巨大及不可修復肩袖損傷的治療進展

葉鵬 李奉龍 姜春巖 楊海波 朱濤

巨大及不可修復肩袖損傷的治療進展

葉鵬1李奉龍2姜春巖2楊海波1朱濤1

巨大及不可修復肩袖損傷并無通用的概念，歐洲地區將巨大及不可修復的肩袖損傷定義為:多根肩袖撕裂（3根以上）或單根肩袖撕裂，斷端回縮3 cm以上，或者斷裂肩袖的退變程度達到Goutallier3級或4級［1］；而北美地區將巨大肩袖損傷定義為撕裂的直徑 ＞5 cm［2］。巨大及不可修復肩袖損傷由于慢性病程導致的肩袖肌肉內脂肪浸潤、肩袖組織萎縮等因素，導致巨大損傷修復的失敗率高達94%。清除無血管組織后，把上臂置于體側內收位時，肌腱組織的質量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修復。它的特征包括：肩峰—肱骨頭距離 ＜6 cm，固定的肱骨頭上方半脫位，肩關節MRI顯示肌肉嚴重萎縮，進展性的脂肪侵潤［2-3］。

隨著肩袖領域的新理論、新技術、新器械的進一步發展，治療方法越來越多，不同的方法都會有不同程度的臨床癥狀的改善。目前國內外治療巨大及不可修復肩袖損傷的方法大致有:①保守治療；②關節鏡下清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定；③肩袖部分修復術；④反球假體肩關節置換術；⑤補片修補手術；⑥上關節囊重建術；⑦肌腱轉位術。

一、保守治療

對于患有巨大及不可修復肩袖損傷的老年患者，若患者對肩關節功能要求不高或存在嚴重的手術禁忌,保守治療作為改善癥狀也是一種治療選擇。目前常用的保守治療方法包括：患側肩關節應用非甾體消炎藥、理療、皮質激素注射局部封閉等。對于肩關節僵硬的患者，著重于被動的牽拉練習，然后進行肩胛帶肌肉的力量鍛煉，改善肩關節內旋和外旋活動，改善三角肌功能以及提高肩胛骨—胸壁活動度，由此補償損傷的肩袖功能。局部激素封閉治療可以有效、短期的緩解疼痛癥狀，改善功能，但多次長期的不建議使用。Zingg等［4］研究報道了19例患者（男12例，女7例），平均年齡64歲，平均隨訪24個月。經過臨床病史、查體、MRI明確診斷巨大及不可修復肩袖損傷。經過保守治療，疼痛癥狀有短暫改善，但是肩關節活動范圍無改善，盂肱關節骨性關節炎進一步加重，肩峰—肱骨頭距離進一步減低。MRI檢查顯示：岡上肌、岡下肌、小圓肌都存在脂肪侵潤進一步加重。保守治療可以達到緩解疼痛癥狀，但應考慮脂肪侵潤、肌肉萎縮、骨性關節炎的進一步加重，并與患者及家屬做好充分溝通。

二、關節鏡清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定術

對于功能要求比較低且年齡大于60歲，經過3個月保守治療無改善，癥狀主要以疼痛為主，肩關節的前屈、外展均大于90°，沒有骨性關節炎或者只有1級，肩峰—肱骨頭距離 ＜5 mm，肩袖難以修復的老年患者［5］，關節鏡清理、單純長頭腱切斷或切斷后固定手術作為一種姑息性、改善癥狀的治療手段，是可以考慮選擇的。手術程序包括：二頭肌腱長頭的切除固定或不固定、肩袖斷端、肩峰下滑囊、肱骨大結節的清創、不侵犯喙肩弓和肩峰。

