全麻術后患者蘇醒期發生躁動的現狀及影響因素分析

周 楠 ，張美芬，袁京燕 ，袁文英，徐麗倩，雷文靜

（1.廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 a.手術室；b.麻醉恢復室，廣東 廣州 510080；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

全麻術后患者蘇醒期發生躁動的現狀及影響因素分析

周 楠1a，張美芬2，袁京燕1b，袁文英1b，徐麗倩1b，雷文靜1a

（1.廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 a.手術室；b.麻醉恢復室，廣東 廣州 510080；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

目的了解成年患者全麻術后蘇醒期發生躁動的現狀及其影響因素。方法2014年10月—2015年5月，選取廣州市某三級甲等醫院全麻術后入住麻醉恢復室的成年患者387例，對其進行全程監測及鎮靜躁動評分，多因素分析采用Logistic回歸分析。結果麻醉恢復室內成年患者蘇醒期躁動的發生率高達28.7%，輕、中、重度躁動的發生率分別為15.5%、11.9%、1.3%；60.4%患者在入室后半小時內即可發生躁動，部分（32.4%）在入室后30～60 min內，有7.2%則在入室1 h后。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、術前白細胞計數是全麻術后蘇醒期患者發生躁動的獨立影響因素（Plt;0.05）。結論成年患者全麻手術后蘇醒期躁動的發生率較高，以輕、中度為主；躁動多發于入麻醉恢復室60 min內和拔除氣管插管前；男性、老年患者及術前白細胞計數升高者更容易發生術后躁動，醫護人員需對此類患者重點關注，及時采取相應的預防及處理措施，防止患者躁動時發生拔管、墜床等嚴重不良事件。

全身麻醉；成年；蘇醒期；躁動；影響因素

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）[1]，是患者全麻手術后常見的并發癥之一，患者不按指令行動，表現為掙扎、呻吟、哭喊等，可導致管道脫出、自傷甚至他傷，對患者自身及他人術后恢復均帶來不利影響[2-4]，同時也增加了護理人員的工作壓力和工作量[5]。 術后譫妄(Post-operative Delirium，POD)是一種以思維、注意力、記憶、精神運動障礙和睡眠周期紊亂為主要表現的急性意識障礙，多發生于術后24～72 h，常用譫妄量表(Confusion Assessment Method，CAM)作為評估標準[6-7]；而蘇醒期躁動則發生在患者麻醉后蘇醒期，即麻醉停藥后數小時內（＜24 h），是一種情緒反應和反射性對抗的表現[1]，臨床上常用鎮靜-躁動量表(Sedation-agitation scale，SAS)等進行評估判斷。對于蘇醒期躁動的研究，在20世紀時國外已有學者開始重視，目前國內也有較大進展，但研究對象主要集中在患兒，對成年患者躁動的發生時間、特點等鮮有報道。本研究即旨在調查成年患者全麻術后蘇醒期躁動的發生情況及相關因素，為復蘇室內工作人員更全面的了解術后躁動，及時采取更好的預防和干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年10月—2015年5月，選取廣州市某三級甲等醫院全麻下行擇期手術的成年住院患者。納入標準：（1）術前清醒，無精神障礙、無嚴重的視聽覺障礙，年齡≥18歲，在全麻下行擇期手術的住院患者；（2）術程順利，術后留有氣管插管，入麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）內復蘇的患者。排除標準：（1）術前有服用精神藥物史的患者；（2）入 PACU 時已拔除氣管插管者；（3）術后需轉至ICU繼續觀察治療者。

1.2 診斷標準 按照Riker的鎮靜-躁動量表（Sedation-agitation Scale,SAS）[8]對患者進行評分，得分≤4分為無躁動，≥5分為躁動 （5分為輕度躁動，6分為中度躁動，7分為重度躁動）。

1.3 樣本量估算 2014年5—9月為預實驗階段，初步收集資料70例，其中躁動患者15例，躁動發生率為21.4%。根據公式及預實驗中的躁動發生率[9]，得出本研究調查樣本需要量為353例，實際收集395例，后續完善資料過程中剔除不合格病例8例，最終收集有效病例數387例，有效率為98.0%。躁動觀察時間為從患者入PACU即刻開始，至其拔除氣管插管完全清醒離室后結束。

