吡非尼酮聯合高壓氧療對老年慢性硬膜下血腫術后復發的影響

黃靈團++李國成++農大件

【摘要】目的探討吡非尼酮（PFD）聯合高壓氧療對老年慢性硬膜下血腫（CSDH）術后復發的影響。

方法選擇2013年1月至2017年2月收治的42例CSDH老年患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組21例。對照組采用單純鉆孔引流術，觀察組在對照組的基礎上予吡非尼酮及高壓氧治療。觀察兩組患者術后1個月、3個月、6個月頭部CT的顱內殘存血腫腔有無差異，并比較術后6個月的復發情況。

結果觀察組的顱內血腫腔殘存明顯低于對照組，療效明顯優于對照組，兩者復發情況差異有統計學意義（P<0.05）。

結論吡非尼酮聯合高壓氧療能降低老年慢性硬膜下血腫術后復發率。

【關鍵詞】慢性硬膜下血腫；術后復發；吡非尼酮；高壓氧

中圖分類號：R651.1+5 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.006

Effect of PFD combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of CSDH in elderly patients

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HUANG Lingtuan，LI Guocheng，NONG Dajian

（Department of Neurosurgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital，Liuzhou 545005，China）

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【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of pirfenidone（PFD）combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of chronic subdural hematoma（CSDH）in elderly patients.

MethodsFourtwo elderly patients who suffered from CSDH and admitted to hospital from January，2013 to February，2017 were recruited in current research.Patients were randomly divided into control group and observation group，with 21 cases in each.The control group were treated by burrhole and drainage，and based on which the observation group were given PFD combined with hyperbaric oxygen.The intracranial residual hematoma which was shown by head CT images at 1 months，3 months and 6 months after operation was observed between the two groups，respectively.Meanwhile，the recurrence was compared 6 months after operation between the two groups.

ResultsThe intracranial residual hematoma in the observation group was less than that in the control group，the curative effect of the observation group was better than that in the control group，and the difference of recurrence between the two groups was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionPFD combined with hyperbaric oxygen can reduce the postoperative recurrence rate of CSDH in elderly patients.

【Key words】CSDH；postoperative recurrence；PFD；hyperbaric oxygen

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科臨床上常見的疾病之一，多見于老年人，絕大多數CSDH的形成直接或間接與頭部外傷有關，臨床癥狀主要表現為肢體乏力、頭痛、頭暈、精神萎靡等，治療以鉆孔閉式引流為首選的手術方式，但術后有3.7%～38.0%的患者血腫復發[1]。本研究觀察吡非尼酮（Pirfenidone，PFD）聯合高壓氧療對老年CSDH術后復發的影響及療效，并與對照組比較，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準

①患者年齡70～90歲。②符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD10）的單側慢性硬膜下血腫診斷標準：頭部外傷后3周出現的慢性顱內壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫；智力障礙及精神癥狀：如癡呆、淡漠、記憶力減退、定向力障礙、智力遲鈍和精神失常等；神經系統局灶性體征：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。③影像學檢查及實驗室檢查：所有患者術前行頭部CT或MR檢查及實驗室檢查。④經醫院倫理委員會同意，患者自愿加入研究且簽署同意書。endprint

1.1.2排除標準

①術中或術后繼發顱內積氣和出血；②術中引流管穿破蛛網膜所致腦脊液漏；③術后繼發顱內感染；④具備一個或者多個影響CSDH復發的因素，如患有腎臟疾病、肝功能障礙、接受抗凝或者溶栓治療、腦室分流、血液透析、化療、患血液病及濫用酒精者。

1.1.3病例資料

選取本院2013年1月至2017年2月收治的符合以上納入與排除標準的42例CSDH老年患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各21例。觀察組：男19例，女2例，年齡70～90歲，平均（76.3±5.2）歲；血腫量50～130 ml，平均（73.2±9.6）ml；頭部CT或MRI檢查，血腫均位于單側。對照組：男16例，女5例，年齡70～88歲，平均（74.6±6.3）歲；血腫量46～110 ml，平均（75.2±14.3）ml；頭部CT或MRI檢查，血腫均位于單側。

1.2方法

1.2.1對照組

采用單純鉆孔引流術，選擇局部浸潤麻醉，不能配合的選擇全身麻醉，依據頭部CT或MR提示的血腫部位，于血腫最厚層面作一長約3 cm直切口，切開頭皮、皮下組織及骨膜，并于顱骨上鉆孔，“+”字切開硬腦膜及血腫外膜，同時將手指堵住骨孔防止血腫腔內的陳舊性血液外溢，將橡膠引流管放入血腫腔內，嚴密縫合皮下和皮膚，用生理鹽水反復沖洗直到沖洗液清亮后，將引流管接無菌閉式引流袋持續引流。術后頭偏于患側，同時保持頭低腳高體位，常規抗炎，補液量每天2000～3000 ml，靜脈緩慢滴注，引流管一般引流1～3 d后拔除。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上聯合PFD及高壓氧治療：鉆孔引流術前5天開始口服PFD 200 mg，3次/日，并于引流管拔出后觀察48 h無癲癇發作，CT提示顱內無新鮮出血，即給予高壓氧治療，采用多人空氣加壓艙，治療壓力0.20 MPa，加減壓各15 min，穩壓60 min，每天1次，10次為1療程，治療2個療程，并繼續服用PFD 200 mg，3次/日，療程為1個月。

1.3觀察指標

比較兩組治療前后1個月、3個月、6個月頭部CT復查顱內血腫腔殘余程度：利用CT血腫體積測量軟件，測量每位患者在治療前后1個月、3個月、6個月后血腫體積變化。復發診斷標準：以術后6個月頭顱CT檢查發現血腫腔體積較術后1周擴大，且出現與血腫相關的神經系統癥狀。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組治療前后殘余顱內血腫腔體積比較

