人工肘關節置換治療進展

洪新杰 牛云飛

人工肘關節置換治療進展

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人工肘關節置換早期用于治療風濕性關節炎導致的關節破壞和關節退行性改變，隨著新型假體的開發以及手術治療方法的不斷發展，如今已應用于治療創傷性關節炎、創傷后不穩以及老年新鮮或陳舊性肱骨遠端骨折。肘關節置換的目標是使肘關節穩定性提高、疼痛感減少、功能恢復良好，但是其術后傷口感染、假體不穩、尺神經損傷以及肌力下降等并發癥一直是骨科治療的難題，尤其在手術的適應證、假體選擇、手術入路等方面仍有較大的爭論。本文查閱近十年有關人工肘關節置換的治療文獻和臨床病例（表1），從人工肘關節置換的歷史、假體的選擇、手術的適應證和禁忌證、手術要點和入路、并發癥和人工肘關節置換的關節功能評價等方面作如下綜述，為后續治療提供借鑒。

一、人工肘關節置換的歷史

在1882年，被稱為外科學之父的法國醫師Ollier為肘關節結核強直患者行骨膜下肘關節切除術，標志著肘關節成形、置換技術的開始。19世紀初，肘關節切除成形術在臨床中普遍應用，美國醫師Hass提出一種功能性肘關節成形術，即把肱骨遠端作楔形切除， 留下部分肱骨給尺骨近端作為杠桿的支點，為骨膜下切除關節［14］。但術后關節不穩和伸肘力弱。而后，學者Venable［15］曾在1952年用金屬表面置換肘的一部分。英國醫師Dee［16］在1972年報道了全限制型鉸鏈式肘關節假體在臨床上的應用，具有較好臨床療效，提出了 “人工肘”的理念，奠定后期肘關節置換假體的研發的基礎。在20世紀60年代，天津市第二中心醫院［17］報道了采用甲基丙烯酸樹脂人工肘關節治療肘關節結核的病例。1973年英國醫師Souter［18］報道了限制性肘關節假體的經驗，盡管療效喜人但最終結果不盡人意。日本醫師Kudo等［19］研制了Kudo假體，應用該類假體，但術后關節不穩的發生率很高［20］。進入20世紀70至90年代，北京解放軍總醫院［21］等單位對人工肘關節進行了改良，并設計出用于臨床以鈦合金為主的金屬鉸鏈式人工關節假體，同時人工肘關節置換術的適應證也擴大到毀損性創傷、骨腫瘤、類風濕性關節炎等。

二、 假體選擇

科技的發展不僅體現在人工肘關節置換術的技巧上，在肘關節假體上的研究也有所創新，從單軸鉸鏈型假體發展到復雜的半限制型或非限制型假體，假體類型不斷更新，但是不同的假體有著不同的適應證和禁忌證［22］。目前假體分為鉸鏈式和非鉸鏈式，鉸鏈式又分為完全限制性和半限制性，非鉸鏈式一般為非限制性。完全限制性通常有金屬對金屬的鉸鏈，并用骨水泥固定，且限制性假體容易發生松動和斷裂，現在極少被采用。

（一）非鉸鏈式假體

目前常用非鉸鏈式假體包括Souter-Strathclyde假體、Kudo假體、Capitellocondylar假體、Sorbic-Questor假體和ERS假體等。盛璞義等［1］在芬蘭坦配雷大學醫學院醫院應用Souter-Strathclyde假體對47例風濕性肘關節炎患者行肘關節置換術，所有患者最終隨訪時的肘關節功能得到明顯提高，平均活動度由術前的伸32.8°、屈126.9°提高至伸25.2°、屈 145.0°（P ＜0.05），且術后 Ewald 評分由術前的平均 46.7分提高至 95.0分（P ＜0.05）。Mori等［23］報道了應用Kudo type-5型肘關節假體的274例364肘類風濕性關節炎患者，在4～20年（平均9年）的隨訪中，平均Mayo肘關節得分從平均39.5分提高到早期隨訪（術后1～3年）的89.5分和最新隨訪（術后4～20年）的84.7分，整體評分有明顯的改善。報道中指出人工假體術后19年的總生存率為75.2%。Kudo type-5型人工肘關節置換術的長期結果是可以接受的，臨床上有較好的療效。

（二）鉸鏈式假體

流行的半限制性假體包括Coonrad-Morrey假體、GSB-Ⅲ假體、Pilchard Ⅱ假體和 Triaxial假體等。Celli［8］在對20例肱骨遠端和尺骨鷹嘴骨折畸形愈合行人工全肘關節置換使用Coonrad-Morrey假體來輔助治療。在平均33個月的隨訪中，平均Mayo肘關節得分從41.3分上升到94.3分；平均疼痛評分從7.1分下降到1.1分，患者臨床療效顯著。國內學者金志剛等［4］報道了21例人工全肘關節置換的臨床療效，平均隨訪49個月。結果顯示平均屈曲?。簭男g前平均 36.6°（0～105°）提高到術后平均 95.2°（30～125°）。前臂內外旋平均弧度由術前58.3°（0～110°）提高到術后103.8°（0～145°）。Mayo肘關節功能評分平均從術前67.8分（25～85分）提高到術后93.5分（55～100分）。