Liem等［6］報道了平均年齡在70.6歲的31例老年患者經歷關節鏡下清理，有24例患者（77.4%）行長頭肌腱的切除術，7例行切斷后固定術。經過平均47個月的隨訪，有10例（32.3%）在X線評估肩峰—肱骨頭距離從平均8.3 mm降至7.0 mm，肩關節骨性關節炎進一步加重。美國肩與肘協會評分系統（American shoulder and elbow surgeon's form，ASES）評分從24.0分升至69.8分，但是患者的疼痛癥狀明顯緩解。二頭肌的平均力量術前術后無變化。肩關節外展的平均力量術后較術前降低（P ＜0.05）。Verhelst等［7］報道了33例患者（34個肩關節），平均年齡（69.6±7.3）歲，術后平均38個月的隨訪時間（21～52個月）。Constant評分從術前的（34.9±11.6）分改善為術后的（84.0±11.6）分。簡明肩關節評分從術前（1.7±1.6）分改善到術后（7.9±2.0）分。日?；顒有Ч麖男g前的9.5/20改善到術后17.6/20，肩關節活動度術后亦得到明顯改善。肩峰—肱骨頭距離減少了（2.58±1.68）mm，肱骨頭—關節盂的距離減少了（0.86±0.12）mm，盂肱關節骨性關節炎進一步加重。27例患者比較滿意，4例表示一般，2例表示不滿意，5例患者均拒絕二次手術。

這種方法作為改善癥狀的一種治療方法是安全的，可以明顯緩解患者的疼痛癥狀，雖然切斷了二頭肌的長頭肌腱，但對二頭肌的力量影響不大。但是這種治療手段并沒有阻止或延緩肩袖損傷及骨性關節炎的進一步發展。

三、部分修復

部分修復是目前用于治療巨大及不可修復肩袖損傷最主要的、最多的一種治療方法。對于巨大及不可修復肩袖損傷的老年患者且不合并有盂肱關節炎的，均可以考慮此種手術方法。Burkhart［8-9］報道巨大損傷的部分修復技術及生物力學原理，巨大損傷的部分修復重新創建了肩袖前部和后部的力偶，就像一個“吊橋系統”，這個力偶的作用是讓力量經過肩關節傳導，并且把肱骨頭穩定在關節盂內，增加三角肌提供的前屈上舉的力量。部分修復的目的是把無功能損傷轉化為有功能損傷。

Kim等［10］報道了平均年齡63.3歲（54～72歲）的27例患者經歷了關節鏡下肩袖部分修復術。術前的平均損傷范圍（42.1±6.2）mm，部分修復術后（12.0±5.5）mm，平均隨訪時間41.3個月。SST評分從術前（5.1±1.2）分到術后（8.8±2.1）分,Constant評分從術前（43.6±7.9）分到術后（74.1±10.6）分（P ＜0.001）,美國加州大學洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）評分從術前（10.5±3.0）分到術后（25.9±5.0）分（P ＜0.001）。術后患側和健側比起來，力量較差，沒有恢復正常。如果沒有嚴重的肌肉萎縮和脂肪侵潤，部分修復可以達到短期滿意的疼痛緩解和功能恢復效果。Shon等［11］報道了31例患者（31個肩關節）經歷了關節鏡下部分修復術，經過了平均30個月的隨訪，最終評價是不滿意的，16例患者表示良好（極滿意和滿意），15例患者表示差（與術前一樣和不滿意）。較差組從第一次隨訪到最終隨訪有顯著差異。良好組沒有顯著差異或略有提高（表1）。術后X線片顯示：沒有明顯的差異。沒有具體的MRI隨訪，是否存在脂肪侵潤及肌肉萎縮情況不詳。

表1 關節鏡下部分修復術前與術后的評分比較（分）

Franceschi等［12］報道了兩組共67例患者（68個患肩）。1組：采用清創、單純的長頭腱斷裂或固定術。2組：采用清創、部分修復術。隨訪時間平均為7.8年，部分修復手術可以明顯改善癥狀和功能，長頭腱斷裂可以明顯的緩解患者的術后疼痛。

Burkhart［8］1997 年 報 道 了 59 例 患 者 平 均 年 齡 在65.6歲采用巨大及不可修復肩袖損傷的部分修復技術，平均隨訪時間3.5年，發現包括巨大損傷的各種大小損傷的患者，在疼痛、功能、力量和活動方面都有非常顯著的改善。