1.4 研究方法 回顧性分析本組患者的臨床資料，參考相關文獻[1-4，10-11]及專家意見，納入以下因素以分析其對全麻術后患者蘇醒期躁動的影響：性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、手術史、血型、術前血紅蛋白、白細胞、血小板、血糖、麻醉風險等級、麻醉方式、插管類型、有無鎮痛泵、有無使用拮抗劑、手術疾病種類、手術體位、手術級別、手術時間、輸液量、尿管留置情況、術中留置管道數目。其中，年齡根據世界衛生組織的最新年齡劃分標準進行分組，≤44歲為青年人，45～59歲為中年人，≥60歲為老年人；實驗室檢查結果中，數值在該項目正常范圍內即為正常，在其范圍外即異常；麻醉風險等級是美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）根據患者體質狀況和手術危險性于麻醉前對患者進行的評估分級，級別越高，麻醉風險性越大；麻醉方式分為靜脈全身麻醉和靜脈-吸入復合麻醉2種；手術疾病種類分為五官科、胸肺科、骨科、泌尿外、婦產科、甲狀腺乳腺及腹部外科共7種；手術級別則是主刀醫生參照《衛生部手術分級分類目錄》對所做手術進行的評估分級，級別越高，手術越復雜，難度越大。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0對所得數據進行錄入和處理，計量資料根據數據是否服從正態分布分別采用均數、標準差或 M（P25，P75）、極值等描述。對于躁動可能的影響因素，先采用方差分析、卡方檢驗等進行單因素分析，有統計學意義項目進行多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全麻術后患者蘇醒期發生躁動情況 387例成年全麻患者中有111例發生術后躁動，發生率為28.7%。躁動患者中有45.0%患者發生第2次躁動。多數患者第1次躁動評分即為最高，即最為嚴重。111例蘇醒期發生躁動患者中，輕、中、重度躁動的發生率分別為 15.5%、11.9%、1.3%，見表 1。

表1 全麻術后患者蘇醒期躁動的發生率及等級分布

2.2 全麻術后患者蘇醒期發生躁動的時間 結果顯示，成年患者蘇醒期首次躁動的時間可發生在入麻醉恢復室后即刻至入室后160 min內，平均時間為22 min。60.4%患者在入室后30 min內即可發生躁動，部分（32.4%）在入室后 30～60 min內，有 7.2%則在入室1 h后。若以拔除氣管插管時間為分割點，則84.7%患者發生第1次躁動、84.0%患者發生第2次躁動和所有的重度躁動均發生在拔除氣管插管前。

本研究中發現，多數躁動在給予相應處理如脫機、拔除氣管插管或靜脈藥物治療后幾分鐘內可迅速緩解，但也有部分患者仍會再次出現躁動，2次躁動時間間隔最長可達75 min。其中第1次躁動時有42例患者（37.8%）需靜脈使用鎮靜或鎮痛藥物，第2次躁動時仍有15例 （占第2次躁動總人數的30%）需靜脈用藥。全麻術后患者蘇醒期發生躁動時間分布見表2。

表2 全麻術后患者蘇醒期發生躁動的時間（min）

2.3 全麻術后患者蘇醒期發生躁動影響因素分析

2.3.1 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的單因素分析 使用卡方檢驗及單因素方差分析對不同性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、手術史、血型、術前血紅蛋白、白細胞、血小板、血糖、麻醉風險分級、麻醉方式、插管類型、有無鎮痛泵、有無使用拮抗劑、手術疾病種類、手術體位、手術級別、手術時間、輸液量、尿管留置情況、術中留置管道數目的患者進行分析。單因素分析結果顯示不同性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、術前白細胞計數是全麻術后患者蘇醒期發生躁動的影響因素（P＜0.05）。見表3。術前白細胞計數異常包括術前白細胞過高和過低，對術前白細胞過高、正常和過低的3組患者進行兩兩比較，結果顯示，術前白細胞過高患者躁動發生率高于術前白細胞正常的患者（χ2=9.574，P=0.002）。

表3 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的單因素分析（例，%）

2.3.2 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的多因素賦值情況 以是否發生躁動為因變量，無躁動=0，有躁動=1。對單因素分析有統計學意義的因素作為自變量賦值，進行多因素Logistic回歸分析，具體賦值情況見表4。

2.3.3 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進行多因素Logistic回歸分析，調整R2=0.169。結果顯示:性別、年齡及術前白細胞計數是全麻術后患者蘇醒期躁動的獨立影響因素（P＜0.05），見表 5。