三、手術適應證和禁忌證

（一）手術的適應證

肘關節置換的適應證［24］為類風濕性關節炎累及肘關節，各種炎癥性關節病，陳舊性復雜性肘關節骨折，肘關節僵硬，骨不連，先天性畸形以及相關腫瘤的治療。Machado等［9］報道了11例13肘類風濕性關節炎的患者，所有患者有全身炎癥狀況，平均Mayo評分從術前的43分增加到術后70分。但Ogino等［13］報道認為類風濕性關節炎患者在人工肘關節置換術后肘關節活動相比其他病因患者更加受限。楊耀升［7］報道了26例陳舊性肱骨遠端骨折行人工肘關節置換術的患者的手術療效，從整體治療效果來看，患者治療后的視覺模擬評分比治療前有顯著下降，Mayo肘關節評分有顯著上升，表明人工肘關節置換治療陳舊性復雜性肱骨遠端骨折的療效確切，可改善患者肘關節功能，且并發癥發生率低，值得推廣使用。Casadei等［10］報道了利用肘關節置換術治療肘關節原發性腫瘤和轉移性腫瘤的臨床病例，50例腫瘤患者在術后Mayo評分中優良率為73%，并且假體在原發性腫瘤中效果優于轉移性腫瘤。故無論是原發性和轉移性骨腫瘤，腫瘤切除后人工肘關節重建是一種可行的選擇。高晨鑫等［25］報道了1例利用人工肘關節置換術治療肘關節色素絨毛結節性滑膜炎，術后隨訪3個月，患者無特殊主訴不適。術后2周Mayo功能評分為80分。

表1 人工肘關節置換臨床文獻報道

（二）手術的禁忌證

手術禁忌證分為絕對禁忌證和相對禁忌證。首先存在感染是手術的絕對禁忌證，并且嚴重的心、肺功能不全，不能夠耐受手術的也不能進行手術治療。其次人工肘關節置換的絕對禁忌證還有脊髓空洞癥、腦梗塞后遺癥等神經病變或傷側肢體周圍神經損傷導致的肘關節活動障礙［26］以及肱二頭肌、肱三頭肌功能喪失［27］。相對禁忌證包括表面皮膚評估不佳者，如皮膚攣縮、瘢痕或燒傷，皮膚和軟組織必須有足夠的順應性以允許假體置入。軟組織條件不佳，術前應先進行肌瓣覆蓋。同時值得注意的是，在行肘關節置換術時可能因為手術刺激增加異位骨化發生，最終妨礙關節運動及功能，所以對異位骨化患者應謹慎行肘關節置換術［26］。

四、手術要點和入路

（一）皮膚切口

皮膚切口的選擇，術中一般選擇從內側或者外側繞過鷹嘴尖。Ali等［28］認為偏鷹嘴內側切口在暴露尺神經、避免皮膚并發癥和保留外側皮瓣的皮神經上具有較大優勢。但是Voloshin等［29］在統計了1993年至2009年的病例后報道認為后方入路相對于內側或外側入路發生皮神經瘤及感覺異常的比例更低。皮膚切口最重要的是不要直接跨過鷹嘴尖，從而減少術后傷口的并發癥。故應斟酌術中切口，在原手術切口或新手術切口的選擇上尤為重要，盡量避免形成皮橋。

（二）尺神經的處理

術中暴露尺神經并進行保護已達成共識，但對術后尺神經的處理一直存在爭議。傳統觀點認為應該常規前置尺神經，Ducrot等［30］報道了原位放置尺神經的20例病例，僅2例有尺神經癥狀，其中1例后期自行恢復。國內學者黃雷等［31］比較了在肱骨髁間骨折手術治療中尺神經是否前移對術后發生尺神經炎的影響，結果差異無統計學意義。尺神經的處理最重要的是在術中游離尺神經，并在整個手術過程中充分加以保護。對于評估神經功能正常的患者，在進行人工肘關節置換時是否前移尺神經仍無定數。術中對尺神經的保護必不可少，避免不必要的張力和避免假體與尺神經直接接觸，最大可能的保護尺神經功能，減少術后尺神經并發癥。

（三）肱三頭肌的處理

人工肘關節置換術分為外側入路和后正中入路。

外側入路包括Kacher入路和Mayo改良的Kocher入路。主要用于表面置換型Capitellocondylar假體，隨著該類型假體的應用越來越少，外側入路的應用也逐漸減少［32］。