5.地方建設與油田生產的沖突。隨著中央加快城鎮化建設和社會主義新農村建設的步伐，地方城鎮建設及村鎮道路建設的步伐明顯提速。地方城鎮化建設（如道路修建、擴建等）不可避免地要涉及油田臨近城區的井站、管網、油水井等設施的遷移。個別地方政府部門定下方案就要求油田執行，甚至不通氣就進行施工作業，迫使油田改變原定施工井位或遷移井站、改建管網，打亂了油田原油生產布局，影響了原油開發生產的順利進行，造成比較大的經濟損失。

這個方法短期能緩解癥狀和改善部分功能，長期效果不佳，僅看作是姑息性治療手段［13］。部分修復能夠改善功能，緩解疼痛，是一種治療方法，但術后的長期效果不肯定。目前國內外無文獻報道，部分修復巨大及不可修復肩袖損傷的大小與術后功能的相關性，需要以后進一步的研究。

四、上關節囊重建術

肩關節囊是盂肱關節重要的靜態穩定結構。上關節囊連接與肱骨大結節，是占肱骨大結節附著處總面積的30%～61%［14-15］。所以，巨大及不可修復的肩袖損傷絕大多數存在上關節囊的損傷、撕裂［16］。一個力學研究報道：肩關節上關節囊的缺失，可以導致肩關節各個方向的力學轉變，特別是在肩關節前屈5°和外展30°。上關節囊的重建可以恢復肩袖損傷的力學改變、減少肱骨頭活動時與肩峰的撞擊［17］。

Mihata等［16］報道了24個肩關節（23例患者）經歷了用自體的闊筋膜作為移植物，重建肩關節的上關節囊手術，平均年齡在70歲。隨訪時間平均2年，ASES的平均評分從術前的23.5分到術后的92.6分，肩部肌肉的力量也有明顯的提高。肩峰—肱骨頭距離增加了（4.1±1.7）mm。24個肩關節中的20個術后MRI檢查顯示：沒有肩袖的再損傷、移植物的撕裂；沒有肌肉萎縮的進一步發展。

上關節囊重建術是一種新技術，報道有限，極少數學者提出，應用較少，臨床效果是否肯定，需進一步研究及臨床認證。

五、補片修復

對于巨大及不可修復肩袖損傷、術后再損傷的肩袖損傷，補片修復也是一種選擇方法。其理念是降低肌腱和骨之間的張力，可減少疼痛，獲得更高的滿意度，有利于肢體功能恢復。目前補片可分為肌腱補片、不可降解肩袖補片、細胞外基質肩袖補片、人工合成可降解型肩袖補片。

Barber等［18］報道了42例患者的前瞻性隨機研究，平均年齡66.80歲，隨訪時間平均為24.6個月。隨機分為兩組，1組：22例患者用人自體脫細胞基質（人真皮）補片單排修復；2組：20例患者沒有用補片修復。1組結果：Constant平均評分從術前的85.3分到術后的91.9分，ASES評分從術前的94.8分到術后的98.9分，評分均高于2組。隨訪的MRI檢查顯示：1組的肩袖完整性為85%，2組為40%。Rotini等［19］報道了5例患者經歷了補片治療，隨訪平均時間16個月。平均Constant評分從術前的64分到術后的88分，2個MRI顯示失敗，補片斷裂。Coons等［20］報道了41例患者用聚酯補片修復，平均隨訪時間為86個月，Constant平均評分從術前的68.3分到術后的86.7分，ASES評分從術前的85.8分到術后的95.4分。有2例患者存在肌腱與補片之間的再損傷。Sclamberg等［21］報道了采用豬小腸黏膜下層肩袖補片修復巨大肩袖撕裂的臨床療效十分差，結果有91%的復發率。Iannotti等［22］2006年也采用豬小腸黏膜下層補片加固組相對非加固組療效同樣差。

目前報道移植補片的治療效果不肯定，存在爭議，也沒有一個明確有效的、安全的統一移植補片被認可，所以美國食物藥品監督管理局不允許在肩袖損傷缺損大于1 cm時，使用移植補片進行橋接修補［23］。術后的并發癥可能會出現感染，長遠角度會存在完整性的缺失。

