194名ICU護士對重癥患者譫妄知識-態度-行為的現況調查

李玉冰，胡英莉，劉曉穎，寧昱琛

（北京協和醫院 急診科，北京 100730）

譫妄是指在短時間（數小時或數天）突然出現的意識或認知障礙，具有急性發病和反復波動的特點。據報道[1-3]，ICU譫妄發生率為24%～53%，但仍有69%～75%的ICU譫妄患者未被識別。ICU譫妄不僅會延長患者機械通氣天數，增加非計劃拔管率，還會增加住院死亡率、延長患者住院及康復時間、增加住院費用與家庭負擔等[1-2，4-5]。有文獻報道[6-7]，ICU 護士只是簡單掌握譫妄的一些基礎知識，對于如何早期識別譫妄、通過譫妄評估量表篩查譫妄，進一步給予預防和治療，都缺乏理論指導。目前國內有關譫妄研究重點是干預措施與危險因素的探討，并沒有意識到ICU護士所具備的ICU譫妄識別能力在ICU譫妄早期預防和治療中的重要性。本研究擬采用自行設計ICU譫妄知識-態度-行為調查問卷了解ICU護士關于ICU譫妄知識的培訓及知曉情況，應對ICU譫妄發生的態度和行為，以期發現ICU護士識別及管理ICU譫妄的薄弱環節，為ICU譫妄的教育培訓和臨床實踐提供一定的指導和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，于2017年1—4月選取5家三級甲等綜合醫院 （保定市第一中心醫院、南華大學附屬第一醫院、青海省人民醫院、浙江大學附屬第一醫院、北京協和醫院）ICU護士作為調查對象。納入標準：（1）在職注冊護士；（2）在ICU工作時間≥6個月；（3）自愿參加本調查。排除標準：（1）休假、實習及不愿參加此次調查者；（2）外籍人員。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 在參考國內外相關文獻[8-12]基礎上，征求5名專家意見（急診ICU護士長1名、內科ICU護士長1名、急診ICU教授1名、內科ICU副教授1名、外科ICU博士醫學生1名），自行設計調查問卷。問卷共包括4部分，（1）一般資料：性別、年齡、工作年限、教育程度、職稱、在ICU工作時間等。（2）ICU譫妄相關知識及培訓情況：①ICU譫妄知識了解及接受培訓情況，共6題，包括是否了解ICU譫妄，是否接受過培訓，接受培訓的地點、時間、內容和方式。②ICU譫妄知識問卷，由15道單項選擇題和1道多項選擇題組成，包括譫妄基本概念、臨床表現、評估工具、危險因素、處理及臨床干預等內容，每題答對計1分，答錯計0分，總分16分，10分及格。并計算每題答對人數與總人數之比，作為該題知曉率。得分越高，說明ICU護士對譫妄知識了解的越多。（3）應對ICU譫妄的態度：調查ICU護士對ICU譫妄臨床意義和醫護合作的認識立場。此部分共18題，包括譫妄知識應用、臨床識別、評估工具、干預處理、臨床結局意義、醫護配合等內容。采用Likert 5級評分法，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意分別賦值為5分、4分、3分、2分、1分，總分范圍18～90分，得分越高，說明ICU護士對譫妄的臨床態度越積極。（4）管理ICU譫妄的行為：調查對ICU譫妄的技能運用情況，共6題，包括譫妄評估、醫護合作和預防干預等內容。采用Likert 4級評分，總是、大多數、偶爾、從不分別賦值為4分、3分、2分、1分?？偡址秶?～24分，得分越高，說明對ICU譫妄的行為管理越主動。本問卷經過30例預實驗調查及5位專家的評價，Cronbach α系數0.905，內容效度為0.901。

1.2.2 調查方法 將設計完成的問卷通過問卷星（https://www.wjx.cn/jq/11981330.aspx） 編輯錄入，最終形成網絡版電子問卷，并經網站同意授予微信二維碼及問卷連接。由科護士長通過微信轉發二維碼與問卷鏈接形式發放問卷。共發放問卷250份，回收有效問卷194份，有效率為77.6%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 24.0錄入及分析數據，ICU護士一般資料，對ICU譫妄的了解程度、培訓情況以及ICU譫妄知識知曉率采用例數、百分比進行統計描述；ICU譫妄知識、態度、行為的得分情況采用均數、標準差進行統計描述。