后正中入路包括保留肱三頭肌止點入路、肱三頭肌自內向外翻轉入路和肱三頭肌劈開入路。保留肱三頭肌止點入路主要優點是完全或部分保留其鷹嘴止點，使肘關節的延續性得以保留。Prokopis等［33］報道了以內外側入路或內側入路的肘關節置換術，臨床有較好效果，應用越來越廣泛。對于肱三頭肌自內向外翻轉入路，陳辰等［34］認為該入路術后良好功能，并發癥較少，但對風濕性關節炎來說，軟組織較差，筋膜與骨膜萎縮，有時不能提供牢固縫合，從而造成術后三頭肌并發癥。而肱三頭肌劈開入路由于劈開了三頭肌且進行了骨膜下剝離，對軟組織破壞嚴重，并發癥多，臨床上早已摒棄。

五、并發癥

由于肘關節結構的復雜性和運動的多樣性，人工肘關節置換術常常有較多的并發癥［35］。

（一）假體不穩

假體不穩是肘關節置換術后最常見并發癥之一，假體類型的選擇多與此并發癥相關，鉸鏈型假體因骨與假體接觸面應力集中，松動率較高。Gallucci等［11］報道了4例使用Coonrad-Morrey假體的患者在術后出現假體不穩或磨損。舒和喜等［36］認為骨質疏松也可增加假體松動的發生率。由于術中軟組織過度松解及假體位置不規范，導致假體負荷過重，進而松動不穩。故假體植入后應積極仔細重建軟組織張力，確保假體的穩定性。

（二）尺神經病變

尺神經病變多為暫時性，一般在術后數天至1年內恢復?？蛇M行觀察，多自行恢復。圍術期對神經的過度牽拉、血腫、加壓包扎、骨水泥聚合所致熱燒傷及神經前置造成的失血供，均可誘發尺神經病變。但術后立即出現尺神經運動功能減退且不能確定神經的狀態時，應立即進行神經探查。Pooley等［12］報道了3例術后短暫性的尺神經病變癥狀，后自行恢復。徐永豐等［5］報道1例術后尺神經麻痹，給予非手術治療6個月后恢復。

（三）術后感染

肘關節置換術和其他關節置換手術一樣術后易發生感染，但其發生率明顯高于其他關節手術，嚴重的肘關節周圍軟組織挫傷、開放性骨折及手術操作過程中的暴露均可增加肘關節術后的感染率［37］。金志剛等［4］和 Casadei等［10］的報道中均有感染的病例，通過調整假體和抗生素治療后均得到治療。

（四）異位骨化

異位骨化是指在軟組織出現成骨細胞，并形成骨組織。早期局部有明顯腫痛，關節活動受限。晚期由于骨組織形成，導致關節活動限制。該并發癥在肘關節置換術后發生率較高，對術后肘功能有較大影響。Bai等［38］統計分析了2005年至2015年共102例（104肘）患者，平均隨訪840 d，得出異位骨化在術后發生率為48%。

此外，人工肘關節置換較為常見的并發癥還有假體周圍骨折、肱三頭肌肌力減弱以及假體鉸鏈拆解等，這些并發癥都會影響到術后的療效。

六、人工肘關節置換的關節功能評價

目前評價肘關節功能方法很多，不同評分系統有著不同的傾向性，缺少統一可靠的評分方法。張殿英等［39］收治了31例病例，采用6種不同的評分標準分別對患者手術后肘關節功能恢復情況進行評價，結合臨床分析得出：Mayo評分、HSS2評分側重患者主觀感受，改良An和Morrey評分、HSS評分側重醫師客觀檢查，改良Bmborg和Morrey評分、De Boer YA評分主客觀相對均衡。目前多種評價系統主要有以下幾種參數，包括活動度、疼痛、肌力、穩定性、日常生活能力等，或直接評定,或分級評定,或評分后再分級，得出結論的方式也各具特色。

綜上所述，人工肘關節置換手術技術的穩步提升和假體類型的日新月異，極大的推動了人工肘關節置換術的臨床應用。手術適應證的不斷延伸、禁忌證的精準控制以及術后并發癥的發生率逐步下降，使得患者對手術的臨床療效越來越滿意，肘關節功能恢復越來越好。但當前治療過程對尺神經的處理、三頭肌的處理、內外側髁是否保留依舊存在一些爭議，假體的磨損和松動仍不可避免，不同學者各執己見。

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.013

200433 上海，第二軍醫大學學員旅1；200433上海，第二軍醫大學附屬長海醫院創傷骨科2

牛云飛,Email: nyflying126@126.com

2016-10-13）

（本文編輯：胡桂英）

洪新杰,牛云飛. 人工肘關節置換治療進展［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：226-230.