六、肌腱移位術

適用于年輕患者，單純的外旋缺失的巨大及不可修復肩袖損傷，存在小圓肌、岡下肌的缺失或嚴重的脂肪侵潤。手術目的在于重建旋轉強度和力度的耦合進而產生穩定的運動力學，可有效治療不可修復的肩袖撕裂，可以持久的改善患側肩關節的功能，減輕疼痛［24-25］。

Morelli等［27］2008年報道了40例改良背闊肌移位（移位肌腱帶骨移位）與傳統的背闊肌移位治療巨大及不可修復肩袖損傷的臨床對比，每組各20例患者（表2），平均年齡46.5歲，平均隨訪時間32個月。

表2 兩種治療方法的療效對比

結論：針對肩袖后上的巨大及不可修復的肩袖損傷大部分患者有滿意的結果。術后也存在再撕裂、疼痛不適等并發癥，這些可能與術前肩胛下肌、小圓肌功能差或脂肪侵潤相關。手術能夠明顯改善肩關節功能、活動范圍、力量、疼痛緩解，但是術后很難恢復到一個完全正常的肩關節。背闊肌移位雖然在許多報道中的結果都比較滿意，但是有的報道研究發現，通過肌電圖顯示，在移位后背闊肌電傳導受限（術后滿意結果的患者中），這也許可以解釋術后疼痛和難以恢復到正常的肩關節［28］。

Lu等［29］報道了20個肩關節（18例患者）經歷三角肌移位治療巨大及不可修復的肩袖損傷，平均隨訪13.9年。Constant的平均評分從術前的49.1分提高到最后一次隨訪的71.9分。疼痛指數從術前的5.3分到13.8分。日?；顒訌?.6分增加到17分?；紓鹊牧α繌?.4分提高到7.6分。肩峰—肱骨的距離從術前的6.95 mm降至3.05 mm。盂肱關節炎從Samilson和Prieto分級的0.6級上升到2.0級。50%的患者下拉三角肌再次撕裂。三角肌下拉移位有短期和中期的臨床效果，長期效果較差，目前已不作為常規治療方法。

Omid等［30］報道了對制作的8具尸體肩關節巨大及不可修復的后上肩袖損傷模型，采用斜方肌和背闊肌移位分別治療并對比效果的生物力學研究。完好的、巨大及不可修復的后上肩袖損傷，斜方肌下束移位后，背闊肌移位術后，在肩關節外展0°、30°、60°，在肱骨頭活動范圍中，加載肩關節反方向的力量被測量。在斜方肌下束與背闊肌重建的比較分析的結果：P ＜0.05。斜方肌下束在重建盂肱關節的力偶平衡上優于背闊肌。以前用斜方肌下束移位治療臂叢神經損傷引起的肩關節外旋功能障礙病例，取得了較好的臨床效果。目前國內外暫無斜方肌下束移位治療巨大及不可修復肩袖損傷的臨床病例報道。目前治療單純的外旋缺失的巨大及不可修復肩袖損傷，多采用背闊肌移位方法，斜方肌下束移位在尸體模型上取得較好的結果，還沒有被廣泛的應用于臨床以及認證。

七、反球假體肩關節置換術

Neer等［31］認為4%的肩袖損傷最終不可避免發展成肩袖骨關節病，肩袖骨關節病是因肩袖損傷而產生的盂肱關節骨關節炎，特點具有：（1）存在巨大肩袖損傷；（2）肩關節外展上舉時，肱骨頭從喙肩弓向前脫位的傾向；（3）影像學顯示存在骨性關節炎。對于肩袖骨關節病的力偶喪失（三角肌—岡上?。?，肩關節上舉時肩袖對頭的穩定作用消失，肩關節旋轉中心處于不穩定狀態。采用反球假體肩關節置換術的主要機制是：半限制關節作用，替代肩袖肌肉來發揮盂肱關節作用，從而輔助三角肌，實現肩關節的外展、上舉運動。反球型人工肩關節假體置換，使旋轉中心內移（R ＜r），不易出現關節盂假體松動；肱骨近端下移，促使三角肌張力增加。這個手術促使三角肌在肩袖廣泛缺失情況下起到肩關節外展和穩定作用。所以術前必須評估三角肌的功能，功能喪失是絕對禁忌［32-33］。

