原發性三叉神經痛，隨著疾病的發展，單純使用藥物治療無法控制疾病的發展；且長期服用這些藥物，可能會引發毒性反應[9]。因此，手術治療成為治療原發性三叉神經痛的主要治療方式。針對三叉神經痛的手術治療主要包括：感覺神經根切斷術、射頻熱凝術、血管減壓術。感覺神經根切斷術由于對患者造成的痛苦大，且術后的治療效果不理想，現已很少采用[10]。射頻熱凝術是指在CT定向下，將射頻針電極經皮膚插入三叉神經節從而破壞無髓鞘傳導痛覺的細纖維，該治療方法的療效較高，但其復發率高達10%～20%，且患者復發后往往需要再次進行電凝治療，使患者遭受痛苦。血管減壓術基于臨床上對三叉神經痛的深入認識和微血管壓迫學說，成為了目前治療臨床上治療三叉性神經痛的首選方法[11]。

血管減壓術療法在外科手術的基礎上，將三叉神經的的根部與相關的動脈與靜脈分離，再通過電凝技術切斷小靜脈，并利用Teflon等材料將神經血管分離[12]。其優點有：通過微創手術，采用小切口和小骨窗術，最大程度的避免了開顱手術所造成的損傷面及縮短了開關顱的時間，減少了手術中的出血量；選擇與三叉神經較近的乙狀竇后入路作為手術路徑，患者頭部側臥可使小腦自然塌陷，使蛛網膜下腔自然間隙增大，緩解了術中對小腦的壓迫與牽拉，同時使顱內的視野擴大，降低了相關術后并發癥的發生率。因此，該法具有操作簡單、創傷小、治療時間短、術中出血量少，治愈率高等優點，患者易于接受[13]。

本研究對比了經乙狀竇后路入血管減壓術與射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛的臨床療效，結果顯示，運用經乙狀竇后入路血管減壓術的患者總有效率、術后并發癥的發生率以及隨訪統計的術后恢復情況都要明顯優于射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛的患者，且P均<0.05。此次研究顯示，經乙狀竇后入路血管減壓術治療原發性三叉神經痛是具有一定的優勢，此法不僅能夠提高患者的治療效率，且能夠降低術后并發癥的發生以及提高一次性治療率，使患者免受術后復發的痛苦。值得注意的是，運用經乙狀竇后入路血管減壓術治療原發性三叉神經痛過程中應該注意以下幾點：術前因注意手術的個體化的選擇治療，對于老年患者、本身具有心腦血管疾病或是顱內腫瘤等疾病的患者以及不愿意接受開顱手術的患者不要盲目的進行手術，考慮各種因素后選擇合理的治療方案；手術中因遵循微創手術的原則，尤其是在開顱后，每一步都應該小心謹慎，腦部的血管和神經分布密集，操作過程中要盡量避免對血管和和神經的機械性損傷，止血要充分，以保持手術視野的干凈，更好地進行手術；實施該手術最關鍵是尋找“責任血管”，若是三叉神經根附近區域沒有找到“責任血管”，則不能保證手術的成功性，手術中可以讓患者按壓扳機點以誘發疼痛，以檢查是否尋找到所有的“責任血管”，直到找到所有的“責任血管”為止[14-15]。

綜上所述，經乙狀竇入后路血管減壓術治療原發性三叉神經痛，能夠明顯提高臨床治療率、減少手術時間、減小創傷、降低并發癥的發生率、提高治愈率、且極大滿足了患者對于術后美觀的要求，提高患者治療后的生活質量和滿意度，值得臨床上推廣和運用。

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（收稿日期：2017-04-24 本文編輯：崔建中）