表4 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的多因素賦值情況

表5 全麻術后患者蘇醒期躁動相關因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全麻術后患者蘇醒期躁動發生率較高 本研究結果顯示，成年患者術后蘇醒期躁動的發生率較高，為 28.7%，與劉新[11]、Yu等[12]的調查結果基本一致，但也與部分調查結果不一致[13]，可能與研究對象、統計例數等不同有關。調查中還發現，有近一半的患者（45.0%）在暫時緩解后還會發生第2次甚至第3次躁動，部分患者需要多次靜脈藥物治療，提示術后躁動仍是全麻蘇醒期不容忽視的重要問題。明確患者術后躁動的好發時間，可幫助恢復室內工作人員更有效的觀察和護理患者。國外有資料顯示，小兒術后躁動多發生在蘇醒后10 min內[14]，但成年患者的發生時間也并未有確切數據。本研究結果顯示，成年患者的術后躁動主要發生在拔除氣管插管前、入PACU后半小時內（60.4%），但最長也可能延遲到入PACU 160 min后，或許與個體對藥物的代謝差異有關。對于成年患者的術后躁動持續時間，有國外報道為大約15 min[4]或30 min[10]。本研究中，多數躁動在經過積極處理如拔除氣管插管、給予鎮痛藥物或語言安撫后幾分鐘內可緩解，但部分患者會出現再次躁動，其間隔時間可短至1 min內，也可長達75 min。

3.2 全麻術后患者蘇醒期躁動的影響因素分析

3.2.1 性別 本調查顯示，男性患者的術后躁動發生率明顯高于女性，這與某些研究中的結論一致[12，15]，原因可能是男性比女性對疼痛的耐受度低。曾有報道[16-17]，與女性相比，男性患者腹部手術后對自控式鎮痛泵的藥物需求量更多。但也有人認為[18]，女性的疼痛閾值較低，對疼痛更敏感，耐受性差，并推測可能與基因、大腦結構、性激素以及社會因素等有關。還有資料顯示[19]，術后疼痛受患者自身、住院環境等多種因素影響，性別不同的患者術后疼痛程度之間無明顯差異。

3.2.2 年齡 本研究中老年人（≥60歲）較年青人（≤44歲）術后躁動的發生率更高，這可能與褪黑素的異常分泌有關[20]。也有人認為[19]，老年患者體質較差，疼痛耐受力比中青年患者低，并且往往過于擔心自己的身體恢復，容易產生焦慮，從而增加術后躁動的發生。另一方面，男性尿道由于解剖特點容易受損傷，而老年男性發生前列腺增生的概率較大，即使麻醉后可順利導尿，在操作中也可能無意識損傷尿道黏膜，而且患者對導尿過程無記憶，蘇醒后可能會感到尿道疼痛不適，從而產生躁動[21]。

3.2.3 術前白細胞計數 本研究結果顯示，術前白細胞升高者比正常者更容易發生術后躁動，與孫文文等[21]的報道相一致，但目前關于這一現象的機制尚未有明確結論，白細胞計數開高提示可能發生感染。當機體內發生感染時，血腦屏障的通透性因炎癥細胞因子而增加，中樞神經遞質如腎上腺等興奮性遞質傳遞增加，從而增加了腦氧耗量，當機體處于代謝障礙、酸堿電解質平衡失調等應激狀態時，這一傳遞過程進一步加速，從而引起術后患者蘇醒期躁動等急性腦功能障礙表現。

3.3 降低全麻術后患者蘇醒期躁動的護理對策

3.3.1 盡早解除氣管導管刺激可減少患者術后躁動

本研究發現，多數輕中度躁動（80%以上）及所有的重度躁動均發生在拔除氣管插管前，提示氣管插管患者較易發生躁動。有學者提出[22]，對于留有氣管插管的躁動患者，可不必完全清醒才拔管。因此，對于自主呼吸恢復且生命體征平穩的患者，可向監護醫師提議拔除氣管插管，解除氣管導管的刺激，以減少術后躁動的發生。另外，本研究中使用喉罩的患者均未發生術后躁動，可能是因為減輕了氣管黏膜損傷和咽喉疼痛，為減少術后躁動的發生提供了新的方向。

3.3.2 重點觀察男性、老年人、術前白細胞計數升高者躁動發生 本研究中，男性、老年人、術前白細胞升高的患者躁動發生率明顯高于其他患者，提示在術前干預和術后恢復中，需重點關注此類患者。為防止患者躁動時發生拔管、墜床等嚴重不良事件，預防性束縛是目前臨床中較為常見的應急措施，但如何對非精神科領域的患者進行恰當的保護性約束，我國目前還沒有統一的標準，且有研究表明，身體約束可導致固定的并發癥、情感打擊等[23]，需謹慎使用。有調查顯示[24]，采用認知和行為療法等對患者進行圍手術期護理干預，或對患者術前進行肌肉放松訓練[25]、聽音樂[26]等，均可減少患者躁動的發生。另外，對躁動知識的了解是對躁動患者進行有效處理的前提[27]，相關醫務人員需充分熟知躁動的原因、危害、預防和處理，及時解除患者的各種不良刺激，以增加患者的舒適度。

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[本文編輯：謝文鴻]

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.047

2017-06-07

周 楠（1985-），女，山東濰坊人，碩士研究生，主管護師。

張美芬（1966-），女，廣東廣州人，博士，教授，護理學院副院長。