2 結果

2.1 一般資料 194名ICU護士，性別：男21名（10.8%），女 173 名（89.2%）；年齡以 25~34 歲居多（70.6%）； 工作年限：＜3年 36 名 （18.5%），3~10 年107名（55.2%），＞10 年 51名（26.3%）；教育程度：大專 42 名（21.6%），本科 151 名（77.8%），碩士及以上1名（0.5%）；職稱：初級 140 名（72.2%），中級 52名（26.8%），副高級 1 名（0.5%），高級 1 名（0.5%）；ICU工作時間：＜3年 98名（50.5%），3~10年 78名（40.2%），＞10年 18名（9.3%）。

2.2 ICU護士對ICU譫妄知識了解及接受培訓情況 194名ICU護士，對ICU譫妄知識非常了解25名（12.9%），有點了解 147 名（75.8%），不了解 22 名（11.3%）。僅有68名（35.1%）護士接受過譫妄相關知識培訓，接受培訓時間多在1年前（41.2%），培訓地點分布在各自醫院，培訓內容依次為臨床表現（88.2%）、基本概念（76.5%）、危險因素（67.7%）、治療和干預（66.2%），評估工具（52.9%）。培訓方式主要是學術會議（64.7%）、同事交流（64.7%）和工作經驗積累（57.4%）。

2.3 ICU護士譫妄知識得分情況 ICU譫妄知識得分為（7.29±0.16）分，總體及格率為49.1%。知識知曉率最低和最高的3個條目情況，見表1。

表1 ICU譫妄知識知曉率最低和最高的3個條目情況（n=194）

2.4 ICU護士對ICU患者譫妄的態度得分情況ICU護士對ICU患者譫妄態度得分為 （65.21±7.28）分，態度得分最低和最高的3個條目及其得分情況，見表2。

表2 ICU譫妄態度得分最低和最高3個條目及其得分情況（n=194，Χ±S，分）

2.5 ICU護士管理ICU患者譫妄的行為得分情況

194名ICU護士管理ICU患者譫妄行為得分為（16.65±0.21）分，全部條目得分情況，見表 3。

表3 ICU護士管理ICU患者譫妄行為得分情況（n=194，Χ±S，分）

3 討論

3.1 ICU護士對譫妄知識了解程度和培訓情況較差，培訓力度有待加強 本調查結果顯示，僅有12.9%的ICU護士對譫妄知識非常了解，35.1%接受過相關培訓，與國內外相關研究結果一致。國內有研究[13]顯示對ICU譫妄綜合知識“十分清楚”的護士占6.5%，26.9%的護士接受過培訓。國外有研究[12，14-15]報道，44.0%～69.3%的護士未接受過譫妄培訓，但是有研究顯示[16]，對護士培訓后譫妄發生率下降了54.29%。因此，建議護理管理者加大培訓力度。從已接受培訓護理人員的培訓地點和內容分析，接受培訓內容全面，途經廣泛。從培訓時間和方式看，接受培訓時間較分散，多為遠期培訓，培訓方式以學術會議和同事交流為主，而加強繼續教育是提升ICU譫妄護理水平切實有效的方式，在眾多醫學繼續教育項目中，關于繼續教育的投入不足，方式落后使得ICU譫妄的前沿專業知識的繼續教育很難開展，因此，加大繼續教育的投入提升ICU護士的ICU譫妄護理能力，彌補?？萍膊淼娜毕?，這也是綜合性醫院提高醫院安全質量的重要措施之一。有研究[6]總結國外通過網絡教育培訓的基礎上加強床旁帶教，將臨床譫妄指南制成卡片和海報形式進行宣傳，采用教學課程和視頻教學等結合多種手段和方法進行教育培訓，結果比單一培訓方法有效。國內可在網絡教學方面加強，結合國內譫妄研究現狀，采用理論學習、情景模擬、早交班、案例分析等方式進行培訓，進行必要的理論和臨床考核檢查，獎勵優秀學員，調動護士積極學習新知識、新技術。