Sirveaux等［34］2004年報道80例反球肩關節置換術治療巨大及不可修復肩袖損傷，平均隨訪44個月，年齡平均在73歲，術后肩關節活動范圍恢復到前屈上舉138°，體側外旋 11°。術后 Constant評分 65.6分。

Werner等［35］2005年報道58例反球肩關節置換術治療巨大及不可修復肩袖損傷，平均隨訪38個月，年齡平均在68歲，術后肩關節活動范圍恢復到前屈上舉100°，體側外旋12°。術后Constant評分64分。

Boileau等［32］2006年報道21例反球肩關節置換術治療巨大及不可修復肩袖損傷，平均隨訪40個月，年齡平均在72歲，術后肩關節活動范圍恢復到前屈上舉123°，體側外旋14°。術后Constant評分6分。

Frankle等［36］2006年報道66例反球肩關節置換術治療巨大及不可修復肩袖損傷，平均隨訪33個月，平均年齡71歲，術后肩關節活動范圍恢復到前屈上舉105°，體側外旋41°，術后ASES評分68.2分，術后有13例出現并發癥。

Feeley等［37］報道：從 1997年至2006年，研究了46個反球置換（41例患者），平均年齡60歲（46～64歲）。5例去世，1例失蹤，35例患者隨訪平均93個月（60～171個月）。術后Constant 評分從術前34分升到術后74分。研究結果顯示，術后能夠明顯緩解肩部疼痛癥狀，改善上舉能力。

Kwon等［38］2012年報道：對比研究12個正常健康的肩關節和17個反球全肩置換術后的肩關節活動。平均年齡（69.8±5.8）歲，平均術后隨訪時間（21.1±12.0）個月，平均的肩關節上舉是（112±12）°，ASES評分（90.6±6.3）分。用測量肩胛骨位置的方法，反式肩關節置換術后的肩胛骨旋轉比平時增加了24%。正常肩關節活動的大部分是由盂肱關節提供，盂肱關節：肩胛胸活動的比值，總是大于1.62。但是，在肩關節置換術后的活動中，肩胛骨、胸壁活動度明顯的增加。

反球假體肩關節置換術后可以緩解肩關節的疼痛，肩關節平均上舉從105°提高到138°，這樣可以大大提高患者完成日常生活的功能需求［39-42］。術前合并小圓肌、岡下肌有損傷或者脂肪侵潤的，術后不能改善外旋的缺失，針對這樣的聯合背闊肌或大圓肌肌腱移位術，改善外旋活動。反球型人工肩關節假體置換術臨床使用仍處于早期探索階段，雖然取得滿意的臨床效果，但是也存在一些不足，例如感染、假體松動、襯墊磨損、花費大等。

總結：巨大及不可修復肩袖損傷由于慢性病程導致的肩袖肌肉內脂肪浸潤、肩袖組織萎縮等因素，術中清除無血管組織后，肌腱組織的質量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修復，即使能行修復肌腱的患者，術后再撕裂率也很高。所以巨大及不可修復肩袖損傷的治療仍是一個很大的挑戰，雖然目前的治療方法較多，需要醫師根據患者的年齡、功能要求、全身情況、肩袖損傷程度及質量等因素綜合考慮，制定個體化的治療方案，以期達到最好的臨床效果。

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.014

工作單位: 750004 銀川，寧夏醫科大學總醫院創傷骨科1；100035 北京積水潭醫院運動損傷科2

楊海波，Email:yanghaibo_md@163.com

2017-03-16）

（本文編輯：胡桂英）

葉鵬,李奉龍,姜春巖,等. 巨大及不可修復肩袖損傷的治療進展［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：231-236.