兩組治療前及治療后1個月的殘余顱內血腫腔體積比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組治療后3個月、6個月的殘余顱內血腫腔體積明顯少于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者治療6個月后復發比較治療6個月后觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

CSDH的治療包括保守治療和手術治療，保守治療主要針對不能耐受手術或癥狀輕微及血腫量小而拒絕手術的患者，大部分患者需手術治療，手術方法主要有鉆孔沖洗引流術、YL1型血腫穿刺針引流術、開顱硬膜下血腫清除術、神經內鏡下血腫清除術。鉆孔沖洗引流術是治療CSDH的首選方法，具有創傷小、療效滿意等優點，但術后血腫復發率較高。血腫復發的常見原因：①腦萎縮，手術后腦膨脹差；②血腫外膜增厚，術后血腫腔不能閉合；③術后血腫腔外膜新生血管形成和再出血，局部炎癥反應以及局部纖溶亢進等。由于沒有從根本上解決血腫發生機制中的炎性反應和發展過程的重要步驟。因此，對于CSDH比較理想的治療手段首先是通過手術方法解決顱內占位效應對腦組織的壓迫，改善腦功能，其次通過藥物以及其他方法進行綜合治療，防止術后血腫復發。本研究采用吡非尼酮聯合高壓氧療防治老年CSDH術后復發，結果顯示觀察組患者術后復發率明顯低于對照組，結果提示PFD聯合高壓氧療對防止老年CSDH術后復發較單純鉆孔引流術療效更好。

PFD是一種新型廣譜抗纖維化藥物，為吡啶酮類似物，具有抗纖維化、抗炎和抗氧化作用，2011年被歐盟批準用于輕度至中度特發性肺纖維化，大量研究[2～3]證實PFD是一種有效的細胞因子抑制劑，能通過參與調節某些因子抑制成纖維細胞的生物活性，導致細胞增殖受抑，基質合成減少。PFD的作用機制可能包括：抑制脂質過氧化，減少轉化生長因子β（TGFβ）、血小板源性生長因子（PDGF）和腫瘤壞死因子α（TNFα）等的生成。目前PFD對CSDH形成過程的影響和抑制機制尚不清楚，可能抑制CSDH形成過程的各個環節包括：①血管內皮生長因子在血腫腔內高度聚集；②血管內皮生長因子在血腫中可以自由表達；③血腫內皮細胞內皮生長因子受體亞型1在假膜細胞中高度表達，血管生成素1/血管生成素2比例倒置[4]；④抑制血管內皮細胞產生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子、嗜酸性粒細胞釋放的纖維蛋白溶酶原轉變為纖溶酶、嗜酸性粒細胞、炎癥反應等。同時，PFD有可能降低CSDH的術后炎性物質，如：纖維降解產物（FDPs）嗜酸細胞顆粒、血小板激活因子、血管舒緩素和緩激肽等生成，阻斷局部纖維蛋白溶解和降低血腫外膜的毛細血管通透性，減少血液成分外滲以及纖維化，從源頭上阻止血腫外膜形成和新生血管不斷出血及血漿滲出。

高壓氧療法是將病人置于高壓環境中（高壓氧艙內）吸氧以治療疾病的方法，對老年缺血缺氧性疾病是一種有效療法，對患者多器官系統有積極的治療和康復作用，療效明顯，安全可靠，病變程度越輕，越早期介入，療效越好[5]。術后配合高壓氧治療可以有效提高血氧含量，維持腦神經細胞的能量供應，緩解腦缺氧，改善腦微循環，促進血腫吸收；解除硬膜下血腫患者的腦微循環障礙及腦血管痙攣，減少內膜再出血；縮小腦組織與顱骨之間的間隙，使受壓萎縮的腦組織血流增加，加速膠質細胞的分化增殖，避免或減輕外傷所致的腦萎縮，促進病變區域毛細血管的再生和側支循環的建立，促進腦復張[6]。此外，由于老年CSDH壓迫腦部，使得腦部血液循環受到影響，而出現血管閉塞等神經功能缺損癥狀，早期聯合高壓氧治療可穩定老年患者腦部供血供氧狀態，保證腦部血液供應的穩定性，在促進神經功能恢復的同時有助于提高老年CSDH患者的日常生活能力，改善生活質量。

綜上所述，本研究顯示：觀察組術后血腫復發率明顯低于對照組，表明PFD聯合高壓氧療對老年慢性硬膜下血腫術后復發療效肯定，同時可保護腦細胞，明顯改善神經功能，提高遠期效果，但觀察組病例較少，需大樣本、隨機對照試驗進一步論證，以指導臨床應用。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2004：450457.

[2] Potts J，Yogaratnam D. Pirfenidone： a novel agent for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis [J].Ann Pharmacother，2013，47（3）：361367.

[3] Hisatomi K，Mukae H，Sakamoto N，et al.Pirfenidone inhibits TGFβ1induced overexpression of collagen type I and heat shock protein 47 in A549 cells[J].BMC Pulm Med，2012，12：24.

[4] Holhenstein A，Erber R，Schiling L，et al.Increased Mrna expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietip1 and2 Mrna within the neomembranes of chronic subdural hematoma[J].J Neurotrauma，2005，22（5）：518528.

[5] 代景美，田美香.高壓氧在80歲以上老人中的應用[J].中國醫藥指南，2017，15（5）：161162.

[6] 侯玉武，趙東寧，李艷培，等.高壓氧配合鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].河南醫學研究，2015，24（5）：88.

（收稿日期：2017-08-03修回日期：2017-08-28）

（編輯：潘明志）endprint