3.2 ICU護士對譫妄知識、態度、行為得分情況

3.2.1 ICU護士對ICU患者譫妄知識得分整體偏低

本調查結果顯示，ICU護士譫妄知識得分為（7.29±0.16）分，總體及格率 49.1%，譫妄知識水平整體偏低，而且國內外的相關研究[8-9，12-13，15]譫妄知識部分均不樂觀，多為對ICU譫妄最新的評估內容和方法認知度低，ICU護士臨床識別、監測和處理能力不足，ICU護士對ICU譫妄知識掌握程度偏低等。本研究比較各條目知曉率，知曉率較高的條目主要包括對不同類型譫妄患者選擇正確的臨床護理措施，對譫妄患者防跌倒和自我損傷的正確護理，主要體現了ICU護士在臨床護理干預方面具備較好的知識能力，說明ICU護士在臨床護理ICU譫妄的措施有較多的經驗，這與國內關于ICU譫妄的研究[17-19]多致力于臨床干預處理ICU譫妄措施一致。知識知曉率較低的條目主要包括適合ICU使用的譫妄評估工具的選擇，對ICU譫妄的臨床識別要點等，主要反映了ICU護士在評估識別ICU譫妄方面知識能力不足，可見臨床中對于ICU譫妄診斷評估工具的了解仍有待提高，在識別ICU譫妄國內仍需要可靠的指導。因此，建議加強對ICU患者譫妄的臨床識別和護理干預，構建譫妄風險模型，尤其是ICU譫妄的識別、監測及處理的系統化結合，通過科學嚴謹的大樣本研究全面評估，形成較高敏感性和特異性的譫妄風險評估系統，提高ICU護士在臨床護理工作中對ICU譫妄的預防、識別水平。

3.2.2 ICU護士對ICU譫妄護理態度不理想 本研究結果顯示，ICU護士譫妄態度得分為（65.21±7.28）分，與潘亞麗等[8]報道的結果相比，護士對ICU譫妄的護理態度尚可，但仍有待拓展和深入。ICU護士認為臨床中需要了解相關知識，在識別ICU譫妄中占重要角色，可見ICU護士已意識到譫妄知識對幫助護理工作的重要意義。ICU譫妄發生率高，由于譫妄的發生，使患者本已嚴重的病情變得更加復雜，ICU護士有必要了解ICU譫妄相關知識，提高ICU護士對ICU譫妄的識別和預防評估以及護理方法，以有效預防ICU譫妄的發生。本研究結果顯示，ICU護士認為自身ICU譫妄知識不能滿足臨床需要，可能進一步提示知識更新，拓展能力的繼續教育勢在必行，在醫療環境日新月異的時代，需要將新成果充實到臨床實際工作中，培養實用型護理人才。有護士仍認為可依據臨床經驗或臨床需要評估ICU譫妄，這可能是因為ICU護士工作繁忙，護理工作量大，護理內容多，降低了ICU護士對ICU譫妄評估識別的積極性。有研究表明[19]僅依靠臨床經驗會造成3/4的譫妄患者被漏診或誤診，從而延誤了譫妄的早期治療，加重譫妄的不良影響。因此，建議管理者制定可行有效的臨床ICU譫妄評估流程，優化強化ICU譫妄評估系統，提高ICU護士對ICU譫妄的關注度和積極性[20-22]。此外，ICU護士對ICU譫妄需要多學科團隊的合作，美國危重病學院發布的《2013年ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦ICU工作中采取跨學科的ICU團隊工作模式，護士參與完成的治療方案效果比醫生管理要好[23]，使ICU護士成為醫生的最佳助手而不僅是醫囑的執行者，這樣才能促進對ICU譫妄的管理。

3.2.3 ICU護士對ICU患者譫妄護理行為仍有不足

本研究結果顯示，ICU護士行為得分為（16.65±0.21）分，高于潘亞麗等[8]的調查結果。使用ICU譫妄評估工具條目得分最低，雖然護士24 h為患者提供護理，是實施ICU譫妄評估的最佳人選，但是在ICU患者譫妄的臨床實際干預中醫生占有主導性，護士多數作為實施者，實施主動評估滯后。因此，建議制定適合ICU護士的可參照的標準及規定，借鑒先進經驗，提高評估積極性，促進醫護配合[24]。有研究[17]認為ICU護士評估實施行為運用的障礙主要包括護士缺乏工具操作知識，增加工作量，浪費時間以及工具并不能改善患者預后。因此，建議研究者針對ICU譫妄評估工具做進一步的研究和改進。同時，建議護理管理者設立質量控制小組，深入分析和討論質量改進存在問題并定期總結，動態、連續性質量控制數據反饋?！凹皶r反應患者意識狀態”條目得分最高，表明ICU護士具備發現問題的能力，意識狀態是ICU譫妄的主要評估內容之一，ICU護士主動對患者意識進行評估為患者后期的治療和護理提供較大預防性協助。

綜上所述，ICU護士對譫妄知識的了解程度和培訓情況較差，ICU護士譫妄知識、態度、行為得分整體偏低。建議加強ICU譫妄知識的培訓，制定可廣泛應用于ICU的ICU譫妄標準化評估流程；多學科相互協作互補，團隊合作，提高ICU護士信任、責任感與積極性，從而優化ICU譫妄的管理。本研究的不足之處在于，未對ICU譫妄的培訓形式和評估障礙進行深入調查研究，網絡問卷回應率偏低，有待于在今后進一步